醫(yī)保局2025年上半年民生工作總結(jié)2025年上半年，醫(yī)保局在黨中央、國務(wù)院以及地方各級黨委政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，緊緊圍繞保障人民群眾基本醫(yī)療需求、提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、完善醫(yī)保制度體系等核心任務(wù)，攻堅克難、積極作為，各項民生工作取得了顯著成效。一、參保擴面工作扎實推進，基本醫(yī)保覆蓋面進一步擴大1.目標(biāo)明確，責(zé)任落實年初，我們制定了詳細(xì)的參保擴面工作計劃，明確了各階段目標(biāo)和任務(wù)，將責(zé)任層層分解到各個科室和基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。通過定期召開工作推進會，及時掌握工作進展情況，協(xié)調(diào)解決存在的問題，確保參保擴面工作有序推進。2.宣傳引導(dǎo)，提高參保意識為提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率和參保積極性，我們開展了全方位、多層次的宣傳活動。充分利用電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等傳統(tǒng)媒體和微信公眾號、抖音等新媒體平臺，廣泛宣傳醫(yī)保政策和參保的重要性。組織工作人員深入社區(qū)、農(nóng)村、企業(yè)開展面對面宣傳，現(xiàn)場解答群眾疑問，累計開展宣傳活動[X]場次，發(fā)放宣傳資料[X]萬余份。3.精準(zhǔn)發(fā)力，重點人群應(yīng)保盡保針對農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、學(xué)生等重點人群，我們采取了一系列針對性措施。與人社、教育等部門加強溝通協(xié)作，共享數(shù)據(jù)信息，精準(zhǔn)掌握重點人群底數(shù)。為農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員提供便捷的參保渠道，簡化參保手續(xù)；在學(xué)校開展“醫(yī)保進校園”活動，引導(dǎo)學(xué)生積極參保。截至6月底，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到[X]萬人，參保率穩(wěn)定在[X]%以上，其中新增參保人數(shù)[X]萬人，重點人群參保率進一步提高。二、醫(yī)保待遇保障水平穩(wěn)步提升，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)進一步減輕1.調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保政策根據(jù)國家和省上有關(guān)要求，結(jié)合本地實際，我們對醫(yī)保政策進行了調(diào)整優(yōu)化。提高了住院報銷比例和最高支付限額，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院報銷比例分別平均提高了[X]個和[X]個百分點，最高支付限額分別提高到[X]萬元和[X]萬元。擴大了門診慢性病病種范圍，新增了[X]種門診慢性病，將更多的慢性病患者納入保障范圍。2.落實醫(yī)保扶貧政策持續(xù)鞏固醫(yī)保扶貧成果，嚴(yán)格落實“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”三重保障制度，確保貧困人口應(yīng)保盡保、應(yīng)報盡報。加強與扶貧、民政等部門的信息共享和數(shù)據(jù)比對，及時掌握貧困人口參保和就醫(yī)情況。對貧困人口實行傾斜性保障政策，降低大病保險起付線，提高報銷比例。上半年，貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷比例達到[X]%以上，累計為貧困人口報銷醫(yī)療費用[X]萬元，有效防止了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。3.推進長期護理保險試點積極推進長期護理保險試點工作，制定了詳細(xì)的試點方案和實施細(xì)則。加強與財政、民政等部門的協(xié)作配合，建立了長期護理保險基金籌集、待遇支付和管理機制。通過公開招標(biāo)的方式，確定了[X]家商業(yè)保險機構(gòu)作為長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)。截至6月底，長期護理保險參保人數(shù)達到[X]萬人，累計為[X]名失能人員提供了護理服務(wù)，發(fā)放護理待遇[X]萬元，減輕了失能人員家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。三、醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，基金安全得到有效保障1.加強制度建設(shè)制定完善了一系列醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，建立了日常巡查、專項檢查、飛行檢查等相結(jié)合的監(jiān)管機制。出臺了醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報獎勵辦法，鼓勵社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，對舉報屬實的給予獎勵。加強與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的協(xié)作配合，建立了聯(lián)合執(zhí)法機制，形成了監(jiān)管合力。2.開展專項治理行動組織開展了醫(yī)?；饘ｍ椫卫硇袆樱攸c打擊欺詐騙保行為。對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行了全面排查，檢查覆蓋率達到[X]%。通過大數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查等方式，發(fā)現(xiàn)并查處了一批違規(guī)違約行為。上半年，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)[X]家，查處違規(guī)機構(gòu)[X]家，追回醫(yī)?；餥X]萬元，行政處罰[X]萬元，對涉嫌犯罪的[X]起案件移交司法機關(guān)處理，形成了有力震懾。3.加強醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)加大對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的投入，完善系統(tǒng)功能，提高監(jiān)控的精準(zhǔn)度和效率。通過智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)保費用的發(fā)生、結(jié)算等環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行預(yù)警。上半年，智能監(jiān)控系統(tǒng)共攔截違規(guī)費用[X]萬元，有效防止了醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。四、醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化升級，群眾就醫(yī)結(jié)算更加便捷1.推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)制定了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊，明確了各項業(yè)務(wù)的辦理流程、辦理時限和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。加強對醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)能力和水平。在全市范圍內(nèi)推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“一站式”辦理、“一窗式”受理，實現(xiàn)了參保登記、繳費、報銷等業(yè)務(wù)的集中辦理，群眾辦事更加便捷。2.推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用加大醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用力度，通過多種渠道宣傳引導(dǎo)群眾激活使用醫(yī)保電子憑證。建立了醫(yī)保電子憑證應(yīng)用推廣工作協(xié)調(diào)機制，加強與醫(yī)療機構(gòu)、藥店等的溝通協(xié)作，確保醫(yī)保電子憑證在全市定點醫(yī)藥機構(gòu)全面應(yīng)用。截至6月底，全市醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)達到[X]萬人，激活率達到[X]%，醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達到[X]%以上，群眾就醫(yī)結(jié)算更加方便快捷。3.推進異地就醫(yī)直接結(jié)算進一步擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，將更多的醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺。加強與外地醫(yī)保部門的協(xié)作配合，實現(xiàn)了異地就醫(yī)備案線上辦理和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。上半年，全市異地就醫(yī)直接結(jié)算人次達到[X]萬人次，結(jié)算金額達到[X]萬元，其中跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次達到[X]萬人次，結(jié)算金額達到[X]萬元，有效解決了群眾異地就醫(yī)墊資、跑腿的問題。五、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作有序開展，群眾用藥負(fù)擔(dān)進一步降低1.積極組織參與國家和省級集采按照國家和省上統(tǒng)一部署，積極組織醫(yī)療機構(gòu)參與藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作。及時傳達集采政策和要求，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好采購計劃申報和合同簽訂等工作。上半年，我市醫(yī)療機構(gòu)共參與了[X]批國家和省級藥品、醫(yī)用耗材集采，采購金額達到[X]萬元，中選產(chǎn)品平均降價[X]%以上，為群眾節(jié)省了大量的醫(yī)藥費用。2.加強集采中選產(chǎn)品落地監(jiān)管建立了集采中選產(chǎn)品落地監(jiān)測機制，定期對醫(yī)療機構(gòu)中選產(chǎn)品采購、使用情況進行監(jiān)測和分析。加強與衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的協(xié)作配合，確保中選產(chǎn)品質(zhì)量安全、供應(yīng)穩(wěn)定。對未按規(guī)定采購和使用中選產(chǎn)品的醫(yī)療機構(gòu)進行督促整改，保障了集采政策的順利實施。六、醫(yī)保信息化建設(shè)步伐加快，服務(wù)管理效能進一步提升1.推進醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造為適應(yīng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的需要，我們對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行了升級改造。優(yōu)化了系統(tǒng)功能，提高了系統(tǒng)的穩(wěn)定性和運行效率。實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)的對接，方便了醫(yī)療機構(gòu)上傳和查詢醫(yī)保數(shù)據(jù)。加強了醫(yī)保信息安全管理，建立了完善的信息安全保障體系，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全可靠。2.加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源，開展數(shù)據(jù)分析和挖掘工作。通過對醫(yī)保費用、就醫(yī)行為等數(shù)據(jù)的分析，為醫(yī)保政策調(diào)整、基金監(jiān)管、定點機構(gòu)考核等提供了有力的決策支持。建立了醫(yī)保基金運行分析預(yù)警機制，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中的風(fēng)險隱患，采取有效措施加以防范和化解。七、存在的問題及下一步工作計劃1.存在的問題雖然上半年我們在醫(yī)保民生工作方面取得了一定的成績，但也存在一些問題和不足。一是醫(yī)保政策宣傳還不夠深入，部分群眾對醫(yī)保政策的知曉率和理解度還不夠高；二是醫(yī)保基金監(jiān)管還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，欺詐騙保行為仍時有發(fā)生；三是醫(yī)保服務(wù)能力和水平還有待進一步提高，部分基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員短缺、業(yè)務(wù)能力不強的問題比較突出。2.下一步工作計劃針對存在的問題，我們將在下半年采取以下措施加以改進。一是進一步加強醫(yī)保政策宣傳，創(chuàng)新宣傳方式和手段，提高宣傳的針對性和實效性，讓更多的群眾了解和掌握醫(yī)保政策。二是持續(xù)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制。三是加強醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，加大對基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的支持力度，充實人員力量，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。同時，我們還將重點做好以下工作：一是繼續(xù)推進參保擴面工作，確保參保率穩(wěn)定在較高水平；二是進一步提高醫(yī)保待遇保障水平，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和基金運行情況，適時調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保政策；三是加快推進醫(yī)保信息化建設(shè)，提升醫(yī)保服務(wù)管理的智能化、