2025年門(mén)診病歷處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年最新《門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，門(mén)急診病歷記錄應(yīng)在患者就診后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.15分鐘B.30分鐘C.1小時(shí)D.2小時(shí)2.處方中“qd”的正確含義是？A.每日一次B.每日兩次C.每小時(shí)一次D.隔日一次3.門(mén)診病歷中“現(xiàn)病史”書(shū)寫(xiě)的核心要求是？A.詳細(xì)記錄患者既往所有疾病史B.按時(shí)間順序描述本次疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療經(jīng)過(guò)C.重點(diǎn)記錄家族遺傳病史D.僅記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果4.以下哪項(xiàng)不符合處方書(shū)寫(xiě)的“藥品名稱(chēng)規(guī)范”？A.使用通用名稱(chēng)B.使用商品名并標(biāo)注通用名C.使用自行縮寫(xiě)的“頭孢三代”D.使用《中華人民共和國(guó)藥典》收載的名稱(chēng)5.門(mén)診病歷中“診斷”部分書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的是？A.主診斷在前，次診斷在后B.同時(shí)記錄中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷時(shí)，中醫(yī)診斷標(biāo)注“中醫(yī)”C.未明確診斷時(shí)寫(xiě)“待查”并注明可能方向（如“腹痛待查：急性胃腸炎？”）D.直接復(fù)制患者主訴作為診斷（如“頭痛3天”）6.處方有效期的規(guī)定是？A.當(dāng)日有效，特殊情況可延長(zhǎng)至3天（需醫(yī)師注明）B.3日內(nèi)有效C.7日內(nèi)有效D.無(wú)明確有效期，以患者就診日為準(zhǔn)7.門(mén)急診病歷中“過(guò)敏史”的記錄要求是？A.僅記錄藥物過(guò)敏史B.需記錄藥物、食物及其他物質(zhì)過(guò)敏史，無(wú)過(guò)敏史寫(xiě)“無(wú)”C.患者未提及過(guò)敏史時(shí)可空缺D.僅記錄嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（如過(guò)敏性休克）8.處方中“用法用量”書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的是？A.“potid”（口服，每日三次）B.“ivgttqd”（靜脈滴注，每日一次）C.“外擦prn”（外用，必要時(shí)）D.“1片/次3次/日”（未標(biāo)注藥品規(guī)格）9.門(mén)診電子病歷的修改規(guī)范是？A.可直接覆蓋原內(nèi)容，無(wú)需保留修改痕跡B.需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后刪除原內(nèi)容，重新書(shū)寫(xiě)C.采用“修改標(biāo)記”功能，保留原記錄內(nèi)容及修改時(shí)間、修改人信息D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師直接修改，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)10.以下哪類(lèi)處方需使用專(zhuān)用處方箋？A.普通感冒用藥處方B.高血壓常規(guī)用藥處方C.第一類(lèi)精神藥品處方D.維生素類(lèi)補(bǔ)充劑處方11.門(mén)診病歷中“體格檢查”部分遺漏的關(guān)鍵內(nèi)容是？A.患者身高、體重B.生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）C.患者衣著、神態(tài)D.家屬陪同情況12.處方中“患者信息”部分必須包含的內(nèi)容是？A.患者工作單位B.患者聯(lián)系電話(huà)C.患者姓名、性別、年齡D.患者居住地址13.中醫(yī)門(mén)診病歷中“舌脈”記錄的要求是？A.僅記錄舌苔顏色（如“舌紅”）B.需記錄舌象（舌色、舌苔、舌形）和脈象（脈率、脈律、脈勢(shì)）C.患者拒絕檢查時(shí)可空缺D.僅記錄“舌苔薄白，脈弦”等簡(jiǎn)化描述14.處方中“臨床診斷”書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的是？A.與病歷中的診斷一致B.未明確診斷時(shí)寫(xiě)“待查”C.直接寫(xiě)“體檢”“術(shù)后復(fù)查”等非疾病診斷D.中醫(yī)診斷標(biāo)注“中醫(yī)”，西醫(yī)診斷標(biāo)注“西醫(yī)”15.門(mén)診病歷保存年限的規(guī)定是？A.自患者最后一次就診之日起不少于15年B.自患者首次就診之日起不少于10年C.自患者最后一次就診之日起不少于5年D.永久保存二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.門(mén)診病歷“一般項(xiàng)目”應(yīng)包含的內(nèi)容有？A.姓名、性別、年齡B.就診日期、科別C.聯(lián)系方式、工作單位D.職業(yè)、婚姻狀況2.處方書(shū)寫(xiě)的“四查十對(duì)”原則包括？A.查處方，對(duì)科別、姓名、年齡B.查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量C.查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量D.查用藥合理性，對(duì)臨床診斷3.以下符合門(mén)診病歷“知情同意”記錄要求的是？A.有創(chuàng)檢查（如穿刺）需記錄患者或家屬簽署的同意書(shū)B(niǎo).高風(fēng)險(xiǎn)藥物（如化療藥）需記錄用藥風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容C.患者拒絕某項(xiàng)檢查時(shí)，記錄“患者拒絕心電圖檢查，已告知風(fēng)險(xiǎn)，簽名確認(rèn)”D.口頭告知即可，無(wú)需書(shū)面記錄4.處方中“藥品劑量”書(shū)寫(xiě)規(guī)范的是？A.以國(guó)際單位（IU）表示生物制品劑量B.中藥飲片以“g”為單位（如“黃芪15g”）C.兒童用藥劑量按“mg/kg”計(jì)算并標(biāo)注D.未明確規(guī)格的藥品直接寫(xiě)“1片”5.電子病歷與紙質(zhì)病歷的共同要求是？A.內(nèi)容完整、準(zhǔn)確B.書(shū)寫(xiě)及時(shí)C.有書(shū)寫(xiě)者電子簽名或手寫(xiě)簽名D.可隨意修改三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.門(mén)診病歷可由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)書(shū)寫(xiě)，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核。（）2.處方中藥品數(shù)量可用“1盒”“1瓶”等模糊單位，無(wú)需標(biāo)注具體劑量。（）3.患者就診時(shí)主訴為“咳嗽、咳痰3天”，現(xiàn)病史需記錄3天內(nèi)咳嗽的性質(zhì)（干咳/痰咳）、痰的顏色（白/黃）及伴隨癥狀（如發(fā)熱）。（）4.處方中“臨床診斷”可簡(jiǎn)寫(xiě)為“上感”“高血”等。（）5.門(mén)診電子病歷需設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限，僅書(shū)寫(xiě)醫(yī)師可修改。（）6.中藥飲片處方需單獨(dú)開(kāi)具，西藥與中成藥可同一張?zhí)幏剑ǖ璺謩e書(shū)寫(xiě)）。（）7.患者無(wú)過(guò)敏史時(shí)，門(mén)診病歷“過(guò)敏史”欄可填寫(xiě)“未訴過(guò)敏史”。（）8.處方中“用法”為“外擦”時(shí)，需注明具體部位（如“頸部皮疹處”）。（）9.門(mén)診病歷中“輔助檢查結(jié)果”需記錄檢查項(xiàng)目、結(jié)果及報(bào)告日期，外院檢查需標(biāo)注“外院”。（）10.麻醉藥品處方需標(biāo)注患者身份證號(hào)，且每張?zhí)幏阶畲笥昧坎怀^(guò)3日常用量（普通患者）。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述門(mén)診病歷“主訴”的書(shū)寫(xiě)要求及示例。2.列舉處方前記、正文、后記包含的核心內(nèi)容。3.說(shuō)明門(mén)診病歷中“診斷”的書(shū)寫(xiě)規(guī)范（包括未明確診斷時(shí)的處理）。4.簡(jiǎn)述電子處方的特殊書(shū)寫(xiě)要求（與紙質(zhì)處方的區(qū)別）。5.列舉5項(xiàng)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的不規(guī)范行為及對(duì)應(yīng)的整改措施。五、案例分析題（10分）案例：患者張某，女，35歲，因“反復(fù)上腹痛2周，加重3天”就診。接診醫(yī)師李某書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷如下：一般項(xiàng)目：姓名張某，女，35歲，2025年3月10日就診。主訴：腹痛?，F(xiàn)病史：患者近段時(shí)間肚子不舒服。體格檢查：一般情況可。輔助檢查：無(wú)。診斷：胃病。處理：奧美拉唑20mgpoqd，開(kāi)14天量。處方內(nèi)容：姓名：張某性別：女年齡：35歲臨床診斷：胃病藥品：奧美拉唑腸溶膠囊20mg×28粒用法：1粒poqd醫(yī)師簽名：李×要求：指出病歷及處方中的不規(guī)范之處，并說(shuō)明正確書(shū)寫(xiě)方式。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.B4.C5.D6.A7.B8.D9.C10.C11.B12.C13.B14.C15.A二、多項(xiàng)選擇題1.AB2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABC三、判斷題1.×（需上級(jí)醫(yī)師審核）2.×（需標(biāo)注具體劑量單位）3.√4.×（需寫(xiě)規(guī)范全稱(chēng)）5.×（需授權(quán)人員修改并留痕）6.√7.×（應(yīng)寫(xiě)“無(wú)”）8.√9.√10.√（普通患者癌痛/中重度慢性疼痛患者可延長(zhǎng)至7天）四、簡(jiǎn)答題1.主訴書(shū)寫(xiě)要求：用簡(jiǎn)潔語(yǔ)言（不超過(guò)20字）描述患者就診的主要癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間，避免使用診斷性術(shù)語(yǔ)。示例：“反復(fù)上腹痛2周，加重3天”（原案例中主訴“腹痛”不規(guī)范，缺少時(shí)間和程度描述）。2.處方內(nèi)容：-前記：患者姓名、性別、年齡、科別、就診日期、臨床診斷；-正文：以“Rp：”或“處方：”開(kāi)頭，藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量；-后記：醫(yī)師簽名/簽章、藥品金額（電子處方需電子簽名）、審核/調(diào)配/核對(duì)/發(fā)藥藥師簽名（僅限醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部流程）。3.診斷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：-主診斷在前，次診斷在后；-中醫(yī)與西醫(yī)診斷同時(shí)記錄時(shí)，分別標(biāo)注“中醫(yī)”“西醫(yī)”；-未明確診斷時(shí)寫(xiě)“待查”并注明可能方向（如“腹痛待查：急性胃腸炎？消化性潰瘍？”）；-禁止將癥狀、檢查結(jié)果直接作為診斷（如“頭痛3天”“胃鏡異?！保?。4.電子處方特殊要求：-需采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的電子處方系統(tǒng)，與HIS系統(tǒng)對(duì)接；-醫(yī)師需使用經(jīng)認(rèn)證的電子簽名，確保不可篡改；-處方生成后自動(dòng)歸檔，備份至醫(yī)院服務(wù)器及第三方存儲(chǔ)（符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》）；-患者可通過(guò)手機(jī)APP查看處方內(nèi)容，取藥時(shí)需驗(yàn)證身份（如掃碼）。5.常見(jiàn)不規(guī)范行為及整改：-主訴不完整（如“腹痛”）：整改為“腹痛3天，加重1天”；-現(xiàn)病史籠統(tǒng)（如“近段時(shí)間肚子不舒服”）：按時(shí)間順序詳細(xì)描述誘因、癥狀特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)；-體格檢查缺項(xiàng)（如未記錄生命體征）：補(bǔ)充體溫、血壓等關(guān)鍵指標(biāo)；-診斷不規(guī)范（如“胃病”）：明確為“慢性胃炎？消化性潰瘍待查”；-處方未標(biāo)注藥品規(guī)格（如“奧美拉唑20mg”需寫(xiě)“奧美拉唑腸溶膠囊20mg×28?！保?。五、案例分析題不規(guī)范之處及整改：病歷部分：1.主訴不完整：原“腹痛”缺少時(shí)間和程度描述，應(yīng)改為“反復(fù)上腹痛2周，加重3天”。2.現(xiàn)病史籠統(tǒng)：未描述腹痛誘因（如飲食）、性質(zhì)（隱痛/絞痛）、緩解因素（如進(jìn)食后加重）及伴隨癥狀（如反酸、惡心），應(yīng)補(bǔ)充“2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，餐后加重，伴反酸；3天前因進(jìn)食辛辣食物后疼痛加劇，呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，未用藥”。3.體格檢查缺項(xiàng)：未記錄生命體征（如BP120/80mmHg）、腹部體征（如劍突下壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛），應(yīng)補(bǔ)充具體陽(yáng)性體征。4.輔助檢查缺失：未記錄必要檢查（如血常規(guī)、胃鏡），應(yīng)注明“建議完善胃鏡及幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)，患者拒絕（已告知風(fēng)險(xiǎn)并簽名）”。5.診斷不規(guī)范：“胃病”為非規(guī)范診斷，應(yīng)改為“腹痛待查：慢性胃炎？消化性潰瘍？”。處方部分：1.臨床診斷不規(guī)范：“胃病”非規(guī)范診斷，應(yīng)與病歷診斷一致（如“腹痛待查”）。2.藥品用法未標(biāo)注規(guī)格：需明確“奧美拉唑腸溶膠囊20mg×28粒（每盒14?！?盒）”。3.未標(biāo)注特殊情況說(shuō)明：患者用藥14天（超過(guò)常規(guī)7天用量），需注明“長(zhǎng)期用藥評(píng)估后開(kāi)具”。4.醫(yī)師簽名需手寫(xiě)或電子簽名確認(rèn)（案例中“李×”需完整簽名）。正確書(shū)寫(xiě)示例（部分）：-主訴：反復(fù)上腹痛2周，加重3天。-現(xiàn)病史：2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，餐后1小時(shí)加重，伴反酸、噯氣，無(wú)惡心嘔吐；3天前因進(jìn)食辣椒后疼痛加劇，呈持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射，未自行用藥；否認(rèn)黑便、發(fā)熱。-體格檢查：T3