2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)保目錄解讀)解讀一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，以下哪類藥品可優(yōu)先納入評審范圍？A.臨床價(jià)值不明確的仿制藥B.近年獲批的兒童專用藥C.價(jià)格顯著高于同類產(chǎn)品的進(jìn)口藥D.用于美容的中藥制劑答案：B解析：2025年目錄調(diào)整突出“?；尽?qiáng)基層、惠民生”導(dǎo)向，兒童藥、罕見病用藥、重大疾病新藥等臨床急需藥品被列為優(yōu)先評審類別。2.關(guān)于甲類、乙類藥品的區(qū)分，正確的是？A.甲類藥品需患者先自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保報(bào)銷B.乙類藥品由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整C.甲類藥品全額納入醫(yī)保支付范圍D.乙類藥品僅限三級醫(yī)院使用答案：C解析：甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、療效確切、價(jià)格低廉的藥品，全額納入醫(yī)保支付；乙類藥品是可供選擇、費(fèi)用稍高的藥品，需先由參保人自付一定比例（通常10%-30%），剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷。3.2025年醫(yī)保談判藥品續(xù)約時(shí)，若企業(yè)未接受價(jià)格調(diào)整建議，該藥品將？A.直接調(diào)出目錄B.保留目錄但支付標(biāo)準(zhǔn)維持原水平C.轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理D.允許在下一年度重新申請談判答案：A解析：根據(jù)《2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，談判藥品續(xù)約時(shí)需重新評估臨床價(jià)值、費(fèi)用效益比等，若企業(yè)不接受醫(yī)保部門提出的價(jià)格調(diào)整建議，藥品將調(diào)出目錄。4.某患者因癌癥使用目錄內(nèi)靶向藥“XX替尼”，該藥品標(biāo)注為“★”（談判藥），其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)由？A.省級醫(yī)保部門自行制定B.國家醫(yī)保局統(tǒng)一確定C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)協(xié)商確定D.參保地根據(jù)基金結(jié)余調(diào)整答案：B解析：談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)由國家醫(yī)保局通過談判確定，全國統(tǒng)一執(zhí)行，各地不得自行調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，但可在報(bào)銷比例上體現(xiàn)差異。5.以下哪類中藥飲片可納入醫(yī)保支付范圍？A.穿山甲（瀕危野生動(dòng)物制品）B.阿膠（用于滋補(bǔ)）C.金銀花（用于風(fēng)熱感冒）D.鹿茸（用于腎虛腰痛，但無明確臨床指南推薦）答案：C解析：2025年目錄明確，中藥飲片需符合“治療性”原則，瀕危野生動(dòng)物制品、主要起滋補(bǔ)作用的藥品（如阿膠、鹿茸）不得納入；金銀花作為常用治療性中藥飲片，可納入醫(yī)保。6.參保人在定點(diǎn)零售藥店購買“雙通道”藥品，其報(bào)銷政策與定點(diǎn)醫(yī)院相比？A.藥店購藥不報(bào)銷B.報(bào)銷比例低于醫(yī)院C.執(zhí)行與醫(yī)院相同的報(bào)銷政策D.需額外支付藥店服務(wù)費(fèi)答案：C解析：2025年“雙通道”管理進(jìn)一步優(yōu)化，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購買目錄內(nèi)談判藥品，執(zhí)行相同的醫(yī)保支付政策，確保待遇公平。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的最低比例要求是？A.一級醫(yī)院≥60%，二級醫(yī)院≥70%，三級醫(yī)院≥80%B.一級醫(yī)院≥70%，二級醫(yī)院≥80%，三級醫(yī)院≥90%C.所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)≥85%D.無統(tǒng)一要求，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主決定答案：B解析：為保障患者用藥可及性，2025年要求一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）目錄內(nèi)藥品配備率不低于70%，二級醫(yī)院不低于80%，三級醫(yī)院不低于90%。8.某藥品因療效不確切、存在嚴(yán)重不良反應(yīng)被國家藥監(jiān)局撤銷批準(zhǔn)證明文件，醫(yī)保目錄應(yīng)如何處理？A.下一年度調(diào)整時(shí)調(diào)出B.立即調(diào)出目錄C.保留目錄但限制使用D.由省級醫(yī)保部門決定是否調(diào)出答案：B解析：根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，藥品被藥監(jiān)部門撤銷批準(zhǔn)證明文件的，醫(yī)保目錄自文件發(fā)布之日起30個(gè)工作日內(nèi)調(diào)出。9.參保人使用目錄外藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需履行的必要程序是？A.直接使用，無需告知患者B.經(jīng)科室主任批準(zhǔn)即可C.向患者或家屬充分告知費(fèi)用負(fù)擔(dān)，簽署知情同意書D.報(bào)醫(yī)保部門備案后使用答案：C解析：為保障參保人知情權(quán)，使用目錄外藥品（自費(fèi)藥）前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須向患者或其家屬說明藥品名稱、價(jià)格、醫(yī)保不支付等信息，并簽署書面知情同意書。10.2025年新增的“適應(yīng)癥擴(kuò)展”藥品評審規(guī)則中，以下哪種情況可申請調(diào)整支付范圍？A.藥品新增用于美容的適應(yīng)癥B.藥品新增用于罕見病的適應(yīng)癥（原適應(yīng)癥已在目錄內(nèi)）C.藥品新增適應(yīng)癥但未獲得藥監(jiān)部門批準(zhǔn)D.藥品新增適應(yīng)癥后價(jià)格大幅上漲答案：B解析：2025年允許已納入目錄的藥品因新增臨床急需適應(yīng)癥（如罕見病、兒童疾?。┥暾堈{(diào)整支付范圍，需提供藥監(jiān)部門批準(zhǔn)文件及新增適應(yīng)癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的基本原則包括？A.?；尽⒖沙掷m(xù)B.鼓勵(lì)創(chuàng)新、促進(jìn)公平C.動(dòng)態(tài)調(diào)整、專家評審D.全面覆蓋、越高越好答案：ABC解析：目錄調(diào)整遵循“?；?、可持續(xù)、促創(chuàng)新、強(qiáng)管理”原則，強(qiáng)調(diào)基金可承受性，而非“全面覆蓋”。2.以下藥品不得納入醫(yī)保目錄的情形有？A.主要用于滋補(bǔ)保健的藥品（如破壁靈芝孢子粉）B.含國家瀕危野生動(dòng)物藥材的藥品（如虎骨酒）C.臨床價(jià)值明確但價(jià)格極高的專利藥D.用于減肥的非治療性藥品（如奧利司他減肥適應(yīng)癥）答案：ABD解析：根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，非治療性藥品（減肥、美容、戒煙等）、滋補(bǔ)保健藥品、瀕危野生動(dòng)物制品不得納入目錄；臨床價(jià)值高但價(jià)格合理的專利藥可通過談判納入。3.關(guān)于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“限制支付范圍”，正確的理解是？A.僅在特定疾病、人群或醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用時(shí)可報(bào)銷B.標(biāo)注“限二線用藥”的藥品需一線治療無效后使用C.限制支付范圍由企業(yè)自行標(biāo)注D.無限制支付范圍的藥品可在所有場景使用答案：ABD解析：限制支付范圍由醫(yī)保部門根據(jù)臨床指南、費(fèi)用控制等因素確定，企業(yè)不可自行標(biāo)注，如“限晚期非小細(xì)胞肺癌”的藥品僅在此適應(yīng)癥下可報(bào)銷。4.2025年醫(yī)保目錄對兒童用藥的支持措施包括？A.新增兒童專用劑型優(yōu)先評審B.兒童適用劑量明確的藥品不設(shè)年齡限制C.兒童藥談判時(shí)可適當(dāng)放寬價(jià)格降幅要求D.所有兒童藥直接納入甲類目錄答案：ABC解析：目錄對兒童藥實(shí)施傾斜政策，包括優(yōu)先評審、放寬價(jià)格談判條件、明確適用劑量等，但不會直接全部納入甲類（甲類需滿足“臨床必需、價(jià)格低廉”標(biāo)準(zhǔn)）。5.參保人使用乙類藥品時(shí)，費(fèi)用計(jì)算涉及的因素有？A.藥品的自付比例（如10%）B.醫(yī)保報(bào)銷的起付線C.醫(yī)?；鸬闹Ц断揞~D.藥品的實(shí)際銷售價(jià)格答案：ABCD解析：乙類藥品費(fèi)用=（藥品價(jià)格×自付比例）+（藥品價(jià)格×（1-自付比例）×（1-報(bào)銷比例）），同時(shí)受起付線、封頂線等限制。6.2025年醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的“動(dòng)態(tài)”體現(xiàn)在？A.每年開展一次常規(guī)調(diào)整B.對突發(fā)公共衛(wèi)生事件所需藥品啟動(dòng)快速調(diào)整C.藥品療效、安全性等信息變化時(shí)及時(shí)評估D.企業(yè)可隨時(shí)申請目錄調(diào)整答案：ABC解析：動(dòng)態(tài)調(diào)整指每年常規(guī)調(diào)整+應(yīng)急調(diào)整（如疫情用藥），企業(yè)需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交申請，不可隨時(shí)申請。7.關(guān)于“雙通道”藥品管理，正確的是？A.僅限三級醫(yī)院和特大型藥店可作為雙通道定點(diǎn)B.藥店需與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對接C.患者可自主選擇醫(yī)院或藥店購藥D.藥店需按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銷售藥品答案：BCD解析：“雙通道”定點(diǎn)包括符合條件的二級及以上醫(yī)院和零售藥店，藥店需滿足信息系統(tǒng)對接、藥品儲備等要求，患者可自主選擇購藥渠道，藥店須執(zhí)行國家談判價(jià)格。8.中藥配方顆粒納入醫(yī)保的條件包括？A.取得省級藥監(jiān)部門備案憑證B.臨床使用符合中醫(yī)辨證施治原則C.價(jià)格不高于傳統(tǒng)中藥飲片D.標(biāo)注具體中藥名稱及炮制方法答案：ABCD解析：2025年明確，中藥配方顆粒需符合備案管理、臨床規(guī)范使用、價(jià)格合理、信息可追溯等要求方可納入醫(yī)保。9.以下屬于醫(yī)保目錄“西藥部分”的藥品有？A.化學(xué)藥（如阿司匹林）B.生物制品（如胰島素）C.中成藥（如連花清瘟膠囊）D.放射性藥品（如碘-131）答案：ABD解析：西藥部分包括化學(xué)藥、生物制品、放射性藥品等；中成藥單獨(dú)分類。10.參保人對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品報(bào)銷有異議時(shí)，可通過哪些途徑申訴？A.向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦咨詢B.撥打參保地醫(yī)保服務(wù)熱線（如12393）C.向省級醫(yī)保部門提交書面申訴D.直接向法院提起訴訟答案：ABC解析：參保人可通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保熱線、書面申訴等途徑解決爭議，訴訟為最終途徑但非必要第一步。三、判斷題（每題1分，共10題）1.甲類藥品的目錄由省級醫(yī)保部門制定，可根據(jù)本地實(shí)際調(diào)整。（）答案：×解析：甲類藥品由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。2.談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)有效期為2年，到期后自動(dòng)續(xù)約。（）答案：×解析：談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)有效期一般為2年，到期需重新談判續(xù)約，未達(dá)成一致則調(diào)出目錄。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高藥占比，可限制目錄內(nèi)藥品的使用。（）答案：×解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因藥占比、費(fèi)用控制等原因限制目錄內(nèi)藥品使用，需保障患者合理用藥需求。4.中藥注射劑因不良反應(yīng)較多，2025年目錄已全部調(diào)出。（）答案：×解析：目錄對中藥注射劑實(shí)施嚴(yán)格評審，臨床價(jià)值明確、安全性可控的品種仍可保留。5.參保人在異地就醫(yī)時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄。（）答案：√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，藥品、診療項(xiàng)目等執(zhí)行就醫(yī)地目錄，報(bào)銷比例執(zhí)行參保地政策。6.醫(yī)保目錄中的“限門診使用”藥品，住院時(shí)使用不可報(bào)銷。（）答案：√解析：限制支付范圍標(biāo)注“限門診”的藥品，僅在門診使用時(shí)可報(bào)銷，住院使用需自費(fèi)。7.兒童使用成人劑型藥品時(shí)，可按兒童實(shí)際用量折算后納入醫(yī)保支付。（）答案：√解析：2025年新增規(guī)定，兒童使用成人劑型但無兒童專用劑型的，可按實(shí)際用量折算費(fèi)用并報(bào)銷。8.醫(yī)保目錄外的“院外處方”藥品，藥店銷售時(shí)可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）答案：√解析：目錄外藥品（自費(fèi)藥）可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，統(tǒng)籌基金不報(bào)銷。9.某藥品因價(jià)格大幅下降，企業(yè)可主動(dòng)申請?zhí)崆凹{入醫(yī)保目錄。（）答案：√解析：企業(yè)可在常規(guī)調(diào)整周期外，因價(jià)格大幅下降（如仿制藥上市）申請動(dòng)態(tài)納入，需提交價(jià)格證明及臨床價(jià)值證據(jù)。10.醫(yī)保目錄中的“協(xié)議期內(nèi)談判藥品”標(biāo)注為“★”，協(xié)議期滿后自動(dòng)轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄。（）答案：×解析：協(xié)議期滿后需重新談判，若達(dá)成一致則繼續(xù)按談判價(jià)支付；若未達(dá)成，可能調(diào)出目錄或轉(zhuǎn)為常規(guī)準(zhǔn)入（需符合常規(guī)準(zhǔn)入條件）。四、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者張某，65歲，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人（統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例80%，起付線800元/年，封頂線30萬元），因“非小細(xì)胞肺癌”住院治療。醫(yī)生開具目錄內(nèi)靶向藥“奧希替尼”（乙類藥品，自付比例20%，國家談判支付標(biāo)準(zhǔn)5580元/盒），住院期間使用2盒，住院總費(fèi)用（含其他治療）2.8萬元（其中目錄內(nèi)費(fèi)用2.5萬元，目錄外費(fèi)用3000元）。問題：計(jì)算張某本次住院需自付的費(fèi)用。答案及解析：1.乙類藥品自付部分：5580元/盒×2盒×20%（自付比例）=2232元2.目錄內(nèi)費(fèi)用扣除乙類自付后剩余部分：25000元-2232元=22768元3.起付線扣除：22768元-800元=21968元（起付線內(nèi)費(fèi)用800元需自付）4.統(tǒng)籌基金報(bào)銷部分：21968元×80%=17574.4元5.個(gè)人需自付統(tǒng)籌基金未報(bào)銷部分：21968元-17574.4元=4393.6元6.目錄外費(fèi)用：3000元（全額自付）總自付費(fèi)用=2232元（乙類自付）+800元（起付線）+4393.6元（統(tǒng)籌未報(bào)）+3000元（目錄外）=10425.6元案例2：某三級醫(yī)院因藥占比考核，限制開具目錄內(nèi)高價(jià)談判藥“XX單抗”（用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），要求患者到院外指定藥店購買，且藥店售價(jià)高于國家談判支付標(biāo)準(zhǔn)。問題：分析該醫(yī)院