2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.下列人員中，不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的是（）。A.某企業(yè)正式簽訂勞動(dòng)合同的全日制員工B.靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參保C.退休后按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的企業(yè)職工D.某高校未簽訂勞動(dòng)合同的臨時(shí)工（工作不滿1個(gè)月）答案：D（解析：臨時(shí)工若與單位建立勞動(dòng)關(guān)系且工作滿一定期限需參保，短期非全日制用工可按靈活就業(yè)參保，但D選項(xiàng)明確“不滿1個(gè)月”且未簽合同，不屬于強(qiáng)制參保范圍。）2.2025年某地職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為上年度當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲模ǎ┍?。A.4B.6C.8D.10答案：B（依據(jù)2023年國家醫(yī)保局關(guān)于完善居民醫(yī)保制度的指導(dǎo)意見，2025年目標(biāo)為6倍。）3.參保人因突發(fā)疾病在異地急診就醫(yī)，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例與備案后相比（）。A.提高5%B.降低10%C.相同D.不予報(bào)銷答案：B（解析：未備案的異地急診報(bào)銷比例一般降低10%，但需保留急診證明。）4.下列藥品中，2025年基本醫(yī)保藥品目錄中不予支付的是（）。A.甲類藥品B.國家談判準(zhǔn)入的抗癌藥C.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片D.符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的仿制藥答案：C（解析：滋補(bǔ)類、保健類藥品及中藥飲片不在醫(yī)保支付范圍。）5.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用是（）。A.配偶在藥店購買的減肥茶B.本人在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.父母在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用D.子女購買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)答案：B（解析：個(gè)人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，體檢屬于允許范圍；減肥茶、非定點(diǎn)費(fèi)用、商業(yè)保險(xiǎn)不在范圍內(nèi)。）6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上的，住院報(bào)銷比例可適當(dāng)提高，最高不超過（）。A.2%B.5%C.8%D.10%答案：B（解析：各地政策差異，但國家指導(dǎo)原則為最高提高不超過5%。）7.參保人申請(qǐng)門診慢特病待遇，需提供的材料不包括（）。A.近半年內(nèi)的相關(guān)檢查報(bào)告B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明C.身份證或社保卡原件D.所在單位開具的收入證明答案：D（解析：門診慢特病認(rèn)定主要依據(jù)醫(yī)療證明材料，收入證明非必需。）8.醫(yī)?；鸬臉?gòu)成不包括（）。A.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)C.社會(huì)捐贈(zèng)資金D.基金利息收入答案：C（解析：醫(yī)?；鹬饕蓡挝缓蛡€(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼、利息等構(gòu)成，社會(huì)捐贈(zèng)不屬于法定來源。）9.參保人在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，需憑（）方可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。A.藥店自行開具的購藥清單B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方C.參保人本人簽字的購藥申請(qǐng)D.街道社區(qū)出具的用藥證明答案：B（解析：需憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，確保合理用藥。）10.下列關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法，錯(cuò)誤的是（）。A.與實(shí)體社?？ň哂型刃Я.可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP申領(lǐng)C.僅限本人使用，不可轉(zhuǎn)借他人D.僅支持在參保地范圍內(nèi)使用答案：D（解析：醫(yī)保電子憑證全國通用，支持異地就醫(yī)結(jié)算。）11.居民醫(yī)保參保人員在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，按從低到高排序正確的是（）。A.一級(jí)＜二級(jí)＜三級(jí)B.三級(jí)＜二級(jí)＜一級(jí)C.二級(jí)＜一級(jí)＜三級(jí)D.一級(jí)＜三級(jí)＜二級(jí)答案：A（解析：起付標(biāo)準(zhǔn)隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別升高而提高。）12.職工醫(yī)保參保人退休時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的，可通過（）方式享受退休人員醫(yī)保待遇。A.一次性補(bǔ)繳差額年限費(fèi)用B.轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保C.繼續(xù)按在職職工標(biāo)準(zhǔn)逐年繳費(fèi)至滿年限D(zhuǎn).A或C答案：D（解析：可選擇一次性補(bǔ)繳或逐年繳費(fèi)至滿年限。）13.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”，參保人需先自付一定比例費(fèi)用，剩余部分再按醫(yī)保比例報(bào)銷，該自付比例一般為（）。A.5%-15%B.20%-30%C.35%-45%D.50%答案：A（解析：乙類藥品自付比例通常為5%-15%，具體由各地規(guī)定。）14.參保人因交通事故受傷住院，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由（）支付。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金B(yǎng).工傷保險(xiǎn)基金C.第三人責(zé)任方D.大病保險(xiǎn)基金答案：C（解析：交通事故屬于第三方責(zé)任，醫(yī)?；鸩幌刃兄Ц?，除非第三方不明確或無賠償能力。）15.下列不屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查重點(diǎn)內(nèi)容的是（）。A.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是否存在掛床住院B.參保人是否重復(fù)參保C.醫(yī)生是否過度開具檢查項(xiàng)目D.藥店是否串換藥品銷售答案：B（解析：重復(fù)參保屬于參保管理問題，非基金使用環(huán)節(jié)的監(jiān)督重點(diǎn)。）16.居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，2025年原則上不低于每人每年（）元。A.580B.610C.650D.700答案：C（解析：2023年財(cái)政補(bǔ)助為610元，2025年目標(biāo)為不低于650元。）17.參保人辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期為（）。A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.1年D.長期有效（除臨時(shí)就醫(yī)外）答案：D（解析：2025年政策優(yōu)化后，異地就醫(yī)備案長期有效，無需重復(fù)辦理。）18.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的計(jì)入比例，退休人員一般（）在職職工。A.高于B.低于C.等于D.視地區(qū)政策而定答案：A（解析：多數(shù)地區(qū)退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入比例高于在職職工。）19.醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中的“雙通道”指（）。A.醫(yī)院藥房和定點(diǎn)零售藥店B.門診和住院C.線上購藥和線下取藥D.基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)答案：A（解析：通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)談判藥品。）20.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的待遇核定結(jié)果有異議，可在收到結(jié)果之日起（）個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)查。A.10B.15C.20D.30答案：B（解析：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，復(fù)查申請(qǐng)期限為15個(gè)工作日。）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共45分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.下列屬于職工醫(yī)保參保范圍的有（）。A.企業(yè)全日制員工B.無雇工的個(gè)體工商戶C.事業(yè)單位編制外合同工D.已辦理退休手續(xù)但未繳滿醫(yī)保年限的人員答案：ABCD（解析：ABCD均符合職工醫(yī)保參保條件，退休人員未繳滿年限可繼續(xù)參保。）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式包括（）。A.個(gè)人繳費(fèi)B.財(cái)政補(bǔ)助C.集體補(bǔ)助D.社會(huì)資助答案：ABCD（解析：居民醫(yī)?；I資以個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助為主，鼓勵(lì)集體和社會(huì)資助。）3.醫(yī)保基金的支出范圍包括（）。A.符合醫(yī)保目錄的住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診慢特病治療費(fèi)用C.預(yù)防性疫苗接種費(fèi)用（國家規(guī)定的除外）D.康復(fù)理療費(fèi)用（符合規(guī)定的）答案：ABD（解析：預(yù)防性疫苗（如新冠疫苗）由公共衛(wèi)生資金支付，不在醫(yī)?；鹬С龇秶?。）4.參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算，需滿足的條件有（）。A.已在參保地完成備案B.就醫(yī)地為全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.就醫(yī)費(fèi)用屬于醫(yī)保目錄范圍D.參保狀態(tài)正常答案：ABCD（解析：四者均為必要條件。）5.職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的內(nèi)容包括（）。A.個(gè)人賬戶可用于家庭成員間共濟(jì)使用B.提高普通門診報(bào)銷比例C.擴(kuò)大門診慢特病病種范圍D.降低門診起付標(biāo)準(zhǔn)答案：ABCD（解析：門診共濟(jì)機(jī)制涵蓋個(gè)人賬戶家庭共享、提高門診待遇等內(nèi)容。）6.下列行為屬于醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為的有（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院將不屬于醫(yī)保支付的項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目B.參保人將自己的醫(yī)保卡借給他人住院使用C.藥店為參保人虛開發(fā)票套取個(gè)人賬戶資金D.醫(yī)生根據(jù)患者病情開具合理數(shù)量的藥品答案：ABC（解析：D為合理診療行為，不屬于違規(guī)。）7.居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括（）。A.住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷B.普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷C.大病保險(xiǎn)待遇D.生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（部分地區(qū)）答案：ABCD（解析：居民醫(yī)保通常涵蓋住院、門診、大病保險(xiǎn)，部分地區(qū)含生育補(bǔ)助。）8.醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.醫(yī)保掛號(hào)B.費(fèi)用結(jié)算C.查詢參保信息D.藥店購藥支付答案：ABCD（解析：醫(yī)保電子憑證支持掛號(hào)、結(jié)算、查詢、購藥等全流程應(yīng)用。）9.下列關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的說法，正確的有（）。A.分為甲類、乙類和丙類B.動(dòng)態(tài)調(diào)整，每年更新C.中藥飲片部分品種不納入支付范圍D.國家談判藥品價(jià)格低于市場(chǎng)均價(jià)答案：BCD（解析：醫(yī)保藥品目錄分為甲類、乙類，無丙類；其他選項(xiàng)正確。）10.參保人申請(qǐng)醫(yī)保退費(fèi)的情形包括（）。A.重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保B.參保人在集中繳費(fèi)期結(jié)束后死亡C.參保人已參加異地醫(yī)保并完成轉(zhuǎn)移D.因系統(tǒng)錯(cuò)誤導(dǎo)致多繳費(fèi)答案：ACD（解析：集中繳費(fèi)期結(jié)束后一般不退費(fèi)，除非特殊情況如死亡、重復(fù)參保等。）11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)包含（）。A.服務(wù)范圍和內(nèi)容B.費(fèi)用結(jié)算方式C.違規(guī)處理?xiàng)l款D.醫(yī)務(wù)人員薪酬標(biāo)準(zhǔn)答案：ABC（解析：服務(wù)協(xié)議主要規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，不涉及醫(yī)務(wù)人員薪酬。）12.職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的確定依據(jù)包括（）。A.參保人上年度月平均工資B.當(dāng)?shù)厣缙焦べY的60%（下限）C.當(dāng)?shù)厣缙焦べY的300%（上限）D.參保人當(dāng)前月工資答案：ABC（解析：繳費(fèi)基數(shù)為上年度月平均工資，上下限為社平工資的60%-300%。）13.下列屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式的有（）。A.日常巡查B.大數(shù)據(jù)篩查C.突擊檢查D.參保人舉報(bào)答案：ABCD（解析：監(jiān)管方式包括日常巡查、大數(shù)據(jù)監(jiān)控、突擊檢查及社會(huì)舉報(bào)。）14.居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別包括（）。A.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同B.待遇水平不同C.參保對(duì)象不同D.個(gè)人賬戶設(shè)置不同（職工有，居民一般無）答案：ABCD（解析：四者均為主要區(qū)別。）15.參保人辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，需轉(zhuǎn)移的內(nèi)容包括（）。A.個(gè)人賬戶余額B.繳費(fèi)年限C.既往病史記錄D.統(tǒng)籌基金結(jié)余答案：AB（解析：轉(zhuǎn)移接續(xù)主要轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶余額和繳費(fèi)年限，統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移。）三、判斷題（每題1分，共15分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.靈活就業(yè)人員只能參加居民醫(yī)保，不能參加職工醫(yī)保。（）答案：×（靈活就業(yè)人員可選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。）2.參保人在定點(diǎn)藥店購買保健品可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）答案：×（保健品不屬于醫(yī)保支付范圍。）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）答案：×（報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行，目錄按就醫(yī)地。）4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可繼承。（）答案：√（個(gè)人賬戶余額可由繼承人繼承。）5.居民醫(yī)保參保人員當(dāng)年未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，次年可免繳保費(fèi)。（）答案：×（居民醫(yī)保需每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)則無法享受待遇。）6.醫(yī)保基金可用于購買商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。（）答案：×（醫(yī)?；鹦鑼？顚Ｓ茫坏糜糜谏虡I(yè)保險(xiǎn)。）7.參保人因自殺導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。（）答案：√（自殺屬于免責(zé)情形，除非有精神疾病證明。）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，可拒絕接收病情較重的參?；颊?。（）答案：×（不得推諉患者，屬于違規(guī)行為。）9.醫(yī)保電子憑證可通過微信、支付寶等平臺(tái)申領(lǐng)。（）答案：√（支持多渠道申領(lǐng)。）10.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定后，退休后無需繳費(fèi)即可享受醫(yī)保待遇。（）答案：√（滿足繳費(fèi)年限后，退休人員免繳保費(fèi)。）11.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可同時(shí)享受兩份待遇。（）答案：×（重復(fù)參保不可重復(fù)享受待遇，需選擇其一。）12.醫(yī)保談判藥品實(shí)行單獨(dú)支付，不占用統(tǒng)籌基金年度限額。（）答案：×（談判藥品費(fèi)用計(jì)入統(tǒng)籌基金限額。）13.定點(diǎn)零售藥店可將非醫(yī)保藥品放在醫(yī)保貨架上混賣。（）答案：×（需分開擺放，避免串換。）14.參保人對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議，可直接向人民法院提起訴訟。（）答案：×（需先申請(qǐng)復(fù)查，對(duì)復(fù)查結(jié)果不服再提起行政訴訟。）15.居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金由中央和地方財(cái)政共同承擔(dān)。（）答案：√（財(cái)政補(bǔ)助實(shí)行中央與地方分檔分擔(dān)。）四、簡答題（每題5分，共50分）1.簡述職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要區(qū)別。答案：①參保對(duì)象：職工醫(yī)保覆蓋在職職工及靈活就業(yè)人員，居民醫(yī)保覆蓋未就業(yè)城鄉(xiāng)居民；②繳費(fèi)方式：職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)（靈活就業(yè)人員全繳），居民醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助；③待遇水平：職工醫(yī)保報(bào)銷比例、封頂線高于居民醫(yī)保；④個(gè)人賬戶：職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶（部分地區(qū)退休人員保留），居民醫(yī)保一般無；⑤繳費(fèi)年限：職工醫(yī)保需累計(jì)繳滿一定年限（通常20-30年）退休后免繳，居民醫(yī)保需每年繳費(fèi)。2.參保人辦理異地就醫(yī)備案的主要途徑有哪些？答案：①線上渠道：國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或公眾號(hào)；②線下渠道：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、部分合作銀行網(wǎng)點(diǎn)；③電話備案：撥打參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢電話申請(qǐng)。3.簡述醫(yī)?；稹笆罩蓷l線”管理的含義。答案：醫(yī)?；鹗杖牒椭С龇謩e管理，收入全額存入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政專戶核撥至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，嚴(yán)禁坐收坐支、挪用或截留。確?；鸢踩?，?？顚Ｓ?。4.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)結(jié)算的流程是什么？答案：①申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證（通過國家醫(yī)保APP、微信、支付寶等）；②就醫(yī)時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出示電子憑證二維碼；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店掃描二維碼，調(diào)取參保人信息；④結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人支付自付部分；⑤完成結(jié)算，可通過APP查詢記錄。5.簡述門診慢特病待遇的申請(qǐng)流程。答案：①準(zhǔn)備材料：身份證/社?？ā⒔肽陜?nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（如病歷、檢驗(yàn)單、影像資料）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明；②提交申請(qǐng)：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科提交材料；③審核認(rèn)定：醫(yī)保部門組織專家審核，符合條件的納入慢特病管理；④享受待遇：認(rèn)定通過后，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時(shí)按慢特病政策報(bào)銷。6.列舉5種常見的醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為。答案：①定點(diǎn)機(jī)構(gòu)虛列費(fèi)用（如掛床住院、虛構(gòu)