2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，以下哪類藥品可納入醫(yī)保支付范圍？A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.國家藥品監(jiān)督管理局撤銷批準(zhǔn)文號(hào)的藥品C.經(jīng)國家談判準(zhǔn)入的抗腫瘤靶向藥D.含國家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品答案：C2.某市2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍，已知該市職工年平均工資為12萬元，則統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為？A.60萬元B.72萬元C.84萬元D.96萬元答案：B（12萬元×6=72萬元）3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在三級(jí)醫(yī)院住院治療，經(jīng)核查符合“門診慢特病”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者，其門診購藥費(fèi)用報(bào)銷比例為？（假設(shè)該市居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院門診慢特病報(bào)銷比例為55%）A.30%B.45%C.55%D.70%答案：C4.參保人張三（職工醫(yī)保參保）因交通事故受傷住院，經(jīng)交警部門認(rèn)定對方負(fù)全責(zé)，其住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)如何處理？A.由醫(yī)?；鹑~支付B.由醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笙虻谌阶穬擟.由第三方責(zé)任人承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禗.由醫(yī)保基金與第三方各承擔(dān)50%答案：C5.2025年某省實(shí)施職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)政策，以下哪項(xiàng)費(fèi)用可使用共濟(jì)賬戶支付？A.參保人本人在藥店購買感冒退燒藥B.參保人配偶在私立醫(yī)院進(jìn)行美容整形C.參保人父母在定點(diǎn)醫(yī)院繳納的體檢費(fèi)D.參保人子女在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接種疫苗答案：A（家庭共濟(jì)僅限支付參保人及近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，美容整形、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不納入）6.某藥店通過虛記購藥數(shù)量、將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品的方式騙取醫(yī)?；?，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保行政部門對其最高可處騙取金額幾倍的罰款？A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍答案：C（最高處騙取金額5倍罰款）7.參保人李四辦理異地就醫(yī)備案時(shí)選擇“自助開通”模式，備案成功后在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院，其醫(yī)保報(bào)銷比例與參保地相比：A.提高5%B.降低10%C.保持一致D.降低20%答案：C（2025年全面實(shí)施異地就醫(yī)備案“免證明材料、免跑腿辦理”，備案后報(bào)銷比例與參保地一致）8.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“談判藥品”的支付標(biāo)準(zhǔn)由以下哪方確定？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)B.藥品生產(chǎn)企業(yè)自主定價(jià)C.醫(yī)保部門與企業(yè)談判協(xié)商D.市場調(diào)節(jié)價(jià)答案：C9.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的，可通過以下哪種方式享受退休人員醫(yī)保待遇？A.一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限B.轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保C.繼續(xù)按年繳納職工醫(yī)保費(fèi)直至滿年限D(zhuǎn).A或C答案：D10.某參保人在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用10萬元，其中自費(fèi)藥品2萬元，起付線1500元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為80%，則統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額為？A.（10萬-2萬-0.15萬）×80%=6.28萬元B.（10萬-0.15萬）×80%=7.91萬元C.（10萬-2萬）×80%=6.4萬元D.10萬×80%=8萬元答案：A（需扣除自費(fèi)部分和起付線后計(jì)算）11.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在“集中參保期”外繳費(fèi)的，通常設(shè)置多長時(shí)間的待遇等待期？A.15天B.30天C.60天D.90天答案：D12.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)?；鸬慕M成部分？A.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金B(yǎng).職工醫(yī)保個(gè)人賬戶C.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金D.商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)答案：D13.參保人王五因患尿毒癥需要長期血液透析治療，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)通過以下哪種方式結(jié)算？A.普通住院報(bào)銷B.門診慢特病報(bào)銷C.大病保險(xiǎn)報(bào)銷D.醫(yī)療救助報(bào)銷答案：B（尿毒癥屬于門診慢特病范圍）14.2025年國家醫(yī)保局推動(dòng)的“DRG/DIP支付方式改革”中，“DIP”指的是？A.按病種分值付費(fèi)B.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)C.按床日付費(fèi)D.按人頭付費(fèi)答案：A15.參保人趙六在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品，其費(fèi)用結(jié)算方式為？A.全額自費(fèi)B.先自付10%，剩余由醫(yī)保支付C.全額納入醫(yī)保支付范圍D.先自付20%，剩余由醫(yī)保支付答案：C（甲類藥品全額納入醫(yī)保支付，乙類藥品需先自付一定比例）16.職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)部分劃入個(gè)人賬戶的比例，2025年較2022年改革前通常：A.提高B.降低C.保持不變D.取消劃入答案：B（職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶或劃入比例降低）17.參保人因緊急情況在異地非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院，未辦理備案手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例通常：A.與備案后一致B.降低10%-20%C.提高5%D.不予報(bào)銷答案：B18.以下哪項(xiàng)屬于醫(yī)保基金禁止支付的范圍？A.符合診療規(guī)范的急診搶救費(fèi)用B.因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.器官移植中器官源費(fèi)用D.B和C答案：D（自殺、自殘（精神疾病患者除外）、器官源費(fèi)用等不納入醫(yī)保支付）19.2025年某省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于640元，其籌資結(jié)構(gòu)中個(gè)人繳費(fèi)占比約為？A.37%B.42%C.54%D.62%答案：A（380÷（380+640）≈37%）20.參保人申請醫(yī)保門診慢特病待遇，需通過以下哪個(gè)環(huán)節(jié)？A.定點(diǎn)藥店直接認(rèn)定B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接審批C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家評(píng)審認(rèn)定D.社區(qū)居委會(huì)開具證明答案：C二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題3分，共45分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍包括：A.企業(yè)在職職工B.無雇工的個(gè)體工商戶C.靈活就業(yè)人員D.退休后按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員答案：ABCD2.以下哪些情形屬于醫(yī)保基金使用違規(guī)行為？A.定點(diǎn)醫(yī)院重復(fù)收取床位費(fèi)B.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.藥店銷售醫(yī)保目錄外藥品時(shí)開具醫(yī)保結(jié)算單D.醫(yī)生為患者開具超出病情需要的檢查項(xiàng)目答案：ABCD3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式包括：A.個(gè)人繳費(fèi)B.財(cái)政補(bǔ)助C.集體補(bǔ)助D.社會(huì)捐贈(zèng)答案：ABCD4.參保人辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，可通過哪些渠道申請？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線答案：ABCD5.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”管理規(guī)則包括：A.需先由參保人自付一定比例B.剩余部分按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷C.全部費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц禗.自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定答案：ABD6.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的方式包括：A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.飛行檢查D.智能審核答案：ABCD7.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付：A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.參保人子女的牙科矯正費(fèi)用答案：ABC（牙科矯正屬于非基本醫(yī)療，不納入）8.以下哪些疾病屬于國家統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍？A.高血壓（3級(jí)高危及以上）B.糖尿?。ò橛胁l(fā)癥）C.銀屑病D.惡性腫瘤門診放化療答案：ABD9.醫(yī)保電子憑證的功能包括：A.醫(yī)保掛號(hào)B.醫(yī)保繳費(fèi)C.醫(yī)保結(jié)算D.查詢參保信息答案：ABCD10.參保人發(fā)生以下哪些醫(yī)療費(fèi)用，可申請手工報(bào)銷？A.異地非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用B.因系統(tǒng)故障未能直接結(jié)算的費(fèi)用C.急診搶救未持卡結(jié)算的費(fèi)用D.定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用答案：ABC11.2025年醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)包括：A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔆.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療D.降低參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)答案：ABCD12.以下哪些行為屬于欺詐騙保？A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目B.偽造醫(yī)療文書C.將不屬于醫(yī)保范圍的費(fèi)用串換為醫(yī)保費(fèi)用D.參保人正常使用醫(yī)?？ㄙ徦幋鸢福篈BC13.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員享受的待遇包括：A.普通門診報(bào)銷B.住院報(bào)銷C.大病保險(xiǎn)D.門診慢特病報(bào)銷答案：ABCD14.職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要區(qū)別包括：A.籌資標(biāo)準(zhǔn)不同B.保障水平不同C.個(gè)人賬戶設(shè)置不同D.參保對象不同答案：ABCD15.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷結(jié)果有異議，可通過哪些途徑申訴？A.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核B.向醫(yī)保行政部門申請行政復(fù)議C.向人民法院提起行政訴訟D.向媒體曝光答案：ABC三、判斷題（共15題，每題1分，共15分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.職工醫(yī)保參保人退休后無需繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)即可享受待遇。（）答案：×（需滿足累計(jì)繳費(fèi)年限要求）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“當(dāng)年繳費(fèi)，次年享受待遇”的原則。（）答案：√3.參保人在定點(diǎn)零售藥店購買保健品的費(fèi)用可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）答案：×（保健品不屬于基本醫(yī)療范圍）4.異地就醫(yī)備案后，參保人可在所有異地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。（）答案：×（需在備案的就醫(yī)地范圍內(nèi)選擇聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院）5.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ说捏w檢費(fèi)用。（）答案：×（體檢屬于非基本醫(yī)療項(xiàng)目）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因救治需要使用超出醫(yī)保目錄的藥品，需經(jīng)參保人或其家屬簽字確認(rèn)自費(fèi)。（）答案：√7.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可同時(shí)享受兩份待遇。（）答案：×（不得重復(fù)享受）8.2025年國家醫(yī)保目錄中，中藥飲片的醫(yī)保支付范圍由各省級(jí)醫(yī)保部門確定。（）答案：√9.參保人因見義勇為受傷的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)?；鹑~支付。（）答案：√（見義勇為屬于無第三方責(zé)任情形）10.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以繼承。（）答案：√11.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體醫(yī)?？ň哂型刃Я?。（）答案：√12.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，限制參保人住院天數(shù)的行為屬于違規(guī)。（）答案：√13.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一級(jí)醫(yī)院住院的起付線通常高于三級(jí)醫(yī)院。（）答案：×（一級(jí)醫(yī)院起付線更低）14.參保人通過虛構(gòu)病情獲得門診慢特病資格的，屬于欺詐騙保行為。（）答案：√15.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策中的“雙通道”指定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。（）答案：√四、案例分析題（共5題，每題10分，共50分）案例1：退休職工李女士（70歲，職工醫(yī)保參保）2025年5月因急性心肌梗死在某市三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用15萬元，其中：-甲類藥品費(fèi)用3萬元-乙類藥品費(fèi)用5萬元（乙類藥品自付比例10%）-檢查治療費(fèi)用4萬元（全部符合醫(yī)保支付范圍）-自費(fèi)材料（心臟支架）3萬元已知該市職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院起付線為1200元，退休人員報(bào)銷比例為90%，大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，支付比例85%（不設(shè)封頂線）。問題：計(jì)算李女士本次住院個(gè)人需承擔(dān)的費(fèi)用。答案：1.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分：-可報(bào)銷費(fèi)用=甲類藥品3萬+乙類藥品（5萬×90%）+檢查治療4萬=3+4.5+4=11.5萬元-扣除起付線后費(fèi)用=11.5萬-0.12萬=11.38萬元-統(tǒng)籌基金支付=11.38萬×90%=10.242萬元2.大病保險(xiǎn)支付部分：-個(gè)人自付（統(tǒng)籌基金未支付部分）=11.38萬×10%+起付線0.12萬+自費(fèi)材料3萬=1.138萬+0.12萬+3萬=4.258萬元-超過大病保險(xiǎn)起付線部分=4.258萬-1.5萬=2.758萬元-大病保險(xiǎn)支付=2.758萬×85%≈2.344萬元3.個(gè)人最終承擔(dān)費(fèi)用=總費(fèi)用15萬-統(tǒng)籌支付10.242萬-大病支付2.344萬≈2.414萬元案例2：某定點(diǎn)藥店2025年6月被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)以下行為：（1）將非醫(yī)保藥品“維生素C咀嚼片”（單價(jià)30元）串換為醫(yī)保藥品“維生素C片”（單價(jià)25元），共涉及100盒；（2）為未到店購藥的參保人虛開購藥記錄，涉及醫(yī)?；?000元；（3）銷售“阿膠糕”（滋補(bǔ)品）時(shí)，開具“中藥飲片”醫(yī)保結(jié)算單，涉及金額8000元。問題：該藥店的行為屬于何種違規(guī)類型？應(yīng)如何處理？答案：違規(guī)類型：（1）串換藥品（將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品）；（2）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)（虛開購藥記錄）；（3）偽造費(fèi)用（將滋補(bǔ)品費(fèi)用偽造成中藥飲片費(fèi)用）。處理依據(jù)及措施：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第四十條：-責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑?處騙取金額2-5倍罰款（本案騙取金額=（30-25）×100+5000+8000=500+5000+8000=13500元，最高可處67500元罰款）；-暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個(gè)月；-情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；-涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。案例3：參保人王先生（職工醫(yī)保）2025年3月從A市跳槽到B市工作，4月在B市辦理了職工醫(yī)保參保登記，但未辦理A市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。5月王先生因突發(fā)闌尾炎在B市住院，B市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以“未完成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移”為由拒絕報(bào)銷。問題：B市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的做法是否合法？請說明理由。答案：不合法。理由：根據(jù)《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，職工醫(yī)保參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)時(shí)，原參保地醫(yī)保關(guān)系可暫停，新就業(yè)地辦理參保登記后即可享受待遇。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)不影響新就業(yè)地待遇享受，轉(zhuǎn)移手續(xù)可在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)辦。因此，B市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定報(bào)銷王先生的住院費(fèi)用。案例4：某縣2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)為50萬人，其中特困人員1000人、低保對象5000人。該縣居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元，財(cái)政補(bǔ)助640元，對特困人員全額資助，對低保對象資助300元/人。問題：計(jì)算該縣2