2025年醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)考試練習(xí)題卷及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類(lèi)人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍？A.本統(tǒng)籌區(qū)戶籍的未成年人B.在本地就讀的非戶籍大學(xué)生C.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員D.持有本地居住證的非戶籍常住人口2.某職工醫(yī)保參保人2025年在三級(jí)醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬(wàn)元。已知該統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保起付線為1500元，支付比例為85%（超過(guò)起付線至10萬(wàn)元部分）、90%（10萬(wàn)元至20萬(wàn)元部分），則其需個(gè)人自付的費(fèi)用為？A.120000×（1-85%）+1500B.（120000-1500）×（1-85%）C.1500+（100000-1500）×15%+（120000-100000）×10%D.（120000-1500）×（1-85%）+（120000-100000）×（1-90%）3.關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的使用，2025年政策明確允許的是？A.為配偶購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)B.支付本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的感冒藥費(fèi)用C.為朋友支付門(mén)診掛號(hào)費(fèi)D.用于購(gòu)買(mǎi)保健食品4.參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需在就醫(yī)前完成備案。根據(jù)2025年規(guī)定，備案有效期限最短不低于？A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月5.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保基金不予支付的范圍？A.因第三人侵權(quán)導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用（第三人未支付）B.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)C.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的疫苗接種費(fèi)用D.戒毒治療費(fèi)用6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理時(shí)，需滿足的基本條件不包括？A.具備合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)B.配備至少1名專職醫(yī)保管理人員C.信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接D.近3年無(wú)任何醫(yī)療糾紛記錄7.2025年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，某創(chuàng)新藥通過(guò)談判納入目錄，其支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方式是？A.按市場(chǎng)零售價(jià)的70%確定B.由醫(yī)保部門(mén)與企業(yè)協(xié)商談判C.按生產(chǎn)成本加合理利潤(rùn)確定D.參考周邊省份中標(biāo)價(jià)格平均計(jì)算8.參保人因急診在異地就醫(yī)，未提前備案，2025年政策規(guī)定其醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例與備案人員相比？A.降低5-10個(gè)百分點(diǎn)B.完全不予報(bào)銷(xiāo)C.提高5個(gè)百分點(diǎn)（鼓勵(lì)及時(shí)就醫(yī)）D.按備案人員同等比例報(bào)銷(xiāo)9.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某定點(diǎn)醫(yī)院“重復(fù)收費(fèi)”問(wèn)題突出，醫(yī)保部門(mén)可采取的處理措施不包括？A.暫停醫(yī)保結(jié)算B.約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人C.直接終止醫(yī)保協(xié)議D.追回違規(guī)費(fèi)用10.關(guān)于門(mén)診慢特病管理，2025年政策要求統(tǒng)籌地區(qū)原則上至少將多少種疾病納入保障范圍？A.15種B.25種C.35種D.45種11.參保人張三2025年1月中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)，3月重新參保并補(bǔ)繳費(fèi)用，其醫(yī)保待遇恢復(fù)時(shí)間為？A.補(bǔ)繳到賬當(dāng)月B.補(bǔ)繳到賬次月C.補(bǔ)繳到賬后第3個(gè)月D.需等待6個(gè)月觀察期12.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保電子憑證的功能？A.醫(yī)保參保信息查詢B.線上醫(yī)保繳費(fèi)C.代替身份證辦理住院登記D.查詢商業(yè)保險(xiǎn)保單13.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管強(qiáng)調(diào)“行刑銜接”，即醫(yī)保部門(mén)發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的案件需移送？A.紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)B.公安機(jī)關(guān)C.市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)D.衛(wèi)生健康部門(mén)14.某退休職工2025年個(gè)人賬戶計(jì)入比例為本人上年度養(yǎng)老金的2%，其月養(yǎng)老金為6000元，則每月個(gè)人賬戶劃入金額為？A.6000×2%=120元B.（6000×2%）×12=1440元（年度劃入）C.統(tǒng)籌區(qū)固定標(biāo)準(zhǔn)（如80元/月）D.按當(dāng)?shù)厣缙焦べY的2%計(jì)算15.關(guān)于醫(yī)保目錄中的“乙類(lèi)藥品”，正確的支付規(guī)則是？A.全額納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶鶥.個(gè)人先自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例支付C.完全由個(gè)人自付D.由醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人支付10%16.定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保服務(wù)中，不得從事的行為是？A.憑處方銷(xiāo)售醫(yī)保目錄內(nèi)的處方藥B.為參保人提供醫(yī)保電子憑證掃碼購(gòu)藥C.將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算D.公示醫(yī)保藥品價(jià)格和報(bào)銷(xiāo)比例17.參保人申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇，需提交的核心材料不包括？A.近1年的門(mén)診或住院病歷B.相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如病理、影像學(xué)結(jié)果）C.所在單位開(kāi)具的收入證明D.身份證或醫(yī)保電子憑證18.2025年醫(yī)保政策明確，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的？A.4倍B.6倍C.8倍D.10倍19.醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，檢查人員不得少于？A.1人B.2人C.3人D.5人20.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，2025年政策規(guī)定其待遇享受原則是？A.可同時(shí)享受兩種醫(yī)保待遇B.由參保人選擇其中一種享受C.按繳費(fèi)金額高的險(xiǎn)種享受D.僅享受居民醫(yī)保待遇二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.下列屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象的有？A.未就業(yè)的本地戶籍成年人B.已參加職工醫(yī)保的退休人員C.在本地居住的港澳臺(tái)居民D.服刑期間的本地戶籍人員2.2025年職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋的待遇包括？A.普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)B.門(mén)診慢特病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)C.藥店購(gòu)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)（符合規(guī)定）D.住院起付線減免3.異地就醫(yī)直接結(jié)算“跨省通辦”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括？A.參保地備案B.就醫(yī)地直接結(jié)算C.費(fèi)用明細(xì)跨省傳遞D.參保人無(wú)需提供任何材料4.醫(yī)?；鹗褂玫慕剐袨榘?？A.定點(diǎn)醫(yī)院虛記藥品費(fèi)用B.參保人將醫(yī)保卡借給他人使用C.藥店銷(xiāo)售醫(yī)保目錄外藥品D.醫(yī)保部門(mén)挪用基金支付辦公費(fèi)用5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)履行的義務(wù)有？A.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.為參保人提供過(guò)度檢查C.如實(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)D.拒絕參保人要求的“掛床住院”6.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控的應(yīng)用場(chǎng)景包括？A.識(shí)別“大處方”異常行為B.監(jiān)測(cè)高值耗材使用合理性C.分析參保人就醫(yī)頻次是否異常D.統(tǒng)計(jì)醫(yī)院年度業(yè)務(wù)收入7.基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用包括？A.本人在定點(diǎn)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)B.配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的降壓藥C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用D.子女的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用8.國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中的藥品分類(lèi)包括？A.甲類(lèi)藥品B.乙類(lèi)藥品C.談判藥品D.特需藥品9.醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可作出的行政處罰包括？A.警告B.罰款（處違規(guī)金額2-5倍）C.暫停醫(yī)保協(xié)議6個(gè)月D.吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》10.參保人在醫(yī)保權(quán)益受到侵害時(shí)，可采取的維權(quán)途徑有？A.向醫(yī)保部門(mén)投訴B.申請(qǐng)行政復(fù)議C.提起民事訴訟D.向媒體曝光三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.職工醫(yī)保是強(qiáng)制性保險(xiǎn)，所有用人單位必須為職工參保。（）2.居民醫(yī)保實(shí)行按年繳費(fèi)，錯(cuò)過(guò)集中繳費(fèi)期后不可補(bǔ)繳。（）3.個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用。（）4.異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)，報(bào)銷(xiāo)比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）5.醫(yī)保目錄中的“甲類(lèi)藥品”需個(gè)人先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷(xiāo)。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以“醫(yī)保額度用完”為由拒收參?；颊摺＃ǎ?.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，可跨地區(qū)使用。（）8.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ说慕】刁w檢費(fèi)用。（）9.參保人重復(fù)參保的，其繳費(fèi)可退還，但不可重復(fù)享受待遇。（）10.醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)藥店的行政處罰決定，無(wú)需告知當(dāng)事人聽(tīng)證權(quán)利。（）四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：參保人李女士（職工醫(yī)保參保人）2025年5月因突發(fā)急性闌尾炎在異地某市三級(jí)醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用2.8萬(wàn)元（均符合醫(yī)保目錄）。李女士就診前未辦理異地就醫(yī)備案，但屬于急診情形。已知李女士參保地職工醫(yī)保政策：起付線三級(jí)醫(yī)院1800元，支付比例85%；異地急診未備案的，支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。問(wèn)題：計(jì)算李女士本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用，并說(shuō)明依據(jù)。案例2：某定點(diǎn)零售藥店2025年7月被醫(yī)保部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)，存在以下行為：（1）將非醫(yī)保目錄的保健品（如維生素）串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的感冒藥結(jié)算，涉及金額1.2萬(wàn)元；（2）未按規(guī)定留存參保人購(gòu)藥處方，涉及30筆交易；（3）為參保人王某虛開(kāi)500元購(gòu)藥發(fā)票（實(shí)際未購(gòu)藥）。問(wèn)題：分析該藥店的違規(guī)行為及對(duì)應(yīng)的處理措施。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（已參加職工醫(yī)保的人員不得重復(fù)參加居民醫(yī)保）2.C（分段計(jì)算：起付線1500元+（10萬(wàn)-1500）×15%自付部分+（12萬(wàn)-10萬(wàn)）×10%自付部分）3.B（個(gè)人賬戶可支付本人及家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用，不得用于商業(yè)保險(xiǎn)、保健食品）4.A（備案有效期最短不低于1個(gè)月，長(zhǎng)期備案可1年）5.A（第三人未支付的，醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗罂勺穬敚?.D（無(wú)“無(wú)醫(yī)療糾紛”要求，重點(diǎn)是執(zhí)業(yè)資質(zhì)和管理能力）7.B（國(guó)家醫(yī)保藥品目錄談判藥通過(guò)協(xié)商確定支付標(biāo)準(zhǔn)）8.A（未備案的急診，報(bào)銷(xiāo)比例降低5-10個(gè)百分點(diǎn)）9.C（需按程序處理，直接終止協(xié)議需嚴(yán)重違規(guī)）10.B（2025年要求至少25種門(mén)診慢特?。?1.B（中斷3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，次月恢復(fù)待遇；超過(guò)3個(gè)月的可能有等待期）12.D（醫(yī)保電子憑證不涉及商業(yè)保險(xiǎn)查詢）13.B（涉嫌犯罪移送公安機(jī)關(guān)）14.A（退休人員個(gè)人賬戶按養(yǎng)老金的2%按月劃入）15.B（乙類(lèi)藥品需個(gè)人先自付一定比例，剩余按醫(yī)保比例支付）16.C（串換藥品屬于騙保行為）17.C（收入證明非必要材料，核心是病歷和檢查報(bào)告）18.B（職工醫(yī)保最高支付限額不低于年平均工資6倍）19.B（現(xiàn)場(chǎng)檢查需2名以上人員）20.B（重復(fù)參保僅享受一種待遇，由參保人選擇）二、多項(xiàng)選擇題1.AC（退休人員已參加職工醫(yī)保，服刑人員可參保但暫停待遇）2.ABC（門(mén)診共濟(jì)覆蓋普通門(mén)診、慢特病、藥店購(gòu)藥，不包括住院起付線減免）3.ABC（參保人需提供基本信息材料）4.ABD（銷(xiāo)售目錄外藥品不違規(guī)，挪用基金、虛記費(fèi)用、借卡使用屬禁止行為）5.ACD（過(guò)度檢查違反協(xié)議）6.ABC（統(tǒng)計(jì)收入不屬于監(jiān)控范圍）7.ABC（商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用不可用個(gè)人賬戶支付）8.ABC（特需藥品不納入目錄）9.ABC（吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)許可證由衛(wèi)生部門(mén)處理）10.ABCD（均為合法維權(quán)途徑）三、判斷題1.√（職工醫(yī)保具有強(qiáng)制性）2.×（部分地區(qū)允許補(bǔ)繳但有等待期）3.√（家庭共濟(jì)范圍包括配偶、父母、子女）4.×（報(bào)銷(xiāo)比例按參保地政策，目錄按就醫(yī)地）5.×（甲類(lèi)藥品全額納入報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)需先自付）6.√（不得因額度問(wèn)題拒收參保人）7.√（醫(yī)保電子憑證全國(guó)通用）8.×（健康體檢不屬于基本醫(yī)保支付范圍）9.√（重復(fù)參?？赏酥貜?fù)繳費(fèi)，但待遇不重復(fù)）10.×（較大數(shù)額罰款等處罰需告知聽(tīng)證權(quán)利）四、案例分析題案例1答案：（1）計(jì)算過(guò)程：符合報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用=28000元（全部符合目錄）起付線=1800元可報(bào)銷(xiāo)部分=28000-1800=26200元支付比例=85%-5%=80%（急診未備案降低5%）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額=26200×80%=20960元個(gè)人自付=28000-20960=7040元（2）依據(jù)：根據(jù)《異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（2025年修訂）》，急診未備案的，參保地可降低5-10個(gè)百分點(diǎn)支付比例；住院費(fèi)用起付線、支付比例執(zhí)行參保地政策。案例2答案：（1）違規(guī)行為及處理：①串換藥品：將非醫(yī)