藥師用藥指導(dǎo)實(shí)操考試題及答案一、處方審核與用藥適宜性判斷【案例1】患者，男，68歲，體重72kg，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期，合并2型糖尿病、高血壓3級(jí)。今日門診處方如下：1.沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑50μg/500μg×60吸，sig：1吸bid2.左氧氟沙星片0.5g×7片，sig：0.5gqdpo3.格列美脲片2mg×30片，sig：4mgqdpo早餐前30min4.氨氯地平片5mg×30片，sig：5mgqdpo5.潑尼松片5mg×21片，sig：10mgtidpo×7d，再5mgbid×7d，再5mgqd×7d停藥問題：1.指出處方中存在的3處主要用藥不適宜之處，并分別說明理由。2.針對(duì)COPD急性加重期，請(qǐng)給出1條替代抗菌藥物建議，并寫出劑量與療程。3.若患者入院后查eGFR45mL·min?1·1.73m?2，左氧氟沙星是否需要調(diào)整？如需，請(qǐng)給出具體方案。答案：1.①左氧氟沙星與格列美脲聯(lián)用可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，屬高危相互作用；②格列美脲日劑量4mg偏大，患者高齡且合并感染、糖皮質(zhì)激素，低血糖風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高；③潑尼松10mgtid療程7d后驟減至5mgbid，不符合糖皮質(zhì)激素遞減原則，易誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全。2.可換用阿莫西林克拉維酸鉀片875mg/125mg，1片tidpo，療程5–7d；或根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幝蔬x用頭孢呋酯0.5gbidpo。3.左氧氟沙星主要經(jīng)腎排泄，eGFR45mL·min?1·1.73m?2屬中度腎功能不全，應(yīng)減量至0.25gqdpo，療程不變?！景咐?】患者，女，29歲，孕25周，因“尿頻、尿痛2d”就診。尿常規(guī)：WBC滿視野，亞硝酸鹽陽性。門診處方：1.磷霉素氨丁三醇散3g×1包，sig：3g頓服2.對(duì)乙酰氨基酚片0.5g×10片，sig：0.5gprnq6hpo問題：1.該處方在妊娠期是否安全？請(qǐng)引用FDA妊娠分級(jí)并說明理由。2.若患者3d后癥狀未緩解，尿培養(yǎng)示ESBL陽性大腸埃希菌，應(yīng)如何調(diào)整抗菌方案？3.請(qǐng)寫出1條非藥物干預(yù)建議，并說明預(yù)期獲益。答案：1.磷霉素FDA分級(jí)B級(jí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無致畸，孕婦臨床資料有限但未見不良事件，單次用藥風(fēng)險(xiǎn)獲益比可接受；對(duì)乙酰氨基酚為B級(jí)，妊娠期退熱首選。2.妊娠期可選口服抗菌藥有限，ESBL陽性首選磷霉素已失敗，可改用頭孢地尼0.1gtidpo×7d；或根據(jù)藥敏選用阿莫西林克拉維酸鉀，但需告知潛在新生兒念珠菌風(fēng)險(xiǎn)。3.建議每日飲水≥2000mL，每2h排尿1次，可降低尿路上皮細(xì)菌黏附率20–30%，減少?gòu)?fù)發(fā)。二、特殊人群劑量計(jì)算與血藥濃度監(jiān)測(cè)【案例3】患兒，男，胎齡34周早產(chǎn)，生后第10天，體重1.8kg，疑敗血癥，需靜脈用萬古霉素。已知：萬古霉素目標(biāo)谷濃度10–15mg/L早產(chǎn)兒清除率Cl=0.05L·kg?1·h?1，Vd=0.5L/kg問題：1.按“15mg/kgq12h”給藥，預(yù)測(cè)穩(wěn)態(tài)谷濃度能否達(dá)標(biāo)？寫出計(jì)算過程。2.若實(shí)測(cè)第4劑前谷濃度6mg/L，應(yīng)如何調(diào)整劑量？3.請(qǐng)列出2項(xiàng)萬古霉素相關(guān)腎毒性早期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。答案：1.負(fù)荷劑量無需，維持15mg/kg×1.8kg=27mgq12h。清除率Cl=0.05×1.8=0.09L/h，穩(wěn)態(tài)Css，avg=（D/τ）/Cl=（27mg/12h）/0.09=25mg/L，谷濃度≈Css，avg–（Cl×τ×0.5）/Vd=25–(0.09×12×0.5)/0.9≈19.4mg/L，高于上限15mg/L，故不能達(dá)標(biāo)且偏高，需延長(zhǎng)間隔。2.目標(biāo)10–15mg/L，實(shí)測(cè)6mg/L偏低，可按新D=（目標(biāo)Css，avg×Cl×τ）/F=(12×0.09×12)/1≈13mg，取整15mgq8h，或保持27mgq8h并監(jiān)測(cè)。3.①尿β2微球蛋白升高；②血清胱抑素C（CysC）早于Scr上升。【案例4】患者，男，56歲，房顫，予胺碘酮靜脈泵注轉(zhuǎn)律。入院第2天測(cè)血壓88/56mmHg，心率46次/分，急查胺碘酮血藥濃度3.8mg/L（治療窗1.0–2.5mg/L）。問題：1.引起濃度超標(biāo)的2個(gè)可能原因。2.此時(shí)應(yīng)優(yōu)先采取哪2項(xiàng)處理措施？3.若患者需長(zhǎng)期口服胺碘酮，請(qǐng)寫出1項(xiàng)必要基線檢查及隨訪周期。答案：1.①胺碘酮經(jīng)CYP3A4代謝，聯(lián)用CYP3A4抑制劑如氟康唑、克拉霉素可致蓄積；②肝功能不全或低心排血量導(dǎo)致分布容積下降。2.立即停用胺碘酮靜脈泵；給予升壓藥（去甲腎上腺素）及阿托品0.5mgiv，必要時(shí)臨時(shí)起搏。3.基線查甲狀腺功能（TSH、FT4），每3–6個(gè)月復(fù)查；同時(shí)基線查肺CT，每年復(fù)查或出現(xiàn)干咳時(shí)復(fù)查。三、藥物相互作用與不良反應(yīng)處置【案例5】患者，女，62歲，PCI術(shù)后，口服“阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd”雙抗12個(gè)月。因反酸自行購(gòu)買奧美拉唑20mgbidpo×2周，出現(xiàn)乏力、黑便。實(shí)驗(yàn)室：Hb92g/L（基線125g/L），糞隱血陽性。問題：1.奧美拉唑與氯吡格雷相互作用機(jī)制及證據(jù)等級(jí)。2.請(qǐng)給出1種替代抑酸方案，并說明理由。3.若需繼續(xù)雙抗，應(yīng)如何調(diào)整抗血小板策略？答案：1.奧美拉唑抑制CYP2C19，減少氯吡格雷活性代謝物生成，降低抗血小板效應(yīng)，F(xiàn)DA黑框警告，證據(jù)等級(jí)A。2.換用潘托拉唑40mgqd，其經(jīng)硫酸化代謝，對(duì)CYP2C19影響最小，循證未見增加MACE。3.若出血停止，可繼續(xù)雙抗至原定12個(gè)月；如出血風(fēng)險(xiǎn)仍高，可降階為“阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg隔日”或改用“阿司匹林+吲哚布芬”，但需充分告知支架血栓風(fēng)險(xiǎn)?！景咐?】患者，男，45歲，HIV初治，基線CD4180cells/μL，病毒載量120000copies/mL。方案：多替拉韋/阿巴卡韋/拉米夫定（DTG/ABC/3TC）。服藥第10天出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、嗜酸粒細(xì)胞升高，ALT320U/L。問題：1.最可能的不良反應(yīng)及涉及藥物？2.此時(shí)應(yīng)如何處置？3.請(qǐng)寫出1條替代不含ABC的初治方案。答案：1.超敏反應(yīng)綜合征（DHHS），ABC可能性最大，HLAB5701陽性高危。2.立即停用ABC，不得再挑戰(zhàn)；給予潑尼松0.5mg/kgqdpo漸減，護(hù)肝治療；更換為“替諾福韋艾拉酚胺（TAF）+恩曲他濱（FTC）+DTG”。3.TAF/FTC+DTG每日一次，腎毒性低，無ABC超敏風(fēng)險(xiǎn)。四、慢病管理與用藥教育【案例7】患者，男，52歲，2型糖尿病15年，eGFR35mL·min?1·1.73m?2，尿白蛋白/肌酐680mg/g，BP148/92mmHg，HbA1c9.2%。目前用藥：1.格列齊特緩釋片60mgbid2.厄貝沙坦片150mgqd3.阿托伐他汀20mgqn問題：1.請(qǐng)指出降糖方案中存在的2個(gè)問題，并給出循證替代。2.為延緩腎病進(jìn)展，應(yīng)如何調(diào)整RAAS抑制劑？3.請(qǐng)為患者設(shè)計(jì)1條“服藥+生活方式”一體化教育話術(shù)（≥60字）。答案：1.①格列齊經(jīng)腎排泄，eGFR<45時(shí)半衰期延長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)停用；②未使用SGLT2抑制劑，循證顯示可降蛋白尿30%并延緩eGFR下降。替代：停用格列齊，改用達(dá)格列凈10mgqd（eGFR≥30可用），并加用利拉魯肽0.6mgscqd漸增至1.8mg，兼顧減重及心血管獲益。2.厄貝沙坦可倍增至300mgqd，若血壓仍>130/80，加用非奈普利或鈣拮抗劑，監(jiān)測(cè)血鉀<5.5mmol/L，Scr升高<30%可繼續(xù)。3.“王先生，達(dá)格列凈每天早飯后一片，多喝水防感染；晚飯前利拉魯肽像胰島素筆一樣打肚皮，每周增一次量；同時(shí)每天鹽<5g、快走6000步，3個(gè)月后復(fù)查腎功和糖化，我們一起把蛋白尿降一半！”【案例8】患者，女，38歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）10年，長(zhǎng)期羥氯喹200mgbid。此次復(fù)診主訴“近半年看東西模糊，夜間加重”。眼科雙眼視野環(huán)形缺損，OCT示視網(wǎng)膜外節(jié)橢圓體帶中斷。問題：1.最可能診斷及與羥氯喹的相關(guān)性。2.請(qǐng)寫出1條羥氯喹視網(wǎng)膜毒性危險(xiǎn)因素口訣（≥8字）。3.若需停用羥氯喹，請(qǐng)給出1種替代免疫調(diào)節(jié)方案。答案：1.羥氯喹視網(wǎng)膜病變，呈“牛眼樣”改變，與累積劑量>1000g或療程>5年相關(guān)。2.“五高兩長(zhǎng)”——高劑量、高年齡、高體重、高肝腎、高伴藥，長(zhǎng)療程、長(zhǎng)累積。3.可換用貝利尤單抗10mg/kgivq4周聯(lián)合甲氨蝶呤15mgqwpo，或換用阿尼魯單抗300mgivq4周，需評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)。五、處方點(diǎn)評(píng)與法規(guī)實(shí)務(wù)【案例9】基層衛(wèi)生院處方：患者，男，14歲，診斷“急性上呼吸道感染”，Rx：1.頭孢曲松鈉2g+地塞米松5mg+0.9%氯化鈉100mLivgttqd×3d2.利巴韋林注射液0.5g+5%葡萄糖250mLivgttqd×3d3.對(duì)乙酰氨基酚片0.5g×6片，sig：0.5gprn問題：1.請(qǐng)指出3項(xiàng)明顯違規(guī)/不合理之處。2.依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，該病例是否具備抗菌藥物使用指征？3.若患者青霉素過敏，請(qǐng)寫出1項(xiàng)可選擇的口服抗菌藥及劑量。答案：1.①頭孢曲松對(duì)病毒性上感無指征，屬超說明書無依據(jù)用藥；②地塞米松為全身激素，用于普通上感無循證，且可抑制免疫；③利巴韋林注射液國(guó)內(nèi)說明書僅用于重癥呼吸道合胞病毒，普通上感禁用，且14歲劑量超說明書。2.急性上呼吸道感染90%為病毒，無細(xì)菌感染證據(jù)（無扁桃體膿點(diǎn)、無頜下淋巴結(jié)腫痛、無持續(xù)高熱>3d、無WBC>12×10?/L），不具備抗菌藥物使用指征。3.若明確細(xì)菌感染且青霉素過敏，可選阿奇霉素首日500mgpo，第2–5天250mgpoqd?！景咐?0】網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程處方：患者，女，26歲，診斷“失眠”，Rx：1.艾司唑侖片2mg×20片，sig：2mgqnpo2.右佐匹克隆片3mg×20片，sig：3mgqnpo藥師審方時(shí)發(fā)現(xiàn)患者未提供線下首診病歷。問題：1.該處方違反《處方管理辦法》哪兩條？2.二類精神藥品網(wǎng)絡(luò)銷售的