臨床藥師規(guī)培考試題目及答案一、單選題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項字母涂黑）1.患者男，68kg，擬行冠脈搭橋術(shù)，術(shù)前肌酐清除率（CG公式）46mL/min。萬古霉素經(jīng)驗性抗感染方案應(yīng)選A.1gq12h靜脈滴注B.1gq24h靜脈滴注C.15mg/kgq48h靜脈滴注D.25mg/kg負(fù)荷量后15mg/kgq36h靜脈滴注E.0.5gq8h靜脈滴注答案：D2.對乙酰氨基酚成人單日最大劑量，美國FDA與我國說明書差異主要體現(xiàn)在A.肝毒性閾值B.腎毒性閾值C.心血管風(fēng)險閾值D.皮膚反應(yīng)閾值E.血小板抑制閾值答案：A3.下列抗菌藥物中，腦脊液穿透率（AUCCSF/AUC血）>50%的是A.頭孢曲松B.萬古霉素C.阿米卡星D.替加環(huán)素E.多黏菌素B答案：A4.患者使用華法林，INR5.8，無出血。藥師建議首選A.口服維生素K12.5mgB.靜注維生素K110mgC.停用華法林并輸FFPD.停用華法林并PCC25IU/kgE.繼續(xù)華法林減量20%答案：A5.治療藥物監(jiān)測（TDM）中，采血時間錯誤的是A.萬古霉素：第4劑前30minB.阿米卡星：第3劑后30minC.苯妥英：晨起空腹D.地高辛：給藥后6hE.環(huán)孢素：C0（服藥前）答案：B6.患者CRRT（CVVHDF）治療，對哌拉西林他唑巴坦劑量調(diào)整正確的是A.4.5gq8hB.4.5gq12hC.2.25gq8hD.3.375gq6hE.無需調(diào)整答案：D7.妊娠期抗抑郁藥致畸風(fēng)險最低的是A.帕羅西汀B.氟西汀C.舍曲林D.文拉法辛E.米氮平答案：C8.患者服用氯吡格雷，CYP2C192/2基因型，PCI術(shù)后12h內(nèi)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，藥師建議A.加用西洛他唑B.換用替格瑞洛180mg負(fù)荷C.加用華法林D.增加氯吡格雷至150mg/dE.加用阿司匹林至300mg/d答案：B9.下列藥物中，經(jīng)CYP3A4代謝且不受葡萄柚汁影響的是A.非洛地平B.阿托伐他汀C.瑞舒伐他汀D.環(huán)孢素E.咪達(dá)唑侖答案：C10.患者男，乙肝肝硬化ChildPughC級，擬用利奈唑胺，藥師重點關(guān)注A.乳酸酸中毒B.血小板減少C.外周神經(jīng)炎D.視神經(jīng)炎E.5羥色胺綜合征答案：B11.治療MRSA肺炎，萬古霉素谷濃度應(yīng)維持A.5–10mg/LB.10–15mg/LC.15–20mg/LD.20–25mg/LE.25–30mg/L答案：C12.患者使用伊曲康唑口服液，最佳服藥方式是A.餐后即服B.空腹服C.餐后含漱后吞服D.與可樂同服E.與奧美拉唑同服答案：D13.下列抗癲癇藥中，蛋白結(jié)合率>90%且需監(jiān)測游離濃度的是A.丙戊酸B.左乙拉西坦C.拉莫三嗪D.托吡酯E.加巴噴丁答案：A14.患者女，65kg，順鉑化療后第3天出現(xiàn)急性腎損傷，Scr260μmol/L，藥師計算卡鉑AUC=5，選用Calvert公式，肌酐清除率估算應(yīng)選A.CG公式B.MDRD公式C.CKDEPI公式D.實測24h尿肌酐E.統(tǒng)一用100mL/min答案：E15.下列藥物中，可引起QT間期延長且經(jīng)CYP2D6代謝的是A.阿奇霉素B.多潘立酮C.奧氮平D.多奈哌齊E.氟哌啶醇答案：E16.患者使用磺脲類降糖藥，出現(xiàn)低血糖，藥師指導(dǎo)首選A.口服葡萄糖15gB.靜注50%葡萄糖40mLC.肌注胰高血糖素1mgD.口服蔗糖20gE.口服果汁200mL答案：A17.下列藥物中，與華法林合用導(dǎo)致INR升高最明顯的是A.阿莫西林B.頭孢曲松C.環(huán)丙沙星D.克拉霉素E.甲硝唑答案：E18.患者男，BMI42kg/m2，計算萬古霉素負(fù)荷劑量應(yīng)A.按實際體重B.按理想體重C.按調(diào)整體重D.按體表面積E.按脂肪體重答案：A19.下列藥物中，經(jīng)肺泡毛細(xì)血管通透性最高的是A.萬古霉素B.利奈唑胺C.替加環(huán)素D.多西環(huán)素E.頭孢他啶答案：B20.患者女，孕28周，預(yù)防百日咳，首選A.Tdap疫苗B.破傷風(fēng)疫苗C.百白破疫苗D.百日咳疫苗E.流感疫苗答案：A21.下列藥物中，可安全用于哺乳期的是A.甲硝唑B.替硝唑C.克拉霉素D.頭孢曲松E.環(huán)丙沙星答案：D22.患者使用利福平，尿液顏色改變?yōu)锳.藍(lán)色B.橙紅色C.綠色D.黑色E.無色答案：B23.下列藥物中，屬于時間依賴性且PAE較長的是A.阿米卡星B.萬古霉素C.頭孢吡肟D.環(huán)丙沙星E.達(dá)托霉素答案：C24.患者使用阿哌沙班，需行急診PCI，藥師建議逆轉(zhuǎn)劑A.維生素KB.凝血酶原復(fù)合物C.依達(dá)賽珠單抗D.氨甲環(huán)酸E.魚精蛋白答案：B25.下列藥物中，可引起可逆性后部腦病綜合征（PRES）的是A.環(huán)孢素B.他克莫司C.利妥昔單抗D.貝伐珠單抗E.順鉑答案：B26.患者男，75歲，肌酐清除率30mL/min，痛風(fēng)急性發(fā)作，禁用A.秋水仙堿B.布洛芬C.潑尼松D.萘普生E.雙氯芬酸答案：A27.下列藥物中，經(jīng)CYP2C9代謝且與氟康唑相互作用顯著的是A.華法林B.苯妥英C.塞來昔布D.格列美脲E.氯沙坦答案：D28.患者使用奧希替尼，出現(xiàn)QTc510ms，藥師建議A.減量至40mg隔日B.停藥并糾正電解質(zhì)C.加用胺碘酮D.繼續(xù)觀察E.換用吉非替尼答案：B29.下列藥物中，可引起藍(lán)灰色皮膚色素沉著的是A.胺碘酮B.氯法齊明C.米諾環(huán)素D.銀離子敷料E.羥氯喹答案：A30.患者女，SLE，羥氯喹劑量>5mg/kg/d，藥師重點監(jiān)測A.視網(wǎng)膜B.角膜C.心電圖D.血糖E.血壓答案：A二、共用題干單選題（每題2分，共20分。以下提供若干案例，每題一個最佳答案）【案例1】患者男，58kg，65歲，診斷社區(qū)獲得性肺炎（CURB65=3），入住ICU，肌酐清除率（CG）55mL/min。31.經(jīng)驗性抗感染方案首選A.頭孢曲松+阿奇霉素B.哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星C.頭孢他啶+萬古霉素D.亞胺培南西司他丁+利奈唑胺E.頭孢吡肟+阿米卡星答案：B32.用藥48h后，患者仍發(fā)熱39℃，PCT8.5ng/mL，藥師建議下一步A.加用伏立康唑B.更換為碳青霉烯+萬古霉素C.繼續(xù)原方案D.加用奧司他韋E.行CT并BAL培養(yǎng)答案：E【案例2】患者女，32歲，孕16周，Graves病，F(xiàn)T438pmol/L，心率120次/分。33.首選抗甲狀腺藥物A.甲巰咪唑20mg/dB.丙硫氧嘧啶100mgtidC.普萘洛爾40mgbidD.碘化鉀E.潑尼松答案：B34.用藥2周后，患者出現(xiàn)ALT320U/L，藥師建議A.停用丙硫氧嘧啶，換甲巰咪唑B.減量丙硫氧嘧啶C.加用保肝藥D.停藥觀察E.換普萘洛爾答案：A【案例3】患者男，78歲，房顫，CHA?DS?VASc=5，HASBLED=3，肌酐清除率25mL/min。35.抗凝方案首選A.華法林INR2–3B.利伐沙班15mgqdC.阿哌沙班2.5mgbidD.達(dá)比加群110mgbidE.依度沙班30mgqd答案：C36.患者突發(fā)血尿，Hb下降20g/L，藥師建議逆轉(zhuǎn)A.維生素K10mgivB.PCC25IU/kgC.依達(dá)賽珠單抗D.凝血酶原復(fù)合物+氨甲環(huán)酸E.輸血答案：B【案例4】患兒男，4歲，15kg，診斷急性中耳炎，青霉素過敏（蕁麻疹）。37.首選口服抗菌藥A.阿莫西林克拉維酸40mg/kg/dB.頭孢地尼14mg/kg/dC.阿奇霉素10mg/kg/d×3dD.克拉霉素15mg/kg/dE.復(fù)方磺胺甲噁唑答案：C38.若耳漏持續(xù)>48h，藥師建議A.加用氧氟沙星滴耳B.換頭孢地尼C.靜注頭孢曲松D.鼓膜切開E.加用潑尼松答案：A【案例5】患者女，55歲，乳腺癌術(shù)后，ACT方案，第3周期出現(xiàn)LVEF45%。39.藥師建議A.停用多柔比星，改脂質(zhì)體多柔比星B.繼續(xù)原方案C.減量多柔比星25%D.換紫杉醇周療E.加用右雷佐生答案：A40.右雷佐生劑量與多柔比星比例為A.1:1B.5:1C.10:1D.20:1E.50:1答案：C三、共用題干多選題（每題3分，共30分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選少選均不得分）【案例6】患者男，70kg，25歲，診斷急性淋巴細(xì)胞白血病，誘導(dǎo)VDLP方案。41.關(guān)于門冬酰胺酶，下列正確的是A.可致凝血因子降低B.需皮試C.與甲氨蝶呤序貫有協(xié)同D.可致胰腺炎E.可致高血糖答案：ABDE42.預(yù)防腫瘤溶解綜合征，藥師應(yīng)推薦A.別嘌醇B.拉布立酶C.大量補液D.碳酸氫鈉堿化E.呋塞米利尿答案：ABCD【案例7】患者女，孕32周，先兆早產(chǎn)，給予硫酸鎂、地塞米松、硝苯地平。43.硫酸鎂使用指征包括A.胎兒神經(jīng)保護B.抑制宮縮C.預(yù)防子癇D.促胎肺成熟E.降低腦癱風(fēng)險答案：ABCE44.監(jiān)測硫酸鎂需關(guān)注A.膝腱反射B.呼吸頻率C.尿量D.血鎂濃度E.胎心答案：ABCDE【案例8】患者男，80kg，50歲，肝移植術(shù)后第5天，他克莫司C018ng/mL，ALT320U/L。45.他克莫司減量指征包括A.C0>15ng/mLB.腎毒性C.神經(jīng)毒性D.高血糖E.高血壓答案：ABC46.他克莫司與下列藥物合用需減量>50%的是A.氟康唑B.利福平C.維帕他韋D.克拉霉素E.苯妥英答案：ACD【案例9】患者女，60kg，65歲，RA，既往TB感染，擬用生物制劑。47.篩查潛伏結(jié)核需A.TSPOTB.PPDC.胸片D.痰涂片E.結(jié)核抗體答案：ABC48.若TSPOT陽性，預(yù)防性抗結(jié)核方案A.異煙肼300mg/d×9月B.利福平450mg/d×4月C.異煙肼+利福平×3月D.單用乙胺丁醇E.無需預(yù)防答案：ABC【案例10】患者男，75kg，55歲，慢性髓性白血病，伊馬替尼400mg/d，出現(xiàn)水腫、乏力。49.伊馬替尼不良反應(yīng)包括A.水鈉潴留B.肌肉痙攣C.骨髓抑制D.肝毒性E.QT延長答案：ABCD50.藥師指導(dǎo)正確的是A.隨餐服減少胃腸刺激B.避免葡萄柚C.監(jiān)測BCRABL1轉(zhuǎn)錄本D.必要時利尿E.可換用達(dá)沙替尼答案：ABCDE四、案例分析題（每題20分，共20分。請根據(jù)以下信息，寫出完整的藥學(xué)監(jiān)護要點，不少于300字）【案例11】患者男，68歲，65kg，診斷：1.COPD急性加重（GOLDD組）；2.2型糖尿病（HbA1c9.2%）；3.慢性腎功能不全（eGFR35mL/min/1.73m2）。入院前用藥：沙美特羅氟替卡松50/500μgbid、噻托溴銨18μgqd、二甲雙胍1000mgbid、格列美脲4mgqd。入院后給予：甲強龍40mgivqd、哌拉西林他唑巴坦4.5givq8h、氨溴索30mgivtid、低分子肝素4000IUqd。第3天，患者隨機血糖18.6mmol/L，尿酮體（+），Scr160μmol/L，血氣pH7.28，HCO??16mmol/L。請圍繞以下問題作答：1.分析血糖升高的可能藥物因素；2.評價哌拉西林他唑巴坦劑量合理性并提出調(diào)整；3.評估二甲雙胍繼續(xù)使用的風(fēng)險；4.制定藥學(xué)監(jiān)護計劃（監(jiān)測指標(biāo)、時機、干預(yù)閾值）。答案：1.藥物因素：甲強龍屬中效糖皮質(zhì)激素，促進肝糖異生、抑制外周葡萄糖利用，升高血糖幅度與劑量、療程正相關(guān)；哌拉西林他唑巴坦在腎功能不全時蓄積，可干擾腎小管葡萄糖轉(zhuǎn)運，出現(xiàn)尿糖假陽性，但亦可誘發(fā)高血糖；噻托溴銨、沙美特羅對血糖影響小，但β?受體激動劑高劑量時有輕度升糖作用；低分子肝素?zé)o直接升糖作用。綜合判斷，甲強龍為主要因素，哌拉西林他唑巴坦為潛在協(xié)同因素。2.劑量評價：患者eGFR35mL/min，屬中度腎功能不全。哌拉西林他唑巴坦說明書推薦：eGFR20–40mL/min時，3.375gq6h或2.25gq6h?，F(xiàn)用4.5gq8h，哌拉西林日劑量較標(biāo)準(zhǔn)高50%，他唑巴坦亦同比例升高，增加神經(jīng)毒性、電解質(zhì)紊亂及高血糖風(fēng)險。建議調(diào)整為3.375gq8h，并監(jiān)測腎功能、血電解質(zhì)、神經(jīng)狀態(tài)。3.二甲雙胍風(fēng)險：患者現(xiàn)尿酮體（+）、血氣提示代謝性酸中毒（pH7.28，HCO??16mmol/L），Scr較基線升高，符合“二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒