良性前列腺增生癥朱曉波解放軍總醫(yī)院著名泌尿外科專家李炎唐紀實報告《鄧小平就診301》片斷

“首長，怎么樣？”我問：“哪里不舒服？”

鄧小平挪了挪身子，用濃重的四川口音說：“尿不出來，憋得慌！”

首長很沉靜，四川口音很濃，尾音有點拖，顯得他還輕松。聽他一講，我就知道他并不輕松。排尿困難是很痛苦的，想不到他承受這么大的痛苦還像平常一樣沉著。

聽了首長和大家說完，我又問了幾個問題，便摸了摸他的腹部，下腹已鼓起，敲了敲，濁音上界已到肚臍下，我感到情況不妙。但根據(jù)各種癥狀分析，我大體上有了個把握，可能首長是前列腺肥大引起的尿潴留。說“可能”是當晚考慮到老人家的痛苦，我沒有進行指診……

這是發(fā)生在1976寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何？301的專家們又如何對他的病情作出了進一步診斷？他做手術了嗎？做的又是怎么樣的一個特殊手術呢？也許，學完這一課，所有以上的問題都會有了一個明確的答案。良性前列腺增生癥簡稱前列腺增生癥，是前列腺腺體增生而引起的一種良性老年性疾病，是男性老年人的常見病、多發(fā)病，也是泌尿外科的常見病。增生：hyperplasia指細胞數(shù)目的增多肥大：hypertrophy指細胞的增大前列腺增生是細胞數(shù)目的增多，因此應稱為增生，舊稱肥大是從大體的標本上去理解的。此說法已日趨淘汰。前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱頸下方，尿道正好在前列腺中間穿過，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的組成成份，對精子起營養(yǎng)、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生長甚慢，自青春期起，前列腺發(fā)育迅速，從40－50歲開始前列腺增生逐漸發(fā)生。良性前列腺增生開始于圍繞尿道部位的，這部分稱為稱移行帶。原占前列腺組織僅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺體由外周帶、中央帶組成。射精管通過的部位為中央帶，前列腺癌多數(shù)起源于外周帶。前列腺增生時，增大的腺體向兩側和膀胱內(nèi)突出，有時突入膀胱內(nèi)像手指頭一樣，造成膀胱出口的阻塞。同時，增生的腺體可將外周的腺體壓扁形成假包膜，臨床上也稱外周膜，包膜與結節(jié)增生組織之間有明顯的分界。此膜堅韌，具有彈性，故手術時易于鈍性剝離在進行外科手術操作時，對于BPH患者而言，切除的前列腺僅為增生的部分，而不是整個前列腺，手術范圍達到外科包膜就停止了。而對于前列腺癌的患者，由于起病來自外周帶，所以在做前列腺癌的手術時，切除的是整個前列腺。從另一個角度說，BPH的患者在完成前列腺電切術后仍有可能罹患前列腺癌。前列腺解剖①膀胱頂部②膀胱底部③膀胱體部④輸尿管⑤輸精管⑥精囊⑦前列腺⑧直腸⑨尿生殖膈⑩提肛肌男性膀胱的形態(tài)和毗鄰（收縮狀態(tài)時）前列腺解剖前列腺解剖前列腺解剖前列腺與尿道外括約肌前列腺解剖移行區(qū)中央?yún)^(qū)外周區(qū)前纖維基質(zhì)區(qū)前列腺增生癥的病因前列腺增生的病因很復雜，和人種、生活環(huán)境、飲食習慣和性生活情況等都有關系。內(nèi)源性的病因則和人體內(nèi)雄激素、雌激素、生長因子、類固醇介質(zhì)等因素有關。但前列腺增生必須具備睪丸存在及年齡增長兩個重要條件。出生后前列腺生長緩慢，進入青春期后生長加快，至中年其體積保持穩(wěn)定，重約20克，一般來說，人從40歲開始前列腺組織即有增生結節(jié)形成，但大多數(shù)人在50歲左右才開始出現(xiàn)排尿異常。隨著中國人均壽命的延長，我國前列腺增生癥的發(fā)病數(shù)也明顯增加，1936年北京協(xié)和醫(yī)院在國內(nèi)最早的報告顯示，前列腺增生在中國人中是極少見的病，41歲以上的男性平均只占6.6％。但隨著我國人均壽命延長和生活改善，今天該病發(fā)病率早已明顯增加，排尿癥狀在40－45歲出現(xiàn)，60－69歲男性約有51％有癥狀，以后隨年齡每增長10歲發(fā)病率約上升10％，至80歲以上已經(jīng)達到90%了。因此前列腺增生癥已成為中國老年醫(yī)學中的重要課題。光有年齡增長這個條件還不夠，功能性的睪丸也是發(fā)生BPH的必要條件。1960年我國泌尿外科老前輩吳階平等調(diào)查了26名曾在清朝當太監(jiān)的老人，發(fā)現(xiàn)21人的前列腺完全不能觸及，2人的前列腺只有黃豆大小，3人的前列腺僅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睪丸后，其前列腺便發(fā)生退行性變，其中約69％的患者排尿困難癥狀改善。所以，在以往醫(yī)療條件不發(fā)達的時代，在基層醫(yī)院往往有為治療前列腺增生而直接切除睪丸的例子。更有甚者，竟然出現(xiàn)了產(chǎn)生排尿困難，因為家中經(jīng)濟窘迫無法去醫(yī)院診治而揮刀自宮的例子。良性前列腺增生的病理生理病理生理良性前列腺增生良性前列腺增大膀胱出口梗阻膀胱逼尿肌肥厚膀胱順應性減低膀胱輸尿管反流腎積水腎功能衰竭α－受體平滑肌不松馳→動力性梗阻↑逼尿肌拮抗→憩室，后尿道延長↓↓腺瘤增大，堵塞尿道→機械性梗阻→結石、感染→輸尿管逆流→腎積水→腎衰臨床癥狀臨床癥狀的定義尿頻：每天排尿次數(shù)超過8次尿急：一有尿意即急迫需要排尿夜尿增多：入睡后需要起夜排尿至少1次以上急迫性尿失禁：一有尿意即急迫需要排尿，但沒到衛(wèi)生間就排出體外排尿躊躇：開始做排尿動作直至排出尿液的時間明顯延長間斷排尿：一次排尿需分數(shù)段才能把尿排盡尿線變細：自覺排出尿液比以前明顯變細射程變短：尿線射出的距離明顯變短排尿費力：每次排尿需要腹壓俗話說：年青屙尿越過墻，老來屙尿濕褲襠。步入晚年，越來越多的老年男性會發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，“方便”越來越不方便了：夜尿增多，晚上要起床排尿數(shù)次，想睡個好覺比登天還難；白天也是尿意頻頻且急，甚至有人笑言，一天到晚沒忙別的事，就忙著上廁所了；更可怕的是有強烈的急尿感，卻一滴尿都排不出來，活人被尿憋死的事情真實上演……正常小男孩排尿尿線呈大的弧形，有力的排出，平均落地距離可達1m以上，持續(xù)不斷直到排尿完畢。而成人的落地距離約為60cm。之后，隨著年齡的增大，落地距離隨之減小，尿線也逐漸變得越來越細。⑴尿頻早期——前列腺充血，刺激所致以后——殘余尿↑—有效容量↓——夜尿次數(shù)多間歇性進行性尿頻⑵排尿困難進行性發(fā)展，緩慢⑶尿潴留可發(fā)生于Bph的任何階段，多因氣候、飲酒、勞累導致前列腺充血、水腫所致急性尿潴留的發(fā)生可能是最讓患者痛苦的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，往往只能通過到醫(yī)院導尿解決問題。①飲酒或吃刺激性食物?？墒寡貉h(huán)速度加快，使得前列腺充血，加重了對尿道的壓迫，以致排不出尿。②過度憋尿。③工作過度勞累或長途旅行，因為坐的時間太久，導致盆腔內(nèi)充血，可引起尿潴留。④便秘或腹瀉，刺激會陰部，也能引起急性尿潴留。⑤很多藥物也會誘發(fā)或加劇尿潴留，且來勢迅猛，有的在用藥后2～4小時即可發(fā)病，如一些胃腸止痛藥、抗抑郁藥、平喘藥、抗過敏藥等等，甚至像阿托品滴眼液與麻黃素滴鼻液這類的外用藥都會使得膀胱逼尿肌松弛，后尿道收縮，尿道阻力增加，而影響排尿功能，不容忽視。需要強調(diào)指出的是，前列腺增生者應預防感冒，因為目前常用的不少抗感冒藥均含有撲爾敏，使用后有可能加劇病情。診斷1.病史、體檢50歲以上男性，進行性排尿困難IPSS評分體檢：下腹部有無膨隆，恥骨上有無腫塊肛門指檢（排尿后）：大小：Ⅰ°—鴿蛋大小，20-25克，正常的2倍；Ⅱ°—雞蛋大小，25-50克，正常的2-3倍；Ⅲ°—鴨蛋大小，50-75克，正常的3-4倍；Ⅳ°—鵝蛋大小，75克以上，正常的4倍以上。檢查表面光滑，質(zhì)地（軟、硬）有無彈性，中央溝，有無結節(jié)癥狀的評估0-7 =輕度8-19 =中度20-35 =重度2.影像學①B超前列腺大小、形態(tài)，殘余尿多少正常值：左右徑48.1±4.0mm上下徑27.1±3.7mm前后徑28.0±5.2mm

體積=0.52×三徑線之積（cm3)

重量=1.05×體積殘余尿正常0-10ml，50-60ml逼尿肌處于早期失代償狀態(tài)②IVP③膀胱造影尿流率尿量最好在200ml，正常50歲，最大尿流率15ml/s以上3.生化PSA前列腺癌可以導致與BPH相似的癥狀，而且往往同BPH同時發(fā)生，PSA檢查結合直腸指診有利于盡早發(fā)現(xiàn)潛在的前列腺癌患者。BPH患者PSA可能輕度升高，聯(lián)合使用PSA速度、游離PSA等檢查有助于鑒別BPH與前列腺癌Bun/Scr所有懷疑前列腺增生的患者都應進行血清肌酐檢查，以考察膀胱出口梗阻對腎臟功能的影響。據(jù)報道，當BPH患者合并腎功能不全，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術死亡率甚至升高6倍。當發(fā)現(xiàn)患者存在腎功能不全，應進行上尿路影像學檢查，包括靜脈尿路造影或者B超檢查。治療

1．等待觀察（watchfulwaiting）IPSS≤7，癥狀比較輕，可以等待觀察，不予治療，但必須密切