難治性高血壓治療新策略ChinJHypertens,April2013,Vol.21No.4武漢亞心七醫(yī)院程遠植

螺內酯X難治性高血壓：RAA雙阻斷ARB安體舒通-收縮壓安體舒通-舒張壓

合并糖尿病時需要BETA阻滯劑

選對代謝影響小的奈比洛爾（5mgqd），或卡維地洛12.5mg-25mgbid，或比索洛爾5-20mgqd（20mg以內β-2阻滯作用甚微）。頑固性高血壓的治療：

各種傳統(tǒng)聯(lián)合不達標，聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥能進一步降壓1安體舒通＋α阻滯劑30/15mmHg2用α/β全阻滯劑

卡維地洛3雙利尿劑20-25/10-12mmHg

安體舒通25-50mg

＋雙克12.5mg或速尿47/52新的策略：新藥1，腎素抑制劑2，內皮素受體A拮抗劑3，依普利酮Eplerenone新的策略：高血壓器械治療1，經皮導管腎交感神經消融2，頸動脈壓力感受器起搏治療3，持續(xù)氣道正壓呼吸難治性高血壓治療進展

阿里克倫aliskiren（阿利吉倫）：75mg-300mgqd，直接腎素抑制劑，已經證明降壓有效，需要驗證是否會減少事件。

能改善腎功。腎素抑制劑

阿里克倫aliskiren（阿利吉倫）：75mg-300mgqd阿里克倫結合到腎素S3結合口袋（此口袋是決定腎素活性的關鍵部位），阻止血管緊張素原轉變?yōu)檠芫o張素。腎素以藍色帶，腎素抑制劑與碳原子結合（綠色）。已經證明降壓有效，需要驗證是否會減少事件。改善腎功。

內皮素受體A拮抗劑:達盧生坦（darusentan)Lancet，2009，374,（9699）,1423-1431難治性高血壓：隨機雙盲,北美、南美歐洲，新西蘭，澳大利亞117個中心，入選379難治性高血壓（治療14周血壓不達標），對照劑(n=132)，

達盧生坦50mg(n=81),100mg(n=81),or300mg(n=85)每日一次。主要終點事件：坐位收縮、壓舒張壓ClinicalT,numberNCT00330369.

平均臨床收縮壓、舒張壓下降對照劑：9/5mmHg(SD14/8),

達盧生坦50mg17/10mmHg(15/9),100mg18/10mmHg(16/9)300mg18/11mmHg(18/10)(p<0·0001foralleffects).

主要副作用:液體潴溜相關，周圍水腫

達盧生坦對照水腫67(27%)19(14%)

達盧生坦能進一步降低頑固性高血壓的血壓。依普利酮EPLERENONE英國高血壓學會：把安體舒通列為4線降壓藥，作用：拮抗鹽皮質激素受體，拮抗雄激素受體（性欲低下，乳房發(fā)育）孕酮受體激動劑（男性乳房發(fā)育，女性月經不調）乳房發(fā)育的發(fā)生率:劑量依賴性安體舒通<50mg/天，發(fā)生率6.9%；

>150mg/天，52%

高血鉀：特別與ACEI類一起用，心衰患者多見，可引起死亡。新藥：依普利酮Eplerenone：50-150mgqd，貴，，每片38元（25mg）/50元（50mg）

NTS：孤束核，EPI：腎上腺素；開發(fā)新方法的基礎：如腎交感神經消融,血管緊張素II疫苗，醛固酮合成酶抑制劑腎NE釋放增多，腎血管收縮,腎素分泌,排鈉減少，導致高血壓。腎交感神經消融頸動脈竇壓力感受器起搏治療腎動脈交感神經消融腎動脈交感神經消融治療頑固性血壓指征：1）頑固性高血壓，SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg，2）沒有懷孕3）18歲以上4）排除繼發(fā)性高血壓5）eGFR>45ml/分Lancet2009;373:1275-811950年代，人們開始用頸動脈竇起搏治療心絞痛與高血壓[Epstein等Circulation1969,40:269；Richter

等:PflugersArch1970,317:110]。導線問題，β阻滯劑口服方便，放棄。

50年后重新拾起這項技術，得益于RheosSystem的技術改進，導線線埋藏不再是問題。頸動脈壓力感受器起搏治療體內可程控的脈沖發(fā)生器，兩側頸動脈竇血管周圍導線(CSLs)。在麻醉下，頸部切口，把電極置于兩側頸動脈分叉處；挪動電極，手術室程控，直到找到刺激降壓反應最好的部位，固定電極。

刺激兩側頸動脈神經的電極線脈沖發(fā)生器.持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）-治療難治性高血壓JHypertens.2010，28:2161-8

呼吸暫停定義，入選標準（OSA:AHI≥15次/小時)24小時監(jiān)測：高血壓≥125/80mmHg降壓幅度有限。64例動態(tài)血壓監(jiān)測-證明的難治性高血壓

CPAP常規(guī)治療P(n=20)(n=21)24-hDBP-4.9±6.40.1±7.3,=0.027（mmHg）

CPAPCIP白天DBP-6.12[-1.45-10.82]=0.004,24-hDBP-6.98[CI-1.86-12.1]=0.00924-hSBP-9.71[CI-0.20-19.22]=0.046盡管在50多年前就已證明，血漿兒茶酚胺代謝產物“變腎上腺素與變去甲腎上腺素”在腫瘤細胞內生成后釋入循環(huán)中的，但人們一直認為由循環(huán)中的去甲腎上腺素與腎上腺素(嗜鉻細胞瘤細胞釋放)轉化而來。因此，對這些代謝產物在嗜鉻細胞瘤的診斷中的重要價值沒有引起足夠的重視[EndocrPatho.2003.14(3):193-212AnnNYAcad.Sci.2002,970:29-40]。嗜鉻細胞瘤：生化診斷的誤區(qū)嗜鉻細胞瘤：陣發(fā)性高血壓<50%低血壓體位性低血壓

嗜鉻細胞瘤

嗜鉻細胞瘤分泌37種升壓物質；1.變腎上腺素Meta-E，變去甲腎上腺素Meta-NE，基本上不受藥物影響，發(fā)作與否均高2.24小時尿兒茶酚胺,尿VMA淘汰3.定位：超聲、MRI、CT、131-碘-間碘芐胍掃描，18-F-多巴胺-PET，奧區(qū)肽-PET4.激發(fā)試驗、抑制試驗：一般不再進行5.下腔靜脈插管分段抽血測定血漿CA水平

檢查順序：先生化，確定功能；再影像定位。NMN（變去甲）MN對照（μg/24h）人數324324平均值±標準差294±267152±114最小值41最大值1374715患者（μg/24h）人數77平均值±標準差4376±25911426±1956最小值225549最大值91135934NMN（變去甲）MN對照（μg/24h）人數324324平均值±標準差294±267152±114最小值41最大值1374715患者（μg/24h）患者人數77平均值±標準差4376±25911426±1956最小值225549最大值91135934阜外經驗：變腎上腺素、變去甲腎上腺素診斷嗜鉻細胞瘤沒有重疊（2005.12—2009.2）異位嗜鉻細胞瘤CT：腹主動脈右側（右腎下極以下水平）占位

參考值血NE7.64ng/ml0.1-0.5ng/ml尿NE>1212ug/24h 15-18ug/24h尿NMN

（變去甲）2282ug/24h0-1464ug/24左側腎上腺增生，主動脈鈣化左側腎上腺腺瘤Desai,M.Y.etal.Am.J.Roentgenol.2005;184:1427-1431腎血管高血壓：--39-歲女性Takayasu‘s動脈炎，早期表現胸主動脈心電圖-門控雙反轉回復成像顯示典型的動脈壁增厚

Takayasu動脈炎(箭頭).

反轉回復（inversionrecovery）擴散權重影像（diffusion-weightedimage）

Desai,M.Y.etal.Am.J.Roentgenol.2005;184:1427-143131-歲婦女Takayasu‘s動脈炎胸主動脈心電圖-門控雙反轉回復成像顯示（矢狀圖）胸主動脈壁明顯增強。(arrows).

27/52正中矢狀（sagittal）切面圖，（Coronar）側(Sagittal)，俯視(Axial)三個方向的圖片展示中層型腎血管高血壓：FMD腎動脈肌纖維發(fā)育不良THE"STRING-OF-BEADS"FEATUREINMEDIALFIBROMUSCULAR