特殊人群TAVR專(zhuān)家共識(shí)建議演講人01特殊人群TAVR專(zhuān)家共識(shí)建議02引言引言經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）自2002年首例人體植入以來(lái)，已從高危、禁忌外科手術(shù)的主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者逐步擴(kuò)展至中低危人群，成為全球結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域最重要的技術(shù)突破之一。隨著適應(yīng)證的拓寬和臨床實(shí)踐的積累，特殊人群的TAVR管理逐漸成為臨床焦點(diǎn)——這類(lèi)人群因解剖結(jié)構(gòu)異常、生理功能退化或合并多重疾病，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、器械選擇及圍術(shù)期管理均與常規(guī)人群存在顯著差異。高齡、小瓣環(huán)、二葉式主動(dòng)脈瓣（BAV）、重度鈣化、合并腎功能不全（CKD）、房顫或冠心病等特殊狀況，不僅增加TAVR手術(shù)的技術(shù)難度，也影響遠(yuǎn)期預(yù)后?；诂F(xiàn)有臨床證據(jù)、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)和患者個(gè)體化需求，制定特殊人群TAVR專(zhuān)家共識(shí)建議，旨在規(guī)范診療流程、優(yōu)化決策路徑、改善患者結(jié)局。作為一名長(zhǎng)期深耕TAVR領(lǐng)域的臨床醫(yī)師，引言筆者在參與多例特殊病例的診療過(guò)程中深刻體會(huì)到：這類(lèi)患者的管理絕非簡(jiǎn)單的“技術(shù)操作”，而是需要結(jié)合解剖影像、心功能評(píng)估、合并癥控制及長(zhǎng)期隨訪的“全程化、個(gè)體化”系統(tǒng)工程。本文將從特殊人群的分類(lèi)、核心挑戰(zhàn)、共識(shí)建議及臨床實(shí)踐要點(diǎn)展開(kāi)系統(tǒng)闡述，以期為同行提供參考。03高齡患者的TAVR共識(shí)建議1流行病學(xué)與病理生理特點(diǎn)高齡（通常定義為≥80歲）是TAVR人群中最常見(jiàn)的特殊狀況之一。全球注冊(cè)研究顯示，TAVR患者中位年齡約79-84歲，其中≥85歲患者占比逐年上升，目前已達(dá)15%-20%。高齡患者的病理生理特征表現(xiàn)為：-生理儲(chǔ)備退化：心輸出量依賴(lài)前負(fù)荷，血管彈性下降，血壓調(diào)節(jié)能力減弱；-合并癥高發(fā)：約70%合并高血壓、50%合并糖尿病、40%合并CKD，多病共存導(dǎo)致藥物代謝和器官功能異常；-認(rèn)知功能與依從性差異：部分患者存在輕度認(rèn)知障礙，影響術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和長(zhǎng)期用藥依從性。2TAVR面臨的特殊挑戰(zhàn)2.1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的復(fù)雜性傳統(tǒng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如EuroSCOREII）對(duì)高齡患者的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，因其未充分納入frailty（衰弱）、認(rèn)知功能和社會(huì)支持等非生理因素。例如，一名90歲、合并輕度衰弱但活動(dòng)自如的患者，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能低于80歲、合并重度肌少癥和活動(dòng)耐量下降的患者。2TAVR面臨的特殊挑戰(zhàn)2.2圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加高齡患者術(shù)后出血（血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者高2-3倍）、急性腎損傷（AKI，發(fā)生率約15%-20%）、起搏器植入（PPI，發(fā)生率較中青年患者高30%-40%）及血管迷走反射等風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。此外，術(shù)后譫妄的發(fā)生率可達(dá)10%-15%，延長(zhǎng)住院時(shí)間并影響遠(yuǎn)期康復(fù)。3共識(shí)核心建議3.1術(shù)前評(píng)估：從“生理指標(biāo)”到“綜合功能”-衰弱與認(rèn)知功能評(píng)估：推薦采用臨床衰弱量表（CRS）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）量化衰弱和認(rèn)知狀態(tài)，CRS≥5級(jí)（中度衰弱）或MMSE<24分需謹(jǐn)慎決策，并聯(lián)合康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科共同制定術(shù)前優(yōu)化方案。01-解剖與影像學(xué)評(píng)估：強(qiáng)調(diào)多排CT（MDCT）的重要性，除測(cè)量瓣環(huán)直徑、周長(zhǎng)、鈣化積分外，需評(píng)估主動(dòng)脈弓角度、股動(dòng)脈/股總動(dòng)脈直徑（若選擇經(jīng)股路徑）及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度（避免冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)）。對(duì)于極度高齡（≥90歲）患者，若CT提示嚴(yán)重鈣化或解剖扭曲，可考慮經(jīng)心尖或經(jīng)主動(dòng)脈路徑以降低血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。02-個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)溝通：需與患者及家屬充分溝通，不僅告知手術(shù)成功率（≥90%的技術(shù)成功率），更要說(shuō)明圍術(shù)期并發(fā)癥（如AKI、PPI）及遠(yuǎn)期預(yù)后（1年生存率約85%-90%，5年生存率約50%-60%），尊重患者的治療意愿。033共識(shí)核心建議3.1術(shù)前評(píng)估：從“生理指標(biāo)”到“綜合功能”2.3.2器械選擇：優(yōu)先選擇“低Profile、易輸送”瓣膜-瓣膜尺寸：高齡患者常存在瓣環(huán)鈣化導(dǎo)致“測(cè)量值偏大”，需結(jié)合MDCT三維重建和經(jīng)食道超聲（TEE）測(cè)量，推薦選擇“downsizing”（小1-2號(hào)）策略，避免瓣膜型號(hào)過(guò)大導(dǎo)致瓣周漏（PVL）或傳導(dǎo)阻滯。-瓣膜類(lèi)型：對(duì)于預(yù)期壽命<5年或極度衰弱患者，可考慮使用球囊擴(kuò)張式瓣膜（如EdwardsSAPIEN系列），其輸送系統(tǒng)更細(xì)（14F-16F），血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低；對(duì)于年輕、解剖復(fù)雜或預(yù)期壽命較長(zhǎng)患者，可選擇自膨脹式瓣膜（如MedtronicEvolutPRO），其重置能力更強(qiáng)，適合解剖變異較大的病例。3共識(shí)核心建議3.3圍術(shù)期管理：精細(xì)化調(diào)控與并發(fā)癥預(yù)防-抗栓治療：合并房顫的高齡患者推薦“三聯(lián)抗栓”（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥）1-6個(gè)月，后調(diào)整為雙聯(lián)抗栓（口服抗凝藥+阿司匹林/氯吡格雷）；無(wú)房顫者采用雙聯(lián)抗栓（阿司匹林+氯吡格雷）3-6個(gè)月，后單抗阿司匹林終身。需密切監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于HAS-BLED評(píng)分≥3分患者，優(yōu)先選用新型口服抗凝藥（NOACs）并調(diào)整劑量。-腎功能保護(hù)：術(shù)前充分水化（生理鹽水500ml術(shù)前2小時(shí)開(kāi)始，術(shù)后維持24小時(shí)），避免使用腎毒性藥物；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)尿量、血肌酐，若Scr升高>30%，可考慮腎內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)行腎臟替代治療。-起搏器管理：術(shù)前評(píng)估患者自身心律，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48小時(shí)，對(duì)于新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）或PR間期>200ms患者，需延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間至7天；若出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯或癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，及時(shí)植入永久起搏器。04小瓣環(huán)/低體重患者的TAVR管理1定義與臨床挑戰(zhàn)小瓣環(huán)（瓣環(huán)直徑≤21mm）和低體重（體重<50kg或BMI<18kg/m2）是TAVR中常見(jiàn)的解剖學(xué)異常，在女性患者中尤為常見(jiàn)（占比約30%-40%）。此類(lèi)患者面臨的核心挑戰(zhàn)是：-瓣膜尺寸不匹配：常規(guī)TAVR瓣膜（最小尺寸23mm）難以適應(yīng)小瓣環(huán)，強(qiáng)行植入可導(dǎo)致瓣膜膨脹不全、嚴(yán)重瓣周漏或瓣環(huán)撕裂；-循環(huán)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)：低體重患者血容量少，術(shù)中造影劑用量或球囊擴(kuò)張過(guò)量易導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)重或低血壓。2共識(shí)核心建議2.1術(shù)前精確測(cè)量：多模態(tài)影像融合-MDCT三維重建：是評(píng)估小瓣環(huán)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需測(cè)量瓣環(huán)最大直徑、最小直徑、周長(zhǎng)及鈣化分布，避免因二維超聲的“橢圓瓣環(huán)”測(cè)量偏差導(dǎo)致瓣膜型號(hào)選擇錯(cuò)誤。-經(jīng)導(dǎo)管瓣膜（THV）尺寸選擇：推薦選擇“瓣膜-瓣環(huán)面積比”（EOA）0.8-1.2，若EOA<0.8，提示瓣膜型號(hào)過(guò)小，需考慮“瓣中瓣”（Valve-in-Valve，ViV）技術(shù)（如生物瓣衰敗患者植入TAVR瓣膜）或選擇經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣（TPV）等超小型瓣膜（如EdwardsINTUITY，外徑18mm）。2共識(shí)核心建議2.2術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)：輕柔操作與精準(zhǔn)釋放-球囊預(yù)擴(kuò)張：推薦使用小球囊（直徑≤18mm），低壓擴(kuò)張（≤4atm），避免瓣環(huán)撕裂；對(duì)于嚴(yán)重鈣化患者，可考慮“切割球囊”預(yù)擴(kuò)張以減少瓣周漏風(fēng)險(xiǎn)。-瓣膜釋放：采用“緩慢釋放、逐步定位”策略，釋放前TEE確認(rèn)瓣膜位置與瓣環(huán)對(duì)齊，避免瓣膜移位；若出現(xiàn)瓣周漏，可植入“裙邊”（skirt）式瓣膜（如SAPIEN3）或行球囊后擴(kuò)張（壓力≤6atm）。2共識(shí)核心建議2.3術(shù)后隨訪：關(guān)注瓣膜功能與遠(yuǎn)期耐久性-超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)：術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查T(mén)TE，評(píng)估瓣膜開(kāi)口面積（有效開(kāi)口面積≥1.2cm2）、跨瓣壓差（平均壓差≤10mmHg）及瓣周漏程度（輕度以下可觀察，中重度需干預(yù)）。-生長(zhǎng)發(fā)育考量：對(duì)于年輕、低體重患者（如先天性心臟病術(shù)后患者），需關(guān)注未來(lái)瓣膜耐久性，建議每6個(gè)月評(píng)估瓣膜功能，必要時(shí)考慮二次干預(yù)。05二葉式主動(dòng)脈瓣（BAV）患者的TAVR策略1解剖特點(diǎn)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)BAV是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，占主動(dòng)脈瓣狹窄患者的50%-60%，其解剖特征包括：-瓣葉數(shù)量異常：92%為前后葉，8%為右-左冠葉；-鈣化模式特殊：鈣化多集中于瓣葉交界處，呈“局灶性”而非“環(huán)狀”，易導(dǎo)致瓣膜錨定不良；-主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：約30%合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑≥40mm），增加主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)。基于上述特點(diǎn)，BAV患者TAVR后瓣周漏發(fā)生率（15%-25%）顯著高于三葉瓣（TV）患者（5%-10%），且瓣膜移位、冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)更高。2共識(shí)核心建議2.1術(shù)前規(guī)劃：三維重建與冠脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-MDCT精準(zhǔn)評(píng)估：重點(diǎn)測(cè)量瓣葉形態(tài)（是否融合）、鈣化分布、竇管交界直徑及冠脈開(kāi)口高度（若左冠竇高度<12mm，需預(yù)防性冠脈保護(hù)）。-模擬植入：采用MDCT虛擬植入技術(shù)，預(yù)測(cè)瓣膜釋放后的位置、錨定力及瓣周漏風(fēng)險(xiǎn)，選擇“不對(duì)稱(chēng)錨定”設(shè)計(jì)的瓣膜（如MedtronicEvolutPRO）以適應(yīng)BAV的橢圓瓣環(huán)。2共識(shí)核心建議2.2術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：優(yōu)化錨定與減少瓣周漏-瓣膜選擇：推薦選擇自膨脹式瓣膜（如EvolutPRO），其“三層裙邊”設(shè)計(jì)可覆蓋鈣化交界處，減少瓣周漏；球囊擴(kuò)張式瓣膜（如SAPIEN3）因徑向支撐力強(qiáng)，也可用于鈣化嚴(yán)重的BAV患者，但需避免過(guò)度擴(kuò)張。-球囊后擴(kuò)張：對(duì)于瓣周漏≥中度患者，可使用非順應(yīng)性球囊（直徑≤瓣環(huán)直徑+2mm）低壓后擴(kuò)張（≤4atm），避免瓣環(huán)撕裂；若仍存在明顯瓣周漏，可植入“封堵傘”（如AmplatzerVascularPlug）或二次植入瓣膜（ViV技術(shù)）。2共識(shí)核心建議2.3遠(yuǎn)期管理：關(guān)注主動(dòng)脈根部與瓣膜耐久性-主動(dòng)脈監(jiān)測(cè)：術(shù)后每6個(gè)月行MDCT測(cè)量升主動(dòng)脈直徑，若每年增長(zhǎng)≥5mm或直徑≥50mm，需心血管外科評(píng)估是否需手術(shù)干預(yù)。-抗栓治療：BAV患者TAVR后無(wú)需長(zhǎng)期抗凝，推薦雙聯(lián)抗栓（阿司匹林+氯吡格雷）6個(gè)月后單抗阿司匹林，除非合并房顫或其他抗凝指征。06合并嚴(yán)重腎功能不全（CKD）患者的TAVR管理1臨床現(xiàn)狀與風(fēng)險(xiǎn)分層CKD是TAVR患者常見(jiàn)的合并癥，約30%-40%患者存在eGFR<60ml/min/1.73m2，其中10%-15%需維持性透析。這類(lèi)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：-出血風(fēng)險(xiǎn)增加：尿毒癥導(dǎo)致的血小板功能障礙和肝素抵抗，增加穿刺部位出血和消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；-對(duì)比劑腎?。–IN）風(fēng)險(xiǎn)：eGFR<30ml/min/1.73m2患者CIN發(fā)生率可達(dá)20%-30%；-遠(yuǎn)期預(yù)后差：透析患者1年生存率約60%-70%，顯著低于非透析患者（85%-90%）。32142共識(shí)核心建議2.1術(shù)前優(yōu)化：腎功能保護(hù)與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-透析患者管理：術(shù)前24小時(shí)行血液透析，避免容量負(fù)荷過(guò)重；術(shù)中使用“等滲對(duì)比劑”（如碘克沙醇），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)再次透析，對(duì)比劑劑量控制在<100ml。-抗栓策略調(diào)整：對(duì)于eGFR<30ml/min/1.73m2患者，避免使用雙聯(lián)抗栓，推薦單抗阿司匹林（100mg/d）；若需抗凝，優(yōu)先選用NOACs（如利伐沙班，減量至10mg/d）并監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度。2共識(shí)核心建議2.2術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)：減少對(duì)比劑用量與腎毒性01-超聲引導(dǎo)下穿刺：避免反復(fù)穿刺血管，減少局部血腫和出血風(fēng)險(xiǎn)；-對(duì)比劑劑量控制：采用“低幀率、低劑量”造影技術(shù)，總劑量<3ml/kg，必要時(shí)使用“CO2造影”替代；-血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，避免腎灌注不足。02032共識(shí)核心建議2.3術(shù)后隨訪：腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防-腎功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后24、48、72小時(shí)監(jiān)測(cè)Scr、eGFR，若Scr升高>30%，需水化、停用腎毒性藥物，必要時(shí)行腎臟替代治療；-感染預(yù)防：透析患者需嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素（如頭孢曲松1gq24h）3-5天，避免感染性心內(nèi)膜炎。07合并房顫/冠心病患者的TAVR抗栓策略1雙重抗栓的挑戰(zhàn)與平衡約30%-40%的TAVR患者合并房顫，20%-30%合并冠心病，這類(lèi)患者需同時(shí)抗凝（預(yù)防房顫血栓）和抗血小板（預(yù)防支架內(nèi)血栓或器械表面血栓），導(dǎo)致“三聯(lián)抗栓”（DAPT+OAC）出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（年出血率可達(dá)10%-15%）。2共識(shí)核心建議2.1術(shù)前評(píng)估：出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化權(quán)衡-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用HAS-BLED評(píng)分（≥3分為高危），CRUSADE評(píng)分（>40分為高危）；-缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用DAPT評(píng)分（≥2分為高危），既往心肌梗死、支架植入或卒中史患者需強(qiáng)化抗栓。2共識(shí)核心建議2.2抗栓方案制定：基于臨床場(chǎng)景的分層決策-TAVR術(shù)后雙聯(lián)抗栓（DAPT）：無(wú)房顫、無(wú)冠心病患者，推薦阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）3-6個(gè)月，后單抗阿司匹林終身；-TAVR術(shù)后三聯(lián)抗栓（DAPT+OAC）：合并房顫和/或冠心?。ㄓ绕涫墙谥踩胨幬锵疵撝Ъ埽珼ES）患者，推薦“阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d+NOACs（如達(dá)比加群110mgbid）”，持續(xù)3-6個(gè)月，后調(diào)整為“OAC+阿司匹林/氯吡格雷”雙聯(lián)抗栓，持續(xù)12個(gè)月，后單抗OAC終身；-特殊情況：對(duì)于出血極高?；颊撸ㄈ鏗AS-BLED≥4分、既往消化道出血），可考慮“單抗OAC+P2Y12抑制劑”（如氯吡格雷）3-6個(gè)月，后單抗OAC，或使用左心耳封堵術(shù)（如LAmbreWatchman）替代長(zhǎng)期抗凝。2共識(shí)核心建議2.3出血并發(fā)癥的預(yù)防與管理-藥物預(yù)防：對(duì)于三聯(lián)抗栓患者，可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如泮托拉唑40mgqd）預(yù)防消化道出血；-出血處理：若發(fā)生嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血、大咯血），立即停用抗栓藥物，必要時(shí)輸注血小板、新鮮冰凍血漿或使用拮抗劑（如達(dá)比加群酯特異性拮抗劑伊達(dá)珠單抗）。08既往心臟手術(shù)史患者的TAVR路徑選擇1臨床特點(diǎn)與技術(shù)難點(diǎn)231既往接受過(guò)心臟手術(shù)（如冠狀動(dòng)脈旁移植術(shù)CABG、瓣膜置換術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)）的患者，TAVR面臨特殊挑戰(zhàn)：-解剖結(jié)構(gòu)改變：CABG患者胸骨后粘連嚴(yán)重，經(jīng)胸路徑風(fēng)險(xiǎn)高；生物瓣衰敗患者ViV技術(shù)需評(píng)估“瓣中瓣”的錨定力和瓣周漏風(fēng)險(xiǎn)；-手術(shù)耐受性差：縱隔粘連、心功能不全等因素增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2共識(shí)核心建議2.1路徑選擇：避開(kāi)粘連區(qū)域，優(yōu)先微創(chuàng)-經(jīng)股動(dòng)脈路徑：若股動(dòng)脈無(wú)明顯鈣化或狹窄，首選經(jīng)股路徑，避免開(kāi)胸；-經(jīng)心尖路徑：對(duì)于CABG術(shù)后胸骨粘連嚴(yán)重或主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重的患者，經(jīng)心尖路徑可直接暴露主動(dòng)脈瓣，避免胸骨劈開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)；-經(jīng)頸動(dòng)脈/鎖骨下動(dòng)脈路徑：對(duì)于外周血管條件差的患者，可選擇經(jīng)頸總動(dòng)脈（直徑≥6mm）或鎖骨下動(dòng)脈（直徑≥5mm）路徑，需術(shù)前評(píng)估血管走行和鈣化情況。2共識(shí)核心建議2.2ViV技術(shù)要點(diǎn)：瓣膜尺寸與錨定優(yōu)化-生物瓣尺寸測(cè)量：采用MDCT測(cè)量生物瓣瓣環(huán)直徑（外徑），選擇比生物瓣外徑小2-4mm的TAVR瓣膜，避免瓣膜移位；-瓣膜釋放：TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)瓣膜位置，確保瓣膜支架的“腰部”位于生物瓣瓣葉中央，避免部分突入左室流出道（LVOT）或主動(dòng)脈竇。2共識(shí)核心建議2.3