新生兒皮埃爾·羅班綜合征臨床診斷和治療指南2026皮埃爾·羅班綜合征又稱皮埃爾·羅班序列征，是一種以面部多種組織結(jié)構(gòu)發(fā)育不良為特征的先天性疾病，臨床主要表現(xiàn)為小頜畸形、舌后墜及腭裂，發(fā)病率約為9.5/10萬，是兒童嚴(yán)重頜面部出生缺陷的常見類型。小頜畸形和舌后墜會引起上氣道梗阻，患兒出生時極易發(fā)生呼吸困難，嚴(yán)重者可進(jìn)展為呼吸窘迫綜合征，若搶救不及時可能危及生命。即使度過出生這一關(guān)，重度小頜畸形患兒仍可能因呼吸阻塞和嗆咳而出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息死亡，且發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報道，PRS病死率可達(dá)26%，并發(fā)癥發(fā)生率也較高。另外，PRS患兒常合并喉軟化、咽部松弛、上氣道塌陷等其他繼發(fā)性呼吸道異常及心血管疾病，甚至可能繼發(fā)中樞性呼吸困難。舌后墜阻塞呼吸道的同時也會引起吞咽功能障礙，導(dǎo)致喂養(yǎng)困難，進(jìn)而引起患兒營養(yǎng)不良；而腭裂的存在進(jìn)一步加重了喂養(yǎng)難度，并可能造成發(fā)音障礙和全身發(fā)育遲緩。該疾病不僅造成嚴(yán)重的面部畸形、生長發(fā)育受限，還會引發(fā)顯著的心理社會適應(yīng)問題，嚴(yán)重影響患兒的生命健康和生活質(zhì)量，給患兒及其家庭帶來極大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此需要長期多學(xué)科聯(lián)合治療。目前，新生兒(出生后28d內(nèi))PRS的臨床診斷和處理方案欠規(guī)范。該時期危險因素較多，患兒發(fā)生氣道梗阻風(fēng)險較高，雖然國際上已有相關(guān)共識和指南，但許多關(guān)鍵的臨床問題，如保守治療與手術(shù)治療指征、喂養(yǎng)困難治療方式及手術(shù)方式的選擇等，仍存在爭議。因此，亟需明確各種治療方法的指征及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，制訂基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床實(shí)踐指南，指導(dǎo)這一時期的規(guī)范化治療，從而降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善患兒預(yù)后。指南的目標(biāo)人群

本指南適用于新生兒期PRS患兒，不適用于新生兒期伴發(fā)其他疾病(顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、顱面短小畸形等)的小頜畸形患兒。指南的使用人群

各級醫(yī)院從事新生兒相關(guān)工作的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、科研工作人員，主要包括整形外科、新生兒外科、小兒外科、婦產(chǎn)科、顱頜面外科，以及相關(guān)基礎(chǔ)研究中心、科研教學(xué)團(tuán)隊(duì)等。指南臨床問題、推薦意見、

證據(jù)概述和推薦說明

本指南對證據(jù)體的證據(jù)質(zhì)量和推薦意見的推薦強(qiáng)度采用推薦意見分級評估、制訂及評價(gradeofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE)方法進(jìn)行分級，證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級的含義見表2。本指南共包括14個臨床問題及相關(guān)推薦意見。指南相關(guān)臨床問題

一、臨床問題1：新生兒PRS的診斷依據(jù)及胎兒期診斷的重要性(一)推薦意見新生兒PRS的診斷依據(jù)為出生后同時存在小頜畸形、腭裂及舌后墜3個典型臨床表現(xiàn)(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)。胎兒期超聲或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)小頜畸形、腭裂及舌后墜時，需警惕PRS風(fēng)險，及時制定圍產(chǎn)期管理方案，為新生兒早期治療提供依據(jù)，降低其病死率(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)。(二)證據(jù)概述關(guān)于PRS的診斷依據(jù)及早期診斷的文獻(xiàn)較多，其中指南和共識3篇，臨床研究及系統(tǒng)綜述8篇。2016年，Breugem等聯(lián)合來自歐洲、亞洲、美洲以及大洋洲的13個國家的專家，就PRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案達(dá)成共識。該共識提出特征性臨床表現(xiàn)(包括小頜畸形、腭裂和舌后墜)以及上氣道阻塞是診斷PRS的金標(biāo)準(zhǔn)。在2020年的國際小兒耳鼻喉科學(xué)組(InternationalPediatricOtolaryngologyGroup)專家共識中，將舌根阻塞和舌后墜作為診斷PRS的主要標(biāo)準(zhǔn)。Rickart等對英國和愛爾蘭24家新生兒診療中心進(jìn)行了調(diào)查，提出新生兒存在上氣道阻塞的同時伴有小頜畸形、腭裂、舌后墜即可診斷為PRS。該研究同時對目前PRS診斷和早期治療的文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，包括產(chǎn)前診斷的難點(diǎn)、改善預(yù)后的策略，認(rèn)為早期診斷結(jié)果有助于圍產(chǎn)期的安全管理。Kruse等在產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查中，將313例健康胎兒的下頜骨長度與股骨長度的比值作為篩查小頜畸形的指標(biāo)。其研究結(jié)果顯示，通過該方法可在孕期檢測出小頜畸形，檢出率達(dá)93.75%(15/16)。這一發(fā)現(xiàn)為PRS的早期診斷提供了重要的影像學(xué)依據(jù)。值得注意的是，多項(xiàng)研究均認(rèn)為在胎兒期診斷PRS可以為圍產(chǎn)期手術(shù)和管理提供幫助。(三)推薦說明目前，已有的1個指南、2個共識及多項(xiàng)研究都提出了PRS的診斷依據(jù)，因而PRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)已比較明確。早期診斷對改善PRS患兒預(yù)后具有重要意義，且現(xiàn)有證據(jù)表明PRS的早期診斷可提前至胎兒期。在多項(xiàng)研究及歐洲指南中均闡述了胎兒PRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷指標(biāo)。超聲檢查中的一些測量指標(biāo)，如下頜骨與股骨長度比、下面角、下頜指數(shù)、額鼻角、鼻頦角、鼻頜線等，可明顯提高PRS診斷準(zhǔn)確率。另外，deVreugt等評估了動態(tài)MRI和靜態(tài)MRI在PRS產(chǎn)前診斷中的價值，通過測量舌高、舌長度及寬度、舌形指數(shù)、口咽空間容積，同時觀察舌體是否觸及咽后壁，評估了小頜畸形及對氣道的影響程度。上述研究均提示，可在胎兒期盡早發(fā)現(xiàn)小頜畸形、腭裂及舌后墜等異常表現(xiàn)，為圍產(chǎn)期治療提供重要的影像學(xué)依據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)。二、臨床問題2：新生兒PRS的診斷方法與鑒別診斷(一)推薦意見新生兒PRS診斷標(biāo)準(zhǔn)見表3，其具體診斷方法推薦如下：(1)診斷時主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，即當(dāng)患兒同時存在小頜畸形、腭裂及舌后墜三聯(lián)征時可確診為PRS(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)；(2)纖維支氣管鏡檢查可作為PRS患兒舌后墜程度評估的重要輔助方法(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)；(3)MRI、CT檢查和基因檢測可作為PRS診斷的輔助方法(證據(jù)等級：B；推薦級別：1)；(4)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)是診斷PRS患兒睡眠呼吸障礙的重要方法(證據(jù)等級：B；推薦級別：1)。新生兒PRS的鑒別診斷見表3，尤其需重點(diǎn)與存在小頜畸形的顱面短小畸形、先天性顳下頜關(guān)節(jié)疾病等進(jìn)行鑒別(證據(jù)等級：B；推薦級別：1)。(二)證據(jù)概述關(guān)于PRS的流行病學(xué)和早期診斷研究較多，本指南共納入19篇文獻(xiàn)，其中指南和共識3篇，系統(tǒng)評價3篇，前瞻性研究2篇，回顧性研究11篇。文獻(xiàn)顯示，PRS的診斷方案與本指南推薦的方法基本一致。具有重要輔助診斷和鑒別診斷價值的檢查方法包括纖維支氣管鏡、MRI、CT檢查和基因檢測。一項(xiàng)包含48篇研究的系統(tǒng)綜述證實(shí)，纖維支氣管鏡可有效評估PRS患兒氣道異常，識別舌后墜以外的伴發(fā)疾病，同時可對吞咽功能進(jìn)行評估。MRI檢查可以評估PRS患兒腦發(fā)育狀況，對鑒別Stickler綜合征、Andersen綜合征、Marshall綜合征具有重要價值。CT檢查可以明確上氣道阻塞部位，并清晰顯示上氣道的結(jié)構(gòu)變化，為鑒別診斷提供客觀依據(jù)。基因檢測對Stickler綜合征的COL2A1和COL11A1突變的鑒別診斷具有重要臨床價值，可顯著優(yōu)化診療策略?？傊?，對于診斷困難和需要評估手術(shù)指征的患兒，上述檢查方法可為臨床決策提供重要依據(jù)。(三)推薦說明PRS是一組以小頜畸形、舌后墜和腭裂為臨床表現(xiàn)的序列征，其診斷并不困難，但難點(diǎn)在于與其他具有小頜畸形表現(xiàn)的綜合征進(jìn)行鑒別。目前影像學(xué)檢查(CT、MRI)、PSG及基因檢測均為鑒別診斷PRS提供了重要依據(jù)。因此，本指南推薦PRS的診斷方法為通過體格檢查確認(rèn)臨床表現(xiàn)，同時需采用CT、基因檢測等輔助方法進(jìn)一步與其他伴有小頜畸形的綜合征及合并PRS的綜合征鑒別。在合并PRS的綜合征中，Stickler綜合征最為常見(占12%)，其次為Treacher-Collins綜合征。因此，需要綜合體格檢查、MRI和CT檢查以及基因檢測結(jié)果，才能進(jìn)行鑒別診斷。三、臨床問題3：新生兒PRS分型和風(fēng)險分級(一)推薦意見推薦采用MicroNAPS分型系統(tǒng)對新生兒PRS進(jìn)行臨床分型(表4，圖1)和風(fēng)險分級(表5)，該分類系統(tǒng)能有效指導(dǎo)臨床治療方案的制定，尤其是風(fēng)險程度分級為進(jìn)行手術(shù)干預(yù)提供了重要的參考依據(jù)(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)。臨床上進(jìn)行新生兒PRS風(fēng)險分級評估時，建議將溫哥華分級方法(表6)作為MicroNAPS分型系統(tǒng)的輔助評估工具(證據(jù)等級：C；推薦級別：2)。(二)證據(jù)概述共納入14篇有關(guān)新生兒PRS分型和風(fēng)險分級的文獻(xiàn)，其中包括1篇指南，1篇隨機(jī)交叉模擬人研究，6篇系統(tǒng)綜述和回顧性研究。2023年，Resnick等通過對400例PRS嬰兒進(jìn)行研究后提出了MicroNAPS分型和風(fēng)險評估系統(tǒng)，根據(jù)小頜畸形、營養(yǎng)、氣道、腭裂和是否合并綜合征或并發(fā)癥5個核心指標(biāo)分為0~3級，0級為正常，3級為最嚴(yán)重。2025年，Resnick等在100例PRS患兒中驗(yàn)證了該分型系統(tǒng)的可靠性，取得較好的結(jié)果。因此，本指南強(qiáng)烈推薦該分型系統(tǒng)，據(jù)此可確定PRS手術(shù)指征。2017年，Li等對63例診斷為PRS的新生兒進(jìn)行了為期10年的回顧性研究，其納入標(biāo)準(zhǔn)需滿足舌后墜、下頜后縮或氣道阻塞中的2項(xiàng)臨床特征。通過整合患兒基本信息、合并的氣道病變類型、上下頜間距、干預(yù)措施、并發(fā)癥，以及1年隨訪結(jié)局(喂養(yǎng)情況、住院時間及氣道狀況)，提出了溫哥華分級方法，即0級(正常)、1級(輕度)、2級[需行下頜骨牽張成骨術(shù)(mandibulardistractionosteogenesis，MDO)]，3級(需行氣管造瘺術(shù))(表6)。該分級體系提出的時間較早，可作為MicroNAPS分型系統(tǒng)的補(bǔ)充工具。(三)推薦說明PRS的分型和風(fēng)險程度分級分為2類：(1)以困難氣道管理為核心的分類系統(tǒng)；(2)基于體格檢查、臨床表現(xiàn)和多種輔助檢查結(jié)果的綜合評估系統(tǒng)。其中，MicroNAPS分型和溫哥華分級系統(tǒng)在臨床應(yīng)用較多。MicroNAPS分型系統(tǒng)比較全面，既包含了下頜、上頜結(jié)構(gòu)畸形的解剖學(xué)評估，又整合了營養(yǎng)、腭裂、并發(fā)癥及阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea，OSA)等臨床指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)呼吸功能和結(jié)構(gòu)畸形的雙重評估。溫哥華分級系統(tǒng)是一種風(fēng)險評估，其基于以下5個指標(biāo)將PRS分為0~3級，即上下頜間距、舌后墜、俯臥位能否維持脈搏血氧飽和度(pulseoxygensaturation，SpO2)、有無喂養(yǎng)困難、是否合并氣道病變(表6)。其中，上下頜間距的測量方法如下：將木質(zhì)棉簽頂在下頜牙槽骨牙齦的前面，在上頜牙槽骨牙齦的前面位置做標(biāo)記，測量棉簽頂端至標(biāo)記處的距離，即為上下頜間距。該分級系統(tǒng)相對簡單，但未能對氣道情況進(jìn)行全面評估，因此建議作為MicroNAPS分型系統(tǒng)的輔助工具。四、臨床問題4：新生兒PRS治療策略(圖2)(一)推薦意見對于胎兒期檢查提示小頜畸形和出生后存在小頜畸形的PRS新生兒，推薦采取以下治療策略：(1)首先評估是否存在呼吸困難和喂養(yǎng)困難；(2)對于不能自主呼吸的患兒，應(yīng)盡快建立鼻咽通氣道輔助呼吸，并在纖維支氣管鏡輔助下行氣管插管，準(zhǔn)備進(jìn)行MDO；(3)對于存在呼吸功能障礙但尚能自主呼吸的患兒，給予體位治療，或氧氣支持治療，如鼻導(dǎo)管吸氧、氧帳吸氧及持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)等，并進(jìn)行CT檢查和PSG，以評估解剖結(jié)構(gòu)和呼吸功能障礙程度；(4)對于存在喂養(yǎng)困難的患兒，放置胃管或空腸管輔助喂養(yǎng)，并進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練；(5)對于經(jīng)體格檢查、CT檢查和PSG后符合MicroNAPS風(fēng)險分級R2~R4級的患兒，建議行手術(shù)治療，如MDO、唇舌粘連術(shù)、氣管造瘺術(shù)；(6)在不具備行MDO條件的醫(yī)院，可對患兒先行唇舌粘連術(shù)，二期再行MDO(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)。(二)證據(jù)概述關(guān)于新生兒PRS的治療策略，共納入12篇文獻(xiàn)。其中，指南1篇，隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial，RCT)2篇，系統(tǒng)綜述及meta分析3篇，回顧性研究5篇，流行病學(xué)調(diào)查1篇。對于PRS患兒就診后的治療程序，文獻(xiàn)中普遍基于吞咽和呼吸功能的分級評估制定干預(yù)策略。歐洲指南推薦的PRS治療策略與本推薦意見相同，包括保守治療和手術(shù)治療2種路徑。針對無法自主呼吸的PRS患兒，Vlatten等推薦首選通過可視喉鏡建立鼻咽通氣道輔助呼吸，若呼吸功能未改善則行氣管插管實(shí)施MDO。Abbas等對970篇文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，其中1159例PRS患兒行MDO，332例行正畸導(dǎo)板保守治療，該研究結(jié)果表明臨床干預(yù)措施仍以保守治療和MDO為主要選擇。Mace等對12篇文獻(xiàn)中共209例PRS新生兒的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行研究后提出，存在喂養(yǎng)困難的患兒可放置胃管或胃腸管輔助營養(yǎng)支持，而有呼吸功能障礙的患兒可采用MDO。Viezel-Mathieu等對13篇文獻(xiàn)中接受唇舌粘連手術(shù)的268例PRS患兒進(jìn)行系統(tǒng)評價，研究指出：通過胃管或胃腸管可輔助營養(yǎng)支持，而進(jìn)行PSG和CT檢查可明確手術(shù)指征；對于保守治療無效的患兒，唇舌粘連術(shù)是一種安全而有效的治療選擇。(三)推薦說明罹患PRS的新生兒存在下頜短小，部分患兒可伴有呼吸困難和(或)喂養(yǎng)困難，此時需要進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評估。MicroNAPS分型和風(fēng)險分級系統(tǒng)綜合了其他分類體系的優(yōu)點(diǎn)，通過標(biāo)準(zhǔn)化評估能夠準(zhǔn)確區(qū)分保守治療和手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證。根據(jù)該分型系統(tǒng)，R0~R1級患兒建議保守治療，通過鼻胃管或胃腸管喂養(yǎng)可以解決營養(yǎng)問題，并輔助給氧緩解呼吸困難，多數(shù)患兒可平穩(wěn)度過新生兒時期；R2~R3級患兒需行手術(shù)治療，通常采用MDO，無條件開展MDO時可行唇舌粘連術(shù)；R4級患兒需行氣管造瘺術(shù)。五、臨床問題5：新生兒PRS保守治療指征(一)推薦意見根據(jù)MicroNAPS臨床分型和風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)，R0~R1級PRS患兒符合保守治療指征(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)。(二)證據(jù)概述關(guān)于新生兒PRS保守治療(非手術(shù)治療)的文獻(xiàn)較多，其中涉及保守治療指征的文獻(xiàn)有8篇，包括1篇指南，6篇臨床研究，1篇系統(tǒng)綜述。歐洲指南建議，對于PRS患兒，應(yīng)首先選擇非手術(shù)干預(yù)措施，包括俯臥位、鼻咽通氣道和(或)CPAP。若上述措施無效，需考慮將氣管插管作為挽救生命的方案。當(dāng)非手術(shù)干預(yù)措施無法有效控制OSA時，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。Albino等進(jìn)行了一項(xiàng)病例回顧性分析，通過PSG評估PRS患兒OSA的嚴(yán)重程度，認(rèn)為呼吸暫停低通氣指數(shù)<20次/h、SpO2>90%的患兒可采取保守治療。Haas等進(jìn)行了一項(xiàng)針對PRS患兒非手術(shù)干預(yù)措施的大規(guī)模系統(tǒng)綜述及meta分析，干預(yù)方式包括：嬰兒體位調(diào)整(1664例)、器械正畸(1299例)、鼻咽管插入(983例)、輔助供氧(306例)、無創(chuàng)通氣(290例)、口腔正壓給氧(46例)、氣管插管(36例)及其他方法(40例)。分析結(jié)果表明，對于輕中度畸形的PRS患兒可選擇保守治療，但研究中未對輕中度畸形的具體判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確界定。3項(xiàng)隊(duì)列研究均提出了保守治療的適用條件，其指征判定仍依據(jù)體格檢查、臨床表現(xiàn)、纖維支氣管鏡檢查及PSG結(jié)果綜合評估。Gao等通過CT掃描評估PRS患兒解剖結(jié)構(gòu)異常，以此來確定手術(shù)指征。Manica等的研究基于80例PRS患兒隊(duì)列，根據(jù)睡眠內(nèi)鏡檢查結(jié)果將病情分為3級，其中1級為保守治療指征。而MicroNAPS臨床分型和風(fēng)險分級基于400例PRS患兒的臨床研究，通過整合呼吸功能評估和上氣道結(jié)構(gòu)分析構(gòu)建分類標(biāo)準(zhǔn)。其中，風(fēng)險分級為R1級的患兒可實(shí)現(xiàn)100%非手術(shù)治療成功率，而R0級患兒中92%患兒采取保守治療，其中23%病例因保守治療無效需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。該分級系統(tǒng)為PRS的治療決策提供了客觀標(biāo)準(zhǔn)，尤其明確了保守治療的適應(yīng)證。精準(zhǔn)判定保守治療指征對PRS的治療非常重要，成為近年來多個臨床中心的研究重點(diǎn)。(三)推薦說明新生兒PRS的保守治療直接關(guān)乎患兒預(yù)后，其治療指征主要基于結(jié)構(gòu)畸形程度和功能障礙程度。現(xiàn)有研究表明，體格檢查、臨床癥狀評估、CT檢查及PSG是確定保守治療指征的重要依據(jù)。MicroNAPS臨床分型和風(fēng)險分級是通過體格檢查確定有無小頜畸形、腭裂、并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況、喂養(yǎng)困難程度及OSA程度，并結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)檢查結(jié)果，綜合評估PRS嚴(yán)重程度，具有較高的準(zhǔn)確性。因此，本指南建議使用MicroNAPS風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)，推薦R0~R1級患兒進(jìn)行保守治療。六、臨床問題6：新生兒PRS喂養(yǎng)困難治療方式(一)推薦意見對于輕度喂養(yǎng)困難的PRS患兒，可通過調(diào)整喂養(yǎng)體位(如右側(cè)臥位)或增加喂養(yǎng)次數(shù)進(jìn)行改善；對于無法經(jīng)口進(jìn)食或頻繁嗆咳的患兒，建議早期采用鼻胃管或腸內(nèi)營養(yǎng)管進(jìn)行母乳或配方奶喂養(yǎng)(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)。(二)證據(jù)概述多數(shù)PRS患兒存在不同程度的喂養(yǎng)困難，其中就診較晚的患兒已出現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn)。關(guān)于PRS患兒喂養(yǎng)困難和營養(yǎng)不良的治療方法，共納入7篇文獻(xiàn)，其中1篇為指南。Lidsky等對67例PRS患兒的研究顯示，對于存在喂養(yǎng)困難或出現(xiàn)嗆咳、肺炎的患兒，建議在氣管插管的同時置入胃管輔助營養(yǎng)支持。Dorise等通過調(diào)整體位(右側(cè)臥位)和優(yōu)化奶液質(zhì)量等方法解決PRS患兒(49例)喂養(yǎng)困難的問題，有部分患兒可獲得改善，但平均需持續(xù)干預(yù)24.1d。作者提出，若喂養(yǎng)困難超過6.8d仍無明顯改善，可轉(zhuǎn)為經(jīng)胃管喂養(yǎng)。Al-Attar等對120例PRS患兒的治療表明，在體位調(diào)整和鼻胃管營養(yǎng)效果不佳時，胃造瘺置管可作為安全的輔助營養(yǎng)支持手段。Buchenau等的研究中，共有122例PRS患兒進(jìn)行了輔助營養(yǎng)支持，其中117例患兒需要通過胃管喂養(yǎng)。現(xiàn)有文獻(xiàn)表明：對于輕度喂養(yǎng)困難的PRS患兒，優(yōu)先通過調(diào)整體位或增加喂養(yǎng)頻率進(jìn)行干預(yù)；對無法經(jīng)口進(jìn)食或頻繁嗆咳的患兒，建議早期置入鼻胃管或腸內(nèi)營養(yǎng)管，通過母乳或配方奶保證營養(yǎng)攝入；存在營養(yǎng)不良的患兒需進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)。(三)推薦說明PRS患兒的喂養(yǎng)與營養(yǎng)管理需早期干預(yù)和多學(xué)科協(xié)作，其核心目標(biāo)是確保喂養(yǎng)安全、促進(jìn)生長發(fā)育以及改善呼吸功能。通過采取體位調(diào)整、使用特殊喂養(yǎng)器具、實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持等措施，必要時結(jié)合手術(shù)治療，多數(shù)患兒可逐步得到改善，最終實(shí)現(xiàn)正常的生長發(fā)育。Paes等進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示91%PRS患兒存在喂養(yǎng)困難，其中80%需要通過鼻胃管支持營養(yǎng)。此類患兒首先應(yīng)進(jìn)行喂養(yǎng)能力評估，如通過吞咽造影或纖維支氣管鏡評估是否存在誤吸風(fēng)險；同時需定期監(jiān)測體重、繪制生長曲線評估營養(yǎng)狀態(tài)。對于輕度營養(yǎng)不良患兒，可采用俯臥位或側(cè)臥位喂養(yǎng)，利用重力作用減輕舌后墜程度，改善吸吮-吞咽協(xié)調(diào)功能，避免仰臥位喂養(yǎng)，以降低誤吸發(fā)生率。對合并中度營養(yǎng)不良伴吞咽困難的患兒，應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如通過鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，選用高能量密度配方奶(24~30kcal/oz，即3.54~4.43kJ/g)，或添加母乳強(qiáng)化劑，必要時可補(bǔ)充中鏈甘油三酯以促進(jìn)脂肪吸收。歐洲指南推薦，當(dāng)通過調(diào)整喂食方式仍無法保證足夠的口服攝入量時，應(yīng)采用鼻胃管進(jìn)行營養(yǎng)支持；同時，需始終將呼吸干預(yù)措施納入完整的治療策略之中，以促進(jìn)患兒的生長發(fā)育。本指南推薦的治療方案與歐洲指南基本一致。七、臨床問題7：新生兒PRS合并喉軟化的治療(一)推薦意見對于合并喉軟化的PRS患兒，需進(jìn)行多學(xué)科會診聯(lián)合治療。在治療PRS的同時，應(yīng)根據(jù)喉軟化嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療方案：輕度喉軟化采用低流量吸氧支持治療；中度喉軟化采用CPAP，或?qū)嵤┞曢T上成形術(shù)(可行CO2激光手術(shù)或低溫等離子消融術(shù))，必要時行喉內(nèi)縫合手術(shù)；重度喉軟化需行氣管切開術(shù)建立人工氣道，并實(shí)施聲門上成形術(shù)，以改善通氣功能(證據(jù)等級：B；推薦級別：1)。(二)證據(jù)概述關(guān)于PRS合并有喉軟化引起呼吸困難的治療，本指南共納入9篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)中均提出，對于伴有喉軟化的PRS患兒，在治療PRS的同時需要評估喉軟化程度，并根據(jù)喉軟化分度采取相應(yīng)的治療措施。Bhatta等認(rèn)為，輕度和部分中度喉軟化患兒可進(jìn)行非手術(shù)治療，中度以上患兒可采取CO2激光聲門上成形術(shù)治療。Richter和Thompson的研究表明，中重度喉軟化患兒需進(jìn)行外科手術(shù)，可選擇開放性氣管手術(shù)，或行內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后可能發(fā)生聲門上狹窄、下呼吸道感染等并發(fā)癥。Thompson通過文獻(xiàn)綜述指出，PRS等合并喉軟化的綜合征需在治療原發(fā)病的同時積極治療喉軟化。Cerritelli等的研究表明，OSA不僅是喉軟化癥的繼發(fā)后果，而且會加重喉軟化程度，形成惡性循環(huán)。其治療原則為：輕度患兒可密切觀察，中重度患兒需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，如會厭上切除術(shù)，其主要術(shù)式有CO2激光手術(shù)、經(jīng)口機(jī)器人輔助手術(shù)、微型切割器輔助手術(shù)。O’Donnell等和Ayari等的研究均表明，對中重度喉軟化患兒行會厭上切除術(shù)時可采用多種技術(shù)設(shè)備，如低溫等離子、CO2激光、喉動力吸割器等，且不同設(shè)備對手術(shù)總體療效無明顯影響。(三)推薦說明PRS患兒合并喉軟化的發(fā)病率為51%，因此在多數(shù)情況下臨床上治療PRS的同時需要對喉軟化進(jìn)行干預(yù)。目前，國際上通用的Groningen分類系統(tǒng)將喉軟化分為3型：Ⅰ型，患兒杓狀軟骨黏膜脫垂，吸氣時向內(nèi)塌陷；Ⅱ型，患兒會厭卷曲呈管狀，杓會厭皺襞短縮并且吸氣時向內(nèi)塌陷；Ⅲ型，患兒會厭后移，吸氣時阻塞聲門。臨床上將喉軟化癥狀嚴(yán)重程度分為3度：輕度，患兒具有輕度吸氣性喘鳴，伴或不伴喂養(yǎng)時咳嗽；中度，患兒除具有吸氣性喘鳴外，同時存在喂養(yǎng)困難，伴或不伴體重下降，但無生長停滯，進(jìn)食時可出現(xiàn)咳嗽或窒息、頻繁反流、輕度發(fā)紺或呼吸暫停；重度，患兒具有嚴(yán)重吸氣性喘鳴、生長停滯、呼吸暫停、呼吸困難。輕度喉軟化無需特殊干預(yù)，通過輔助給氧即可，多數(shù)患兒18個月齡后相關(guān)癥狀可獲得改善；而中、重度喉軟化需積極干預(yù)，包括非手術(shù)和手術(shù)治療，中度可通過CPAP或過度通氣支持呼吸，沒有好轉(zhuǎn)的中度病例及重度患兒可考慮行CO2激光輔助雙側(cè)聲門上成形術(shù)。八、臨床問題8：新生兒PRS困難氣道的插管處理(一)推薦意見需要手術(shù)治療的PRS患兒多存在困難氣道，推薦使用可視喉鏡輔助氣管插管(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)；若插管失敗，可選用纖維喉鏡或纖維支氣管鏡輔助氣管插管(證據(jù)等級：B；推薦級別：2)；在無插管設(shè)備的情況下，可采用鼻咽通氣道作為暫時緩解呼吸困難的替代方案(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)。(二)證據(jù)概述關(guān)于PRS患兒困難氣道的插管處理，共納入9篇文獻(xiàn)。其中包括2篇RCT，其研究結(jié)果均表明，在可視喉鏡輔助下可提高氣管插管準(zhǔn)確性，并減少操作風(fēng)險。Phillips和Jagannathan通過喉罩聯(lián)合柔性支氣管鏡為4例PRS患兒成功實(shí)施了經(jīng)鼻氣管插管。Koukouvitaki等、Takeshita等和Lee等的病例系列研究對困難氣道插管進(jìn)行了探討，他們均選擇纖維喉鏡或纖維支氣管鏡輔助完成氣管插管操作。Templeton等的一項(xiàng)回顧性研究表明，在搶救時可先采用鼻咽通氣道和喉罩維持氣道通暢，待患兒生命體征穩(wěn)定后再通過纖維喉鏡或纖維支氣管鏡輔助完成氣管插管。他們對13例PRS患兒實(shí)施該方案，均成功插管。Peterson等的研究同樣表明，對于PRS患兒的困難氣道插管需在可視喉鏡和柔性支氣管鏡的輔助下進(jìn)行。Matsunami等通過構(gòu)建PRS專用訓(xùn)練模型，模擬臨床搶救現(xiàn)場，訓(xùn)練醫(yī)生進(jìn)行鼻咽通氣道放置操作?？傊?，現(xiàn)有研究結(jié)果顯示：在搶救PRS患兒時可使用鼻咽通氣道維持氣道通暢，但條件具備時應(yīng)使用可視喉鏡輔助氣管插管，若插管失敗可選用纖維喉鏡或纖維支氣管鏡輔助技術(shù)，將氣管導(dǎo)管固定在纖維鏡上可順利插入氣管中。(三)推薦說明PRS患兒普遍存在氣管插管困難(即困難氣道)問題，以往只能通過傳統(tǒng)喉鏡輔助插管，操作難度較大。隨著醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，出現(xiàn)了可視喉鏡，使得操作者能在直視下尋找聲門，從而進(jìn)行氣管插管操作。但部分嚴(yán)重PRS患兒聲門暴露困難，無法在可視喉鏡輔助下插管，針對此種情況推薦采用纖維喉鏡或纖維支氣管鏡輔助插管。九、臨床問題9：新生兒PRS合并先天性心臟病是同期治療還是分期治療(一)推薦意見對于合并先天性心臟病的PRS患兒，經(jīng)多學(xué)科會診后需根據(jù)心臟功能制定個體化治療方案：若患兒心臟功能經(jīng)干預(yù)后可恢復(fù)至正常生理范圍，推薦分期治療，即先矯正小頜畸形以改善呼吸功能，待呼吸功能穩(wěn)定后再擇期行先天性心臟病手術(shù)；若心臟功能無法通過常規(guī)手段糾正時，在患兒全身狀態(tài)能耐受手術(shù)的情況下，推薦同期行聯(lián)合手術(shù)，即先矯正小頜畸形，隨后行先天性心臟病手術(shù)(證據(jù)等級：C；推薦級別：1)。(二)證據(jù)概述關(guān)于PRS患兒合并先天性心臟病的治療，本指南共納入11篇文獻(xiàn)。Logjes等研究顯示，PRS合并先天性心臟病的發(fā)生率為41%，因此臨床治療PRS時經(jīng)常需要同時考慮先天性心臟病的治療。Javed和Malik研究發(fā)現(xiàn)：PRS常合并多種畸形，如心臟發(fā)育異常，主要表現(xiàn)為室間隔缺損、房間隔缺損等結(jié)構(gòu)缺陷；而法洛四聯(lián)癥的出現(xiàn)極為罕見，治療時首先要確?；純汉粑劳〞?，在此基礎(chǔ)上再擇期行手術(shù)治療法洛四聯(lián)癥。Costa等對181例PRS患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示有30.9%病例合并先天性心臟病，若不及時治療可能危及生命。作者提出，心臟畸形和小頜畸形可分兩步進(jìn)行治療，先矯正小頜畸形解決呼吸道梗阻問題，再行心臟手術(shù)。Karempelis等對234例PRS患兒進(jìn)行回顧分析后提出，對合并Stickler綜合征同時伴有心臟病的患兒，在其心功能基本正常的情況下采用唇舌粘連術(shù)處理小頜畸形。Akhtar等報道了1例合并房間隔和室間隔缺損的患兒，則是先行氣管切開確保呼吸道通暢后再行先天性心臟病手術(shù)。Bellanger等報道了2例合并法洛四聯(lián)癥的PRS患兒，均是在解決氣道問題后再行手術(shù)治療。Aypar等報道了1例合并心臟室間隔缺損的PRS患兒，認(rèn)為此類病例需在確保呼吸功能穩(wěn)定的情況下進(jìn)行長期隨訪，重點(diǎn)監(jiān)測進(jìn)行性左心室功能障礙和心律失常的發(fā)生情況。(三)推薦說明從現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，關(guān)于PRS的臨床研究以病例系列研究為主，缺乏大規(guī)模臨床研究。但現(xiàn)有證據(jù)表明：對于心臟功能相對正常的PRS患兒，按照常規(guī)程序先解決呼吸問題，在保證氣道通暢的情況下再行心臟畸形矯正。因此，我們推薦采取分期治療方案，即先行小頜畸形矯正術(shù)，待呼吸功能穩(wěn)定后再實(shí)施心臟病手術(shù)。對于合并嚴(yán)重先天性心臟病的PRS患兒，治療原則仍以優(yōu)先處理PRS為主，但需嚴(yán)格評估患兒能否耐受手術(shù)。若心臟病變需急診手術(shù)，可在治療PRS同時處理心臟問題，但風(fēng)險很高，必須與患兒家屬充分溝通并獲得知情同意后方可實(shí)施。十、臨床問題10：新生兒PRS手術(shù)指征及手術(shù)方式(一)推薦意見新生兒PRS手術(shù)指征：推薦在MicroNAPS分型及風(fēng)險評級中達(dá)到R2~R4級的PRS患兒進(jìn)行手術(shù)治療(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)。新生兒PRS手術(shù)方式：在具備MDO條件的醫(yī)院，優(yōu)先選擇MDO。在不具備MDO條件的醫(yī)院，可先實(shí)施唇舌粘連術(shù)以緩解呼吸困難，術(shù)后密切監(jiān)測患兒呼吸功能和喂養(yǎng)情況，若癥狀改善可將唇舌復(fù)位，若患兒呼吸功能和喂養(yǎng)困難仍無改善，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院行MDO。對于R4級合并嚴(yán)重通氣功能障礙且無法行氣管插管的PRS患兒，可暫行氣管造瘺術(shù)(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)。(二)證據(jù)概述關(guān)于新生兒PRS手術(shù)指征的文獻(xiàn)，本指南共納入25篇。在歐洲指南中，推薦中度OSA和經(jīng)保守治療6~9個月仍無效的患兒進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。溫哥華分級系統(tǒng)中也根據(jù)分級情況提出了相應(yīng)的手術(shù)指征及手術(shù)方式：1級可行唇舌粘連術(shù)，2級可行MDO，3級可行氣管造瘺術(shù)。Manica等基于纖維支氣管鏡檢查結(jié)果將PRS分為輕、中、重度，重度患兒需要進(jìn)行手術(shù)治療，但纖維支氣管鏡檢查增加了插管和麻醉風(fēng)險。Abbas等對氣道隔板和MDO治療PRS氣道阻塞的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，共納入1159例患兒，結(jié)果顯示2種治療方案效果相似。但由于未對患兒進(jìn)行分型評估，因此氣道隔板只能作為新生兒期PRS治療的臨時替代方法，對于病情嚴(yán)重的患兒仍需考慮手術(shù)治療。MicroNAPS分型和風(fēng)險評級系統(tǒng)結(jié)合了結(jié)構(gòu)性和功能性檢查結(jié)果，可實(shí)現(xiàn)對新生兒PRS的精準(zhǔn)評估。其中，R2~R4級患兒需要采取手術(shù)治療。關(guān)于新生兒PRS的手術(shù)治療方法，很多文獻(xiàn)中均進(jìn)行了探討。Pendem等通過系統(tǒng)綜述及meta分析(納入25項(xiàng)研究，含24項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)病例系列研究)，評估了保守治療、唇舌粘連術(shù)、MDO和氣管切開術(shù)等氣道干預(yù)措施的效果及并發(fā)癥。結(jié)果表明，唇舌粘連術(shù)適用于輕度氣道阻塞的嬰兒，而MDO或氣管切開術(shù)則適用于嚴(yán)重病例；在條件受限時，唇舌粘連術(shù)可作為替代方案。其他文獻(xiàn)研究結(jié)果表明，唇舌粘連術(shù)與MDO均能有效改善PRS患兒的呼吸困難癥狀，但僅行唇舌粘連術(shù)的患兒中約9%的病例需進(jìn)一步行MDO，以緩解氣道梗阻。(三)推薦說明PRS的手術(shù)指征非常重要，因此在很多文獻(xiàn)中都被作為研究重點(diǎn)。其中最經(jīng)典的評估體系包括MicroNAPS分型及風(fēng)險評級系統(tǒng)和溫哥華分級標(biāo)準(zhǔn)。MicroNAPS分型及風(fēng)險評級系統(tǒng)通過整合病史采集、體格檢查和動態(tài)功能指標(biāo)[小頜畸形程度、營養(yǎng)狀態(tài)、氣道情況(阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)、SpO2)、腭裂程度、是否合并其他綜合征或并發(fā)癥]，結(jié)合頜面三維結(jié)構(gòu)測量和檢查構(gòu)建了R0~R4分級系統(tǒng)，根據(jù)該系統(tǒng)可以對PRS畸形程度進(jìn)行判斷，并評估是否需要實(shí)施手術(shù)。因此，該系統(tǒng)是評估PRS手術(shù)指征的有效工具，R2級及以上患兒推薦手術(shù)治療。目前，臨床上主要采用唇舌粘連術(shù)和MDO治療新生兒期PRS。唇舌粘連術(shù)適用于出生后即存在呼吸困難的患兒，在不具備或無法轉(zhuǎn)診至具備MDO條件醫(yī)院的情況下可選擇該術(shù)式。MDO一般用于MicroNAPS分型及風(fēng)險評級中R2~R3級有通氣功能障礙的患兒。然而，R4級患兒往往伴發(fā)嚴(yán)重的合并癥，不能耐受手術(shù)或無法順利完成氣管插管，可緊急行氣管造瘺術(shù)，以挽救生命。十一、臨床問題11：MDO延長器置入方式選擇(一)推薦意見新生兒PRS患者口腔容積小、操作空間受限，推薦采用口外切口安放內(nèi)置式延長器(證據(jù)等級：A；推薦級別：1)。對于操作經(jīng)驗(yàn)比較豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，在充分評估患兒張口度、口腔黏膜等情況，以及與患兒家屬充分溝通并簽署知情同意書后，可謹(jǐn)慎選擇口內(nèi)切口安放內(nèi)置式延長器(證據(jù)等級：C；推薦級別：2)。(二)證據(jù)概述關(guān)于新生兒PRS患者M(jìn)DO延長器選擇的文獻(xiàn)較多，經(jīng)嚴(yán)格篩選后本指南最終納入22篇文獻(xiàn)。Chocron等對MDO并發(fā)癥進(jìn)行了系統(tǒng)性分析，結(jié)果顯示，對于3個月齡以上患兒，采用內(nèi)置式和外置式延長器的并發(fā)癥無明顯差異，而新生兒采用外置式延長器更易發(fā)生切口感染，內(nèi)置式延長器更易造成牙胚損傷。Disler等的研究認(rèn)為，內(nèi)置式與外置式延長器在臨床效果上無明顯差異，但外置式延長器發(fā)生嚴(yán)重感染的概率明顯小于內(nèi)置式。而目前關(guān)于新生兒PRS實(shí)施MDO的文獻(xiàn)報道中均采用口外切口置入內(nèi)置式延長器。因此，本指南推薦通過口外切口安放內(nèi)置式延長器來完成下頜骨延長治療。(三)推薦說明新生兒PRS患者行MDO時，可選擇的延長器有內(nèi)置式和外置式兩類。內(nèi)置式延長器具有以下優(yōu)點(diǎn)：體積小，主體裝置安放在患兒體內(nèi)，僅延長桿經(jīng)皮穿出，對患兒日常生活影響小，舒適度相對高。其局限在于僅支持單向骨延長，無法調(diào)整牽張方向。外置式延長器具有可以調(diào)節(jié)牽張方向的優(yōu)勢，但存在以下不足：體積大，主體裝置位于體外，影響患兒日常生活和外觀，且面部可能會遺留瘢痕。新生兒口腔容積較小，經(jīng)口內(nèi)切口安放內(nèi)置式延長器易引發(fā)感染，并導(dǎo)致喂養(yǎng)困難，部分術(shù)式仍需在口外增加切口。綜合評估安全性與可行性，本指南推薦新生兒PRS患者采用口外切口安放內(nèi)置式延長器進(jìn)行MDO。十二、臨床問題12：MDO截骨方式選擇(一)推薦意見新生兒PRS患者在行MDO時，推薦采用斜行或倒L形截骨方式(證據(jù)等級：B；推薦級別：1)。(二)證據(jù)概述關(guān)于MDO截骨方式的研究多為早期發(fā)表的文獻(xiàn)，本指南共納入18篇相關(guān)研究。1992年，McCarthy等開創(chuàng)性地將延長器應(yīng)用于人類下頜骨的延長，為4例患兒成功實(shí)施了倒L形截骨術(shù)，這種截骨方式不易損傷牙胚。Do等報道的水平截骨術(shù)本質(zhì)上采用的也是倒L形截骨方式，其優(yōu)勢在于能有效避免損傷下牙槽神經(jīng)。Resnick通過術(shù)前截骨線設(shè)計對比研究，指出倒L形和斜行截骨方式所取得的效果一致，各有優(yōu)缺點(diǎn)。Siska等采集65例PRS患兒的CT影像數(shù)據(jù)，通過計算機(jī)輔助建模技術(shù)對斜行、倒L形、多角度型、手杖型、高位傾斜型、垂直或高倒L形、水平型7種截骨方式進(jìn)行了研究，推薦小嬰兒優(yōu)先使用倒L形和斜行截骨方式。其他研究報道也顯示，這2種截骨方式在臨床實(shí)踐中均被廣泛應(yīng)用。(三)推薦說明新生兒PRS行MDO時，臨床上主要采用斜行截骨和倒L形截骨2種方式，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)。斜行截骨方式優(yōu)點(diǎn)：采用較小的外切口，對組織損傷?。蝗秉c(diǎn)：若截骨線位置過于靠前，可能會累及牙胚和下牙槽神經(jīng)。倒L形截骨方式優(yōu)點(diǎn)：對牙胚損傷較小；缺點(diǎn)：可破壞咬肌及咬肌附著點(diǎn)，易使咬肌出現(xiàn)暫時性功能減弱，從而引發(fā)患兒靜息狀態(tài)下張口及流涎等并發(fā)癥。新生兒期為避免因咬肌損傷而出現(xiàn)流涎等并發(fā)癥，可優(yōu)先選擇斜行截骨方式。十三、臨床問題13：MDO靜止期、延長期、固定期的處理方案(一)推薦意見推薦MDO靜止期為1~5d，延長期間的延長速度為1~2mm/d，分2次延長，固定期為8~10周，過矯正20%~30%(證據(jù)等級：B；推薦級別：1)。(二)證據(jù)概述關(guān)于MDO靜止期、延長期、固定期處理方式的文獻(xiàn)較多，本指南納入11篇，Mantilla-Rivas等對36例PRS患兒進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示：MDO靜止期、延長期、固定期持續(xù)的中位時間分別為3.0、17.5和77.5d，延長速度為1~2mm/d，分2次延長。Breik等采用系統(tǒng)評價的方法研究了存在小頜畸形或PRS的患兒(<12個月齡)MDO的延長速度，通過對43項(xiàng)研究分析后確定延長速度為1~2mm/d，分2次延長。Flores綜合多項(xiàng)研究得出，MDO靜止期為5d，延長期根據(jù)實(shí)際延長長度確定，固定期為3個月。Tahiri等通過對81例行MDO的低體重新生兒的研究，確定了靜止期為2~5d，延長速度為1mm/d，固定期為8周。(三)推薦說明MDO治療周期包含3個階段：靜止期、延長期和固定期。現(xiàn)有文獻(xiàn)報道的MDO靜止期多集中于1~5d，因此本指南推薦在此范圍內(nèi)均可實(shí)施。對于MDO的延長期，文獻(xiàn)報道各不相同。每例患兒下頜后縮的距離不同導(dǎo)致延長時間有差異，因此延長期需根據(jù)患兒下頜后縮程度進(jìn)行個體化調(diào)整。研究顯示，正常體重新生兒的延長速度為2mm/d，而低體重新生兒應(yīng)適當(dāng)減慢，因此推薦PRS患兒MDO延長速度為1~2mm/d。對于固定期，多數(shù)文獻(xiàn)報道為2~3個月，因此本指南建議采用8~10周的固定方案。十四、臨床問題14：MDO術(shù)后延長器局部感染和延長器脫落的處理方法(一)推薦意見MDO術(shù)后抗感染治療方案：埋置延長器術(shù)區(qū)局部發(fā)紅時可口服抗生素，如頭孢克洛干混懸劑，每日劑量為20~40mg/kg，分3次服用；出現(xiàn)局部紅腫伴發(fā)熱等全身癥狀時靜脈用抗生素，如頭孢噻肟鈉，≤7d齡患兒劑量為50mg/kg，每12小時1次，>7d齡患兒劑量為50mg/kg，每8小時1次；局部有波動感時立即行切開引流(證據(jù)等級：B；推薦級別：1)。延長器松動或脫落處理方法：當(dāng)延長器松動或脫落時，應(yīng)立即停止?fàn)恳娱L操作，隨后需復(fù)查下頜骨正、側(cè)位X線片，并全面評估氣道情況，若氣道阻塞問題仍未得到有效改善，則需再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，可重新安置原來的延長器，繼續(xù)實(shí)施MDO(證據(jù)等級：C；推薦級別：2)。(二)證據(jù)概述MDO術(shù)后出現(xiàn)感染和延長器脫落在許多文獻(xiàn)中均有描述，經(jīng)嚴(yán)格篩選后本指南最終納入11篇文獻(xiàn)。Chocron等對49項(xiàng)研究(共1209例PRS患兒)進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示MDO術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.9%，包括手術(shù)部位感染、面神經(jīng)損傷、延長器脫落。其中，感染發(fā)生率為10.5%，約2.4%的病例進(jìn)行了外科引流；延長器脫落發(fā)生率為1.2%，應(yīng)對策略是將延長器重新置入。Disler等研究顯示，36例PRS患兒MDO術(shù)后感染發(fā)生率為41.7%，多數(shù)病例為輕度感染，且外置延長器感染發(fā)生率較低。Mao等的研究中，151例PRS患兒MDO術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.23%，其中20例出現(xiàn)手術(shù)部位感染，發(fā)生率(13.25%)最高，8例口服抗生素，9例通過靜脈滴注抗生素，3例行切開引流術(shù)。Murage等對50例PRS患兒MDO術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方式進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示：延長器部位感染發(fā)生率為22%，其中多數(shù)患兒通過口服(12%)或靜脈滴注(8%)抗生素治療后痊愈；僅有1例(2%)出現(xiàn)延長器脫落，選擇再次行延長器置入術(shù)。(三)推薦說明在MDO相關(guān)并發(fā)癥中，感染、面神經(jīng)下頜緣支損傷導(dǎo)致的面癱最為常見，而延長器松動、斷裂或脫落較難處理，該并發(fā)癥直接導(dǎo)致下頜骨無法繼續(xù)延長。通過文獻(xiàn)分析并結(jié)合專家意見，本指南推薦：埋置延長器部位發(fā)紅時可口服抗生素，紅腫伴發(fā)熱等全身癥狀時靜脈用抗生素，局部有波動感時行切開引流術(shù)。當(dāng)延長器松動或脫落時，通過手術(shù)安置原來的延長器繼續(xù)延長。延長器脫落主要源于延長過程中反復(fù)牽拉延長桿，導(dǎo)致固定螺釘松動并最終脫落；另外，延長速度過快，對新生兒下頜骨產(chǎn)生切割性損傷，也會導(dǎo)致延長器脫落。為確保患兒呼吸及喂養(yǎng)功能的持續(xù)改善，需選擇下頜骨其他位置重新固定延長器，以完成既定骨延長目標(biāo)?？偨Y(jié)：本指南針對新生兒期PRS的診療管理，共提出14個核心臨床問題，并逐一給出明確推薦意見。這些推薦意見以循證醫(yī)學(xué)為原則，整合國內(nèi)多中心臨床實(shí)踐與國際指南及共識，采用GRADE分級方法，確保推薦意見的科學(xué)性、權(quán)威性與可操作性。在臨床診斷方面，指南強(qiáng)調(diào)以"小頜畸形、腭裂、舌后墜"三聯(lián)征為主要依據(jù)。推薦早期進(jìn)行胎兒期超聲篩查及出生后綜合評估，并通過影像學(xué)(MRI、CT)檢查、PSG、基因檢測等手段輔助臨床分型與鑒別診斷。MicroNAPS分型體系被強(qiáng)烈推薦用于評估PRS嚴(yán)重程度和治療分級決策，其分型指標(biāo)涵蓋頜面結(jié)構(gòu)異常程度、營養(yǎng)狀況、氣道功能、腭裂程度及合并綜合征情況等多個維度，適用于新生兒PRS的分層管理。在治療方面，指南強(qiáng)調(diào)風(fēng)險分級與個體化策略：R0~R1級PRS患兒可采取保守治療，如體位調(diào)整、鼻胃管喂養(yǎng)、輔助給氧等；R2~R3級患兒建議早期行MDO；R4級嚴(yán)重病例則推薦行氣管造瘺術(shù)。同時，指南明確了手術(shù)方式、MDO延長器類型及截骨方式的選擇原則，并詳細(xì)規(guī)范了MDO術(shù)后管理參數(shù)，包括靜止期、延長期、固定期的推薦時間與延長速度。此外，指南還對PRS合并喉軟化、先天性心臟病等復(fù)雜病例的診治順序、插管困難應(yīng)對策略、術(shù)后感染與延長器脫落等并發(fā)癥管理提出了具體操作建議，體現(xiàn)出多學(xué)科協(xié)作與實(shí)操導(dǎo)向的特色?？傊?，本指南推薦系統(tǒng)完整、重點(diǎn)突出，既體現(xiàn)了整形外科領(lǐng)域的最新進(jìn)展，又兼顧臨床一線的可及性與實(shí)用性，旨在規(guī)范PRS患兒的臨床診療流程，提高診治效率，改善患兒生存與生活質(zhì)量。本指南的制訂基于現(xiàn)有國內(nèi)外研究證據(jù)及專家共識，并采用循證分級方法，但仍存在一定局限性。首先，與PRS相關(guān)的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究較少，部分推薦意見主要依賴專家經(jīng)驗(yàn)和小樣本臨床研究結(jié)果，證據(jù)等級相對較低。其次，由于各地區(qū)醫(yī)療資源和診治水平存在差異，指南中部分診療路徑在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可行性和可推廣性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。未來應(yīng)開展多中心、大樣本前瞻性臨床研究與長期隨訪，完善PRS分型及分級標(biāo)準(zhǔn)，探索基于表型與基因型整合的精準(zhǔn)診療策略。同時，應(yīng)推動影像學(xué)、基因?qū)W及人工智能技術(shù)在PRS診斷與風(fēng)險預(yù)測中的應(yīng)用，提高早期識別與個體化干預(yù)能力。建立全國性PRS臨床數(shù)據(jù)庫和注冊系統(tǒng)，將為循證醫(yī)學(xué)研究和指南更新提供堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)支持。通過多學(xué)科協(xié)作與國際交流，有望進(jìn)一步優(yōu)化PRS患兒的救治模式，改善其生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期功能結(jié)局。指南的制訂過程與方法

一、指南制訂方法學(xué)本指南的制訂遵循《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》的方法學(xué)框架，結(jié)合我國臨床實(shí)踐指南制訂規(guī)范，并采用GRADE體系進(jìn)行證據(jù)分級和推薦強(qiáng)度判定。同時，參考指南研究與評價工具(AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationⅡ，AGREEⅡ)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，按照衛(wèi)生保健實(shí)踐指南報告條目(reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare，RIGHT)撰寫指南，以確保指南的科學(xué)性、規(guī)范性和臨床適用性。二、指南注冊本指南已于國際實(shí)踐指南注冊與透明化平臺(http：//)注冊(注冊號：PREPARE-2025CN242)。三、指南工作組指南工作組包括首席專家組、秘書組、證據(jù)評價組、共識組、外審組。工作組成員包括整形外科、顱頜面外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科、耳鼻喉科、遺傳咨詢、循證醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家。四、利益沖突聲明所有參與本指南制訂的人員均簽署了利益沖突聲明表，聲明無相關(guān)商業(yè)或?qū)W術(shù)利益沖突。本指南的制訂受南京市兒童醫(yī)院高水平醫(yī)院牽頭