一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作溝通課件01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在腫瘤外科，后5年轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)病房。第一次真正理解“安寧療護(hù)”這四個(gè)字的重量，是在2019年冬天。那天，我跟著帶教老師走進(jìn)11床病房，72歲的張爺爺因肺癌晚期轉(zhuǎn)入，他拉著我的手說(shuō)：“閨女，我不怕疼，就怕最后那幾天，孩子們手忙腳亂，我還得操心他們?！蹦且豢涛彝蝗幻靼祝矊幆熥o(hù)的核心從來(lái)不是“治療”，而是“照護(hù)”——用團(tuán)隊(duì)的力量，讓患者在生命末期活得有尊嚴(yán)，讓家屬在陪伴中減少遺憾。這些年，我參與過(guò)200多例安寧療護(hù)個(gè)案，愈發(fā)深刻地體會(huì)到：?jiǎn)慰孔o(hù)士或醫(yī)生的“單兵作戰(zhàn)”，根本無(wú)法滿(mǎn)足患者和家屬?gòu)?fù)雜的需求。疼痛管理需要醫(yī)生調(diào)整用藥，心理疏導(dǎo)需要社工介入，家庭照護(hù)技巧需要護(hù)理人員培訓(xùn)，靈性需求可能涉及宗教人士支持……安寧療護(hù)的質(zhì)量，本質(zhì)上取決于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的協(xié)作溝通能力。今天，我想以去年全程參與的一例典型個(gè)案為線索，和大家分享安寧療護(hù)中團(tuán)隊(duì)協(xié)作溝通的核心技術(shù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2022年8月，58歲的李女士因“胃腺癌晚期伴肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移”轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)病房。她是一名中學(xué)語(yǔ)文老師，性格開(kāi)朗，發(fā)病前剛帶完畢業(yè)班，原本計(jì)劃退休后和丈夫去云南支教。確診時(shí)腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，經(jīng)歷3次化療后，體質(zhì)指數(shù)（BMI）從22降至17，疼痛評(píng)分（NRS）持續(xù)在6-7分（靜息痛），夜間因骨痛輾轉(zhuǎn)難眠；癌因性疲乏（PFS）評(píng)分為4級(jí)（無(wú)法完成日?；顒?dòng)）；心理評(píng)估顯示抑郁量表（PHQ-9）得分18分（中重度抑郁），她常說(shuō)：“我現(xiàn)在連給學(xué)生寫(xiě)畢業(yè)留言的力氣都沒(méi)有?！崩钆康募彝ソY(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單：丈夫王先生（59歲，企業(yè)工程師），兒子小凱（26歲，剛工作1年）。王先生全程陪同，但因過(guò)度焦慮出現(xiàn)失眠、食欲減退；小凱因工作和照護(hù)壓力矛盾，坦言“怕面對(duì)媽媽日漸虛弱的樣子”。病例介紹入院時(shí)，我們的團(tuán)隊(duì)即刻啟動(dòng)了多學(xué)科評(píng)估——這不是“流程”，而是對(duì)生命的敬畏。記得第一次團(tuán)隊(duì)會(huì)議上，責(zé)任護(hù)士小陳說(shuō)：“李老師總把止痛藥藏在枕頭下，說(shuō)‘吃多了會(huì)傻’?！敝鞴茚t(yī)生老周推了推眼鏡：“她的骨轉(zhuǎn)移部位在胸椎，爆發(fā)痛風(fēng)險(xiǎn)高，得調(diào)整用藥方案?！毙睦碇委煄熜欠L談?dòng)涗洠骸八磸?fù)提到‘沒(méi)給學(xué)生上最后一課’，這可能是未完成事件?！鄙绻ば堁a(bǔ)充：“王先生昨天偷偷問(wèn)我‘安寧療護(hù)是不是放棄治療’，家屬認(rèn)知需要澄清?！边@就是安寧療護(hù)的日常：每個(gè)細(xì)節(jié)都可能藏著未被看見(jiàn)的需求，而團(tuán)隊(duì)協(xié)作的第一步，是“看見(jiàn)”——用不同專(zhuān)業(yè)的視角，拼出患者和家屬的完整畫(huà)像。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)李女士的情況，我們采用了“四維評(píng)估法”（生理-心理-社會(huì)-靈性），但評(píng)估過(guò)程絕非“填表”，而是貫穿于日常照護(hù)的動(dòng)態(tài)觀察。生理評(píng)估由責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)，聯(lián)合醫(yī)生、康復(fù)治療師完成。重點(diǎn)評(píng)估疼痛（NRS評(píng)分、爆發(fā)痛頻率、用藥依從性）、營(yíng)養(yǎng)狀況（PG-SGA評(píng)分4分，中重度營(yíng)養(yǎng)不良）、功能狀態(tài)（KPS評(píng)分40分，生活需大量協(xié)助）、癥狀負(fù)擔(dān)（惡心、便秘、呼吸困難）。特別注意到李女士因長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)骶尾部Ⅰ期壓瘡，雙下肢肌肉輕度萎縮。心理評(píng)估心理治療師采用PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦慮）量表，結(jié)合訪談發(fā)現(xiàn)：她的抑郁核心是“自我價(jià)值感喪失”（“我現(xiàn)在就是家人的累贅”）；焦慮則源于“未知恐懼”（“最后會(huì)很疼嗎？會(huì)大小便失禁嗎？”）。社會(huì)評(píng)估社工通過(guò)家庭系統(tǒng)圖、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)：李女士的社會(huì)角色從“教育者”突然轉(zhuǎn)為“患者”，社交圈（同事、學(xué)生）因擔(dān)心刺激她而減少聯(lián)系；王先生的支持系統(tǒng)薄弱（父母已故，兄妹在外地）；小凱因“職場(chǎng)新人”身份，面臨“盡孝”與“職業(yè)發(fā)展”的沖突。靈性評(píng)估這是最容易被忽視卻最關(guān)鍵的部分。李女士雖無(wú)宗教信仰，但多次提到“想和學(xué)生們做個(gè)告別”“想給丈夫織完沒(méi)完成的毛衣”“想讓兒子明白‘死亡不是終點(diǎn)’”。靈性需求的核心，是“完成人生敘事的閉環(huán)”。評(píng)估結(jié)束后，團(tuán)隊(duì)開(kāi)了一次“評(píng)估反饋會(huì)”。我記得小吳說(shuō)：“李老師的抑郁不是單純的情緒問(wèn)題，是她的‘生命故事’被疾病強(qiáng)行中斷了?！崩现茳c(diǎn)頭：“所以我們的干預(yù)不能只盯著疼痛，得幫她把‘故事’續(xù)上。”這種跨專(zhuān)業(yè)的碰撞，讓評(píng)估從“數(shù)據(jù)羅列”變成了“理解患者”的起點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，團(tuán)隊(duì)共同確認(rèn)了以下5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷（按緊急程度排序）：慢性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯神經(jīng)有關(guān)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：NRS評(píng)分6-7分（靜息痛），夜間痛醒3次/晚，用藥依從性差（藏藥行為）。依據(jù)：BMI17，PG-SGA4分，近1月體重下降10%。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、食欲減退、化療副作用有關(guān)）家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效（與家屬照護(hù)知識(shí)缺乏、焦慮情緒有關(guān)）依據(jù)：王先生失眠（入睡需2小時(shí)以上）、小凱回避照護(hù)（每日陪伴＜1小時(shí)），家屬提問(wèn)集中于“還能活多久”而非“如何更好陪伴”。預(yù)感性悲哀（與疾病終末期、自我價(jià)值感喪失有關(guān)）依據(jù)：PHQ-918分，常說(shuō)“我沒(méi)用了”，拒絕參與病房活動(dòng)（如手工課）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀況差有關(guān)）依據(jù)：骶尾部Ⅰ期壓瘡，Braden評(píng)分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。需要強(qiáng)調(diào)的是，安寧療護(hù)的護(hù)理診斷絕不是護(hù)士“單打獨(dú)斗”的結(jié)果。比如“家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效”的診斷，是護(hù)士觀察到家屬照護(hù)行為異常、社工訪談發(fā)現(xiàn)家庭溝通模式問(wèn)題、心理治療師評(píng)估家屬情緒后共同確認(rèn)的；“預(yù)感性悲哀”則結(jié)合了患者自述、量表結(jié)果和靈性需求分析。團(tuán)隊(duì)協(xié)作的本質(zhì)，是用多元視角彌補(bǔ)單一專(zhuān)業(yè)的局限。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定遵循“SMART原則”（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時(shí)限性），措施則體現(xiàn)“多學(xué)科協(xié)作”——每個(gè)目標(biāo)都對(duì)應(yīng)不同角色的分工與溝通。目標(biāo)1：2周內(nèi)將靜息痛NRS評(píng)分控制在3分以下，爆發(fā)痛次數(shù)≤1次/日，提高用藥依從性。醫(yī)生：調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（奧施康定緩釋片劑量從20mgbid增至30mgbid，爆發(fā)痛時(shí)予即釋嗎啡5mgpo），聯(lián)合使用雙膦酸鹽抑制骨破壞。護(hù)士：每日3次動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛（晨8點(diǎn)、午14點(diǎn)、晚20點(diǎn)），制作“疼痛日記卡”（讓李女士自己畫(huà)笑臉/哭臉記錄），解釋“按時(shí)給藥”而非“按需給藥”的原理（避免血藥濃度波動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬：培訓(xùn)王先生使用“疼痛評(píng)估口訣”（“您現(xiàn)在哪里最疼？像被壓著還是刺著？能不能說(shuō)句話(huà)？”），鼓勵(lì)他參與疼痛記錄。目標(biāo)2：1周內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況（PG-SGA評(píng)分降至3分，體重穩(wěn)定）。營(yíng)養(yǎng)科：制定高能量密度飲食方案（如營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑+碎肉粥+果蔬泥），推薦“少量多餐”（每日6餐，每餐150-200ml）。護(hù)士：觀察進(jìn)食反應(yīng)（有無(wú)惡心、嘔吐），餐后30分鐘協(xié)助拍背防誤吸，記錄24小時(shí)出入量。家屬：指導(dǎo)王先生制作李女士愛(ài)吃的“腌篤鮮”（去油后用破壁機(jī)打碎），鼓勵(lì)小凱陪媽媽“假裝”吃一頓“完整的飯”（哪怕只吃?xún)煽?，重點(diǎn)是營(yíng)造吃飯的儀式感）。目標(biāo)3：3天內(nèi)改善家庭應(yīng)對(duì)能力（王先生睡眠質(zhì)量提高，小凱每日陪伴≥2小時(shí)）。護(hù)理目標(biāo)與措施社工：組織“家庭會(huì)議”，用“循環(huán)提問(wèn)法”引導(dǎo)溝通（“王先生，您覺(jué)得小凱現(xiàn)在最需要什么？小凱，你希望爸爸在哪些方面輕松一點(diǎn)？”），澄清“安寧療護(hù)是提高生活質(zhì)量，不是放棄”。心理治療師：教王先生“4-7-8呼吸法”助眠，教小凱“非暴力溝通”技巧（如“媽媽?zhuān)易罱ぷ髅?，但每天都想陪您說(shuō)說(shuō)話(huà)”）。護(hù)士：開(kāi)放“家屬照護(hù)角”，提供護(hù)理工具（如防壓瘡墊、尿墊），示范“如何幫媽媽翻身更舒服”。目標(biāo)4：1周內(nèi)減輕預(yù)感性悲哀（PHQ-9評(píng)分降至12分以下，主動(dòng)參與1項(xiàng)病房活動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施心理治療師：采用“生命回顧療法”，和李女士一起整理“人生重要事件清單”（第一次上課、學(xué)生送的賀卡、和丈夫的結(jié)婚照），制作成電子紀(jì)念冊(cè)。護(hù)士：聯(lián)系李女士的學(xué)生代表（經(jīng)她同意），安排視頻通話(huà)（“老師，我們想再聽(tīng)您講一課”），她當(dāng)場(chǎng)念了自己寫(xiě)的詩(shī)：“春天會(huì)來(lái)，不是因?yàn)榛?，是因?yàn)槲覀冊(cè)黄鸬冗^(guò)?！鄙绻ぃ簠f(xié)調(diào)志愿者幫忙完成織毛衣（李女士織前片，志愿者補(bǔ)后片），讓她能親手交給丈夫。目標(biāo)5：1周內(nèi)骶尾部壓瘡愈合（皮膚紅斑消退，Braden評(píng)分升至14分）。傷口造口護(hù)士：每日用生理鹽水清潔皮膚，涂抹水膠體敷料，指導(dǎo)“30側(cè)臥位”翻身法（避免骶尾部受壓）。護(hù)士：每2小時(shí)協(xié)助翻身，記錄皮膚變化（顏色、溫度、有無(wú)破損）。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬：培訓(xùn)王先生使用“三角枕”輔助翻身，提醒他“翻身時(shí)動(dòng)作要慢，別拖扯皮膚”。這些措施的落地，靠的是每日15分鐘的“床邊交班”（護(hù)士、醫(yī)生、社工輪流匯報(bào)進(jìn)展）和每周1次的MDT會(huì)議（討論難點(diǎn)，調(diào)整方案）。記得有天早上，護(hù)士小陳發(fā)現(xiàn)李女士拒絕喝營(yíng)養(yǎng)劑，說(shuō)“喝了就想吐”。MDT會(huì)上，營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整方案（換用香草味補(bǔ)充劑，冷藏后飲用），心理治療師發(fā)現(xiàn)她其實(shí)是“怕喝了也沒(méi)用，浪費(fèi)錢(qián)”——于是社工立刻和家屬溝通，王先生握著她的手說(shuō)：“錢(qián)的事你別操心，我就想多和你待一天?！蹦翘煜挛?，李女士喝了小半杯，說(shuō)：“這味道像咱們結(jié)婚時(shí)買(mǎi)的香草冰淇淋。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理安寧療護(hù)患者因病情終末期，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高且多樣。團(tuán)隊(duì)協(xié)作的關(guān)鍵在于“早預(yù)防、快反應(yīng)、共擔(dān)責(zé)”。常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)警觀察21疼痛加?。河^察是否有新的疼痛部位（如肋骨痛可能提示骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展）、疼痛性質(zhì)變化（刺痛變鈍痛可能與神經(jīng)受侵有關(guān)）。呼吸困難：觀察呼吸頻率（＞24次/分）、輔助呼吸肌使用（聳肩、鼻翼扇動(dòng)）、血氧飽和度（＜90%）。壓瘡進(jìn)展：關(guān)注皮膚顏色（從紅斑到紫斑）、溫度（局部發(fā)熱可能提示感染）、有無(wú)滲液。譫妄：注意患者是否出現(xiàn)晝夜顛倒、幻覺(jué)（如“看到已故的母親”）、語(yǔ)言混亂（“我要去上課”但時(shí)間地點(diǎn)錯(cuò)亂）。43多學(xué)科協(xié)作應(yīng)對(duì)以李女士住院第10天出現(xiàn)的“夜間譫妄”為例：護(hù)士：凌晨2點(diǎn)巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)她坐起喊“同學(xué)們別說(shuō)話(huà)”，立即評(píng)估（意識(shí)模糊、定向力障礙），記錄生命體征（HR110次/分，SpO292%），通知醫(yī)生。醫(yī)生：排除代謝性因素（急查電解質(zhì)、血?dú)夥治稣＃?，考慮“癌性譫妄”，予小劑量奧氮平（2.5mgpo），調(diào)整夜間鎮(zhèn)痛方案（避免嗎啡劑量過(guò)高誘發(fā)譫妄）。心理治療師：白天與李女士溝通（“昨晚你說(shuō)要給學(xué)生上課，是記起什么特別的課嗎？”），發(fā)現(xiàn)她惦記著“沒(méi)給學(xué)生講完《背影》”，于是聯(lián)系學(xué)生錄制朗讀音頻，晚上播放助眠。家屬：指導(dǎo)王先生夜間陪伴時(shí)輕握李女士的手，說(shuō)“我在這兒，你安心”，避免強(qiáng)行糾正她的“幻覺(jué)”（如“那不是你學(xué)生，是幻覺(jué)”）。多學(xué)科協(xié)作應(yīng)對(duì)這次事件后，團(tuán)隊(duì)修訂了《安寧療護(hù)并發(fā)癥預(yù)警手冊(cè)》，明確“護(hù)士-醫(yī)生-心理治療師-家屬”的四級(jí)響應(yīng)流程。正如老周說(shuō)的：“并發(fā)癥不可怕，怕的是信息傳遞慢、協(xié)作沒(méi)跟上?！?7健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育，不是“單向灌輸”，而是“共同學(xué)習(xí)”——患者和家屬是“學(xué)習(xí)者”，也是“講述者”。我們的目標(biāo)是讓他們“知道該做什么”“敢做該做的事”“明白為什么這么做”。教育內(nèi)容分層患者：重點(diǎn)是癥狀自我管理（如“疼痛時(shí)先按鈴，別硬扛”“惡心時(shí)含一片姜片”）、參與決策（“您希望明天的活動(dòng)是聽(tīng)音樂(lè)還是和學(xué)生視頻？”）。家屬：照護(hù)技巧（“翻身時(shí)手托腰和腿”“喂水要小口，等咽下去再喂下一口”）、情緒調(diào)節(jié)（“允許自己哭，但哭完可以和我們聊聊”）、死亡教育（“臨終時(shí)可能會(huì)有‘回光返照’，那是身體的自然反應(yīng)，不是好轉(zhuǎn)”）。教育方式個(gè)性化李女士是教師，偏好“講解+示范”；王先生是工程師，喜歡“流程圖+步驟分解”；小凱是年輕人，接受“短視頻+圖文手冊(cè)”。我們?yōu)樗麄冎谱髁恕皩?zhuān)屬教育包”：給李女士：繪制“疼痛管理示意圖”（不同疼痛程度對(duì)應(yīng)不同應(yīng)對(duì)方法），陪她一起寫(xiě)“癥狀日記”。給王先生：制作“照護(hù)流程圖”（晨間護(hù)理→用藥→午餐→活動(dòng)→夜間護(hù)理），標(biāo)注關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)（如“15點(diǎn)是媽媽最精神的時(shí)候，適合聊天”）。給小凱：拍攝“5分鐘照護(hù)小技巧”視頻（如何拍背排痰、如何調(diào)整輪椅角度），通過(guò)微信發(fā)送。3214教育效果評(píng)價(jià)我們用“復(fù)述法”和“實(shí)操考核”驗(yàn)證效果：讓王先生演示翻身，小凱復(fù)述“臨終時(shí)的注意事項(xiàng)”，李女士自己填寫(xiě)“疼痛日記”。更重要的是觀察行為改變——后來(lái)王先生會(huì)主動(dòng)說(shuō)：“今天媽媽說(shuō)腰沒(méi)那么疼了，是不是和昨天調(diào)整體位有關(guān)？”小凱開(kāi)始每天陪媽媽聽(tīng)15分鐘學(xué)生朗讀的課文。教育的本質(zhì)是“賦能”。當(dāng)家屬?gòu)摹笆肿銦o(wú)措”到“心中有譜”，當(dāng)患者從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)選擇”，團(tuán)隊(duì)的努力就有了最溫暖的回響。08總結(jié)總結(jié)李女士在住院32天后，平靜離世。臨終前，她握著丈夫的手說(shuō)：“我沒(méi)留遺憾，謝謝你們。”王先生后來(lái)給團(tuán)隊(duì)寫(xiě)了封信：“以前我以為安寧療護(hù)是‘等著人走’，現(xiàn)在才明白，是‘幫著人好好走完’。”這段經(jīng)歷讓我更深刻地理解：安寧療護(hù)的核心技術(shù)，從來(lái)不是某一項(xiàng)“高精尖”