一、前言演講人04/護(hù)理診斷：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)定位”03/護(hù)理評(píng)估：交接前的“風(fēng)險(xiǎn)掃描”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”05/護(hù)理目標(biāo)與措施：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)攔截”08/總結(jié)07/健康教育：交接中的“延續(xù)關(guān)懷”目錄臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控的護(hù)理交接班管理課件01前言前言站在護(hù)士站的電子鐘前，指針正從20:59跳到21:00——這是我們外科病房最忙碌的時(shí)刻。白班護(hù)士的工牌還別在胸前，夜班護(hù)士的筆袋已攤開(kāi)在桌上，治療室的紫外線燈“咔嗒”一聲熄滅，走廊盡頭傳來(lái)家屬詢問(wèn)“今晚誰(shuí)管我媽”的聲音。作為在臨床摸爬滾打15年的護(hù)士長(zhǎng)，我太清楚：護(hù)理交接班不是簡(jiǎn)單的“換班”，而是醫(yī)療安全的“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”。記得三年前那個(gè)暴雨夜，白班護(hù)士交班時(shí)輕描淡寫一句“5床術(shù)后患者引流液不多”，卻沒(méi)提引流管位置偏移了2cm。夜班護(hù)士接手后，患者因引流管堵塞導(dǎo)致腹腔積血，好在發(fā)現(xiàn)及時(shí)，否則后果不堪設(shè)想。從那以后，我總在晨會(huì)上說(shuō)：“交接班是風(fēng)險(xiǎn)‘放大鏡’，更是安全‘防火墻’?！睋?jù)《中國(guó)護(hù)理管理》2022年統(tǒng)計(jì)，38%的護(hù)理不良事件與交接班信息缺失或傳遞不清有關(guān)——這不是冰冷的數(shù)字，是我們每天必須跨過(guò)的“雷區(qū)”。前言今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為切入點(diǎn)，和大家聊聊：如何通過(guò)規(guī)范的交接班管理，把風(fēng)險(xiǎn)扼殺在“交接”前。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們科上周剛收治的患者王阿姨，68歲，退休教師，因“反復(fù)右上腹疼痛1月，加重3天”入院。既往有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平），否認(rèn)糖尿病、心臟病史。入院診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，完善術(shù)前檢查后，于10月12日在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)”，術(shù)中留置腹腔引流管1根（置于右上腹，刻度標(biāo)記3cm）、T管1根（置于膽總管，刻度標(biāo)記5cm），術(shù)后安返病房。重點(diǎn)來(lái)了：王阿姨手術(shù)日當(dāng)天的交接班，是我全程跟進(jìn)的——白班護(hù)士小張17:30準(zhǔn)備交班，夜班護(hù)士老李17:20提前到崗，治療室里還堆著未核對(duì)的術(shù)后醫(yī)囑，家屬在床邊攥著尿袋問(wèn)“這個(gè)管子什么時(shí)候拔”，監(jiān)護(hù)儀“滴滴”響著，顯示血壓158/92mmHg……這樣的場(chǎng)景，像不像我們每天的“交接戰(zhàn)場(chǎng)”？03護(hù)理評(píng)估：交接前的“風(fēng)險(xiǎn)掃描”護(hù)理評(píng)估：交接前的“風(fēng)險(xiǎn)掃描”拿到王阿姨的病例后，我讓小張和老李先做“雙人床邊評(píng)估”——這是我們科的硬性規(guī)定：口頭交班≠交接完成，必須到患者床旁，看、觸、問(wèn)、查，把“紙上的信息”變成“眼前的真實(shí)”。生命體征與意識(shí)狀態(tài)王阿姨術(shù)后4小時(shí)，意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，但訴“傷口脹疼”（NRS評(píng)分4分）。血壓158/92mmHg（高于基礎(chǔ)值130/80mmHg），心率96次/分（基礎(chǔ)值72次/分），血氧飽和度98%（未吸氧）。這里要注意：高血壓患者術(shù)后血壓波動(dòng)是出血的“預(yù)警信號(hào)”，必須交接清楚基礎(chǔ)血壓值，避免誤判。傷口與引流情況腹部有4個(gè)腹腔鏡穿刺孔，最大的主操作孔（臍下）敷料干燥，無(wú)滲血滲液；腹腔引流管引出淡紅色液體，3小時(shí)總量80ml（色、量、性狀均需交接），管壁刻度標(biāo)記3cm（與術(shù)前一致，無(wú)移位）；T管引出金黃色膽汁，2小時(shí)總量50ml，管壁刻度5cm（同樣需核對(duì)刻度，防脫出）。小張?zhí)貏e提醒：“患者術(shù)中膽囊三角粘連嚴(yán)重，分離時(shí)滲血較多，主任說(shuō)要警惕遲發(fā)性出血?！边@句話太關(guān)鍵了——手術(shù)難點(diǎn)是交接的“重點(diǎn)密碼”。管道與皮膚護(hù)理王阿姨還留置尿管（引流通暢，尿液澄清）、靜脈留置針（左上肢，穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫，敷貼干燥，輸入液體為頭孢曲松+乳酸林格液）。受壓部位（骶尾部、雙側(cè)腳踝）皮膚完整，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden評(píng)分18分）為低風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后活動(dòng)少，仍需交接“每2小時(shí)協(xié)助翻身”的執(zhí)行情況。用藥與特殊事項(xiàng)術(shù)后已使用帕瑞昔布鈉40mg鎮(zhèn)痛（16:00），下一次鎮(zhèn)痛藥物需19:00使用；降壓藥氨氯地平因手術(shù)暫停，需19:30補(bǔ)服；患者對(duì)頭孢類藥物過(guò)敏史（術(shù)前皮試陰性，但仍需交接“密切觀察皮疹”）；家屬訴患者“昨晚沒(méi)睡好，今天情緒焦慮”。這次評(píng)估后，老李在交接本上畫了個(gè)重點(diǎn)符號(hào)——不是為了“完成任務(wù)”，而是把每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)都“刻”進(jìn)腦子里。04護(hù)理診斷：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)定位”護(hù)理診斷：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)定位”基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都對(duì)應(yīng)交接班中可能遺漏的“漏洞”：潛在并發(fā)癥：出血（與手術(shù)創(chuàng)傷、膽囊三角滲血相關(guān)）依據(jù)：術(shù)中滲血多，術(shù)后血壓偏高（可能因疼痛或應(yīng)激），引流液為淡紅色（需警惕轉(zhuǎn)為鮮紅色或量突然增加）。交接時(shí)若只說(shuō)“引流液不多”，不說(shuō)“顏色”和“手術(shù)難點(diǎn)”，夜班護(hù)士可能忽視出血風(fēng)險(xiǎn)。急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、管道刺激相關(guān)）依據(jù)：患者主訴NRS評(píng)分4分，心率增快（疼痛代償表現(xiàn)），下一次鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間需精準(zhǔn)交接（19:00）。曾有案例因交接時(shí)漏說(shuō)“鎮(zhèn)痛藥物間隔”，導(dǎo)致患者疼痛未及時(shí)處理，誘發(fā)血壓驟升。有管道滑脫的危險(xiǎn)（與患者意識(shí)清楚但煩躁、管道多相關(guān)）依據(jù)：留置腹腔引流管、T管、尿管、靜脈留置針共4根管道，患者因疼痛可能不自主牽拉。交接時(shí)必須核對(duì)每根管道的刻度（我們科用不同顏色貼紙標(biāo)記：紅色=腹腔引流管，藍(lán)色=T管），避免“只交接數(shù)量，不交接位置”。知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后管道護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)）依據(jù)：家屬反復(fù)詢問(wèn)“管子能不能碰”“什么時(shí)候能吃飯”，患者因焦慮影響配合度。交接時(shí)若只交接“病情”，不交接“患者需求”，健康教育容易斷檔。05護(hù)理目標(biāo)與措施：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)攔截”護(hù)理目標(biāo)與措施：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)攔截”針對(duì)診斷，我們制定了“交接班-護(hù)理-再交接”的閉環(huán)措施，把風(fēng)險(xiǎn)控制在“交接鏈”的每一環(huán)。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生活動(dòng)性出血交接措施：白班護(hù)士小張與夜班護(hù)士老李雙人核對(duì)引流管刻度（腹腔引流管3cm、T管5cm），在交接單上簽字確認(rèn)；交接時(shí)重點(diǎn)說(shuō)明“術(shù)中膽囊三角滲血”的細(xì)節(jié)，老李在床頭卡貼“出血高?！睒?biāo)識(shí)（黃色三角）；每小時(shí)記錄引流液量、色、性狀（17:30-18:30為30ml淡紅色，18:30-19:30為25ml淡紅色），交接時(shí)用“前1小時(shí)-當(dāng)前”的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)替代“總量”描述。護(hù)理目標(biāo)與措施：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)攔截”護(hù)理措施：老李19:00測(cè)量血壓152/88mmHg（較前下降，提示疼痛緩解），心率88次/分；19:30協(xié)助患者口服氨氯地平，30分鐘后復(fù)測(cè)血壓140/85mmHg（達(dá)標(biāo)）；20:00查看引流液仍為淡紅色，總量未超過(guò)100ml/4h（外科術(shù)后出血警戒值）。目標(biāo)2：患者疼痛NRS評(píng)分≤3分交接措施：小張明確告知老李“帕瑞昔布鈉最后一次使用時(shí)間16:00，下次19:00”，并在治療單上用熒光筆標(biāo)注；護(hù)理目標(biāo)與措施：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)攔截”交接時(shí)共同評(píng)估患者疼痛部位（右上腹為主，無(wú)肩背部放射痛，排除膈下積液）。護(hù)理措施：老李19:00準(zhǔn)時(shí)給藥，給藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分3分（患者訴“能忍受”）；指導(dǎo)患者“咳嗽時(shí)用手按壓傷口”（減少震動(dòng)痛），家屬協(xié)助拍背排痰（避免因不敢咳嗽加重疼痛）。目標(biāo)3：住院期間未發(fā)生管道滑脫交接措施：小張與老李共同檢查每根管道的固定：腹腔引流管用“高舉平臺(tái)法”固定（透明敷貼+膠布交叉），T管用縫線固定（額外加膠布），尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)（防牽拉）；交接時(shí)讓患者復(fù)述“不要自己拔管子”，家屬?gòu)?fù)述“翻身時(shí)先扶住管子”（確認(rèn)理解）。護(hù)理目標(biāo)與措施：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)攔截”護(hù)理措施：老李每2小時(shí)巡視時(shí)檢查管道位置（21:00腹腔引流管刻度3cm，T管5cm，無(wú)移位）；22:30患者因翻身導(dǎo)致T管牽拉，老李及時(shí)調(diào)整固定，并用小枕頭墊在腰側(cè)（減少活動(dòng)時(shí)的拉力）。目標(biāo)4：患者及家屬掌握術(shù)后管道護(hù)理要點(diǎn)交接措施：小張將“未完成的健康教育”寫進(jìn)交接單：“需講解T管護(hù)理（勿打折、勿高于腹部）、術(shù)后6小時(shí)可床上活動(dòng)（防血栓）”；交接時(shí)老李查看家屬手機(jī)（已拍護(hù)士站的管道護(hù)理圖），確認(rèn)“教育資料已傳遞”。護(hù)理目標(biāo)與措施：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)攔截”護(hù)理措施：老李20:00用模型演示T管折疊的危害（“膽汁流不出來(lái)，會(huì)肚子脹”），家屬用手機(jī)錄像（方便反復(fù)看）；21:00協(xié)助患者床上抬腿（每小時(shí)5次，每次10秒），邊做邊說(shuō)：“這樣腳動(dòng)一動(dòng)，腿里的血就不會(huì)堵成血栓啦?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：交接中的“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”術(shù)后24小時(shí)是并發(fā)癥的“高發(fā)期”，而交接班正是“預(yù)警窗口”。針對(duì)王阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥，每類都制定了“交接-觀察-處理”的流程：出血交接觀察重點(diǎn)：引流液顏色（淡紅→鮮紅）、量（>100ml/4h）、血壓（持續(xù)升高或驟降）、心率（>100次/分）、患者主訴（“肚子越來(lái)越脹”）。案例對(duì)比：三年前的患者就是因?yàn)榻唤訒r(shí)沒(méi)說(shuō)“術(shù)中滲血多”，夜班護(hù)士看到引流液“不多”就放松警惕，結(jié)果患者2小時(shí)后引流液突然變成鮮紅色，量達(dá)200ml/2h，緊急送手術(shù)室止血。而王阿姨的交接中，“術(shù)中滲血”被重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，老李每小時(shí)觀察，最終未發(fā)生出血。腹腔感染交接觀察重點(diǎn)：體溫（>38.5℃）、引流液性狀（渾濁、有絮狀物）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（術(shù)后第1天復(fù)查）、患者主訴（“傷口跳著疼”）。護(hù)理措施：交接時(shí)小張?zhí)嵝选盎颊咝g(shù)前白細(xì)胞12×10?/L（正常4-10）”，老李19:00測(cè)量體溫37.8℃（低熱，屬術(shù)后吸收熱），22:00復(fù)測(cè)37.5℃（下降），繼續(xù)觀察。深靜脈血栓（DVT）交接觀察重點(diǎn)：雙下肢皮膚溫度（兩側(cè)對(duì)比）、腫脹程度（測(cè)量腿圍）、患者活動(dòng)情況（術(shù)后6小時(shí)是否開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)）。護(hù)理措施：交接時(shí)小張說(shuō)明“患者術(shù)前活動(dòng)少，屬DVT高?！?，老李20:00為患者做下肢氣壓治療（30分鐘），22:00協(xié)助翻身時(shí)按摩小腿（從下往上），家屬跟著學(xué)，說(shuō)“晚上我也幫她揉揉”。07健康教育：交接中的“延續(xù)關(guān)懷”健康教育：交接中的“延續(xù)關(guān)懷”很多人覺(jué)得“健康教育是白班的事”，但夜班同樣重要——患者在夜間更焦慮，家屬在安靜時(shí)更愿意聽(tīng)。王阿姨的交接中，我們把健康教育融入“睡前交接”：管道護(hù)理“三不原則”交接時(shí)，老李拿著T管對(duì)王阿姨說(shuō)：“阿姨，這個(gè)管子就像您膽總管的‘小幫手’，睡覺(jué)的時(shí)候別壓著它，上廁所的時(shí)候別讓它高于肚子（用手比畫高度），要是看到管子里的膽汁突然變少或者變渾，您就按床頭鈴找我，行嗎？”王阿姨點(diǎn)頭：“記住了，不壓、不高、不渾。”活動(dòng)與飲食指導(dǎo)“阿姨，您明天就能坐起來(lái)啦，但今天晚上咱們先練著床上抬腿——您看，這樣（示范），抬起來(lái)數(shù)5個(gè)數(shù)再放下，每小時(shí)做5次，腿不酸吧？”“飲食方面，明天早上可以喝米湯，別喝牛奶豆?jié){（會(huì)脹氣），我讓白班護(hù)士給您拿個(gè)飲食單，您照著吃就行。”心理支持看到王阿姨盯著天花板嘆氣，老李坐下來(lái)：“阿姨，我知道您擔(dān)心管子，其實(shí)我剛開(kāi)始上班也怕這些管子，后來(lái)發(fā)現(xiàn)只要咱們一起小心，它們很快就完成任務(wù)啦。您看，今天引流液顏色多好，說(shuō)明肚子里的臟東西排出來(lái)了，明天肯定更輕松！”王阿姨笑了：“護(hù)士姑娘，你這么說(shuō)我就不慌了?！?8總結(jié)總結(jié)送走王阿姨的那天，她拉著我的手說(shuō)：“你們護(hù)士交班時(shí)那個(gè)‘床邊看看’特別好，我心里踏實(shí)?！边@句話比任何考核分?jǐn)?shù)都珍貴——護(hù)理交接班的本質(zhì)，是“把患者的安全從一只手穩(wěn)穩(wěn)傳到另一只手”。從