臨床護理風險防控的護理交接班優(yōu)化課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為一名在臨床一線工作了12年的責任護士，我始終記得2018年那個讓我后怕的夜班。那天凌晨1點，我接下白班同事交接的一位術后患者——68歲的張阿姨，因胃癌根治術入住外科3床。白班護士只說“患者生命體征平穩(wěn)，引流管通暢”，但未提及患者術前有房顫病史，也沒說明術后6小時曾出現(xiàn)一次心率130次/分的波動。凌晨3點，張阿姨突然意識模糊、血壓驟降，我們緊急搶救時才發(fā)現(xiàn)她術前長期服用的抗凝藥未及時調整劑量。那次事件雖以患者轉危為安告終，卻像一根刺扎在我心里：護理交接班的“信息斷層”，可能是壓垮患者安全的最后一根稻草。近年來，國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質量安全改進目標》明確將“提升護理交接班質量”列為重點，據(jù)《中國護理管理》2022年數(shù)據(jù)，43%的護理不良事件與交接班信息不全、重點遺漏相關。作為連接護理時段的“橋梁”，交接班不僅是工作的“轉交”，更是患者安全的“接力”。今天，我將結合一例典型病例，從風險防控視角，分享我們團隊在護理交接班優(yōu)化中的實踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——李叔叔，62歲，因“突發(fā)胸痛4小時”以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入CCU?；颊哂?0年高血壓病史（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）、5年2型糖尿病史（口服二甲雙胍，血糖控制不佳），吸煙30年（20支/日），入院時主訴“心前區(qū)壓榨性疼痛，伴惡心、大汗”。入院后立即行急診PCI術，植入前降支支架1枚，術后返回CCU。初始生命體征：T36.8℃，P98次/分（律不齊），R20次/分，BP130/85mmHg；意識清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；左橈動脈穿刺處敷料干燥，無滲血；留置導尿管通暢，尿色清；持續(xù)心電監(jiān)護示：竇性心律，偶發(fā)室性期前收縮，ST段無明顯抬高；心肌酶譜：肌鈣蛋白I8.2ng/mL（正常＜0.04），CK-MB65U/L（正常＜25）。關鍵時間節(jié)點：病例介紹10:00急診PCI術后返回CCU，責任護士王護士完成首次護理記錄；16:00白班護士（我）接班時，上一班護士交班：“患者術后6小時，生命體征平穩(wěn)，穿刺點無滲血，尿量1200mL，已予低分子肝素抗凝、替格瑞洛抗血小板、瑞舒伐他汀調脂治療，患者訴切口輕微疼痛，NRS評分2分，已安撫?！?8:30患者突然出現(xiàn)心悸、頭暈，心電監(jiān)護示：頻發(fā)室性期前收縮（5-6次/分），BP105/70mmHg，SPO?95%（未吸氧）。這次突發(fā)狀況讓我意識到：交接班時“平穩(wěn)”二字背后，可能隱藏著未被重視的風險線索——患者術前高血壓未規(guī)律控制、術后抗凝治療的出血風險、糖尿病導致的血管修復能力減弱，這些關鍵信息若未在交接班中重點強調，就像埋下的“隱形炸彈”。03護理評估護理評估基于李叔叔的病例，我們團隊按照“動態(tài)、全面、重點突出”的原則，在交接班中優(yōu)化了評估框架。以下是針對該患者的具體評估內容（表1）：表1李叔叔護理交接班評估表|評估維度|評估內容|交班重點提示（優(yōu)化后）||----------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------|護理評估|基礎信息|姓名、年齡、診斷、手術方式、過敏史（青霉素過敏）、主要用藥（抗凝/抗血小板）|強調“雙抗+抗凝”的出血風險，標注“高風險用藥”||生命體征|心率（98次/分，律不齊）、血壓（130/85mmHg）、SPO?（95%）、血糖（11.2mmol/L）|重點交接“心率波動史”（術后2小時曾達110次/分）、“血糖未達標”（目標7-10mmol/L）||專科情況|PCI術后穿刺點（左橈動脈）、引流管（無）、心功能（KillipI級）|強調“穿刺點壓迫時間（6小時）”“肢端血運（橈動脈搏動+指端顏色）”||心理社會狀態(tài)|患者焦慮（SAS評分52分）、家屬對病情認知（僅知“放了支架”，不知抗凝風險）|交接“患者因擔心復發(fā)失眠（昨夜僅睡2小時）”“家屬需重點教育抗凝注意事項”|護理評估|風險預警|出血風險（HAS-BLED評分3分）、跌倒風險（Morse評分45分）、深靜脈血栓（Caprini評分5分）|標注“出血高風險”“需防跌倒”“DVT預防中”，交接“已用彈力襪+氣壓治療，患者配合度一般”|以往交接班常側重“結果性數(shù)據(jù)”（如“血壓130/85”），但優(yōu)化后更關注“動態(tài)變化”（如“術后2小時血壓145/90，現(xiàn)130/85，予調整硝酸甘油泵速”）；不僅交接“做了什么”（如“已用抗凝藥”），更交接“為什么做”（如“因前降支血栓負荷重，需強化抗凝”）。這種“數(shù)據(jù)+背景+干預”的評估模式，讓接班護士能快速“代入”患者病情演變，提前預判風險。04護理診斷護理診斷通過系統(tǒng)評估，結合NANDA護理診斷標準，我們梳理出李叔叔的核心護理問題（表2），這些診斷均需在交接班中重點傳遞，避免因信息丟失導致護理措施脫節(jié)。表2李叔叔護理診斷及交接班關聯(lián)|護理診斷|診斷依據(jù)|交接班需重點說明的內容||-----------------------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------|護理診斷|潛在并發(fā)癥：出血（與抗凝/抗血小板治療相關）|雙抗（替格瑞洛+阿司匹林）+低分子肝素聯(lián)用，HAS-BLED評分3分（高血壓+肝腎功能異常）|交接“末次用藥時間（15:00低分子肝素0.4mL）”“近期實驗室指標（血小板120×10?/L，INR1.2）”||知識缺乏（特定疾病相關）：缺乏PCI術后抗凝、血糖管理知識|患者提問“吃藥要吃多久？”“血糖高一點沒關系吧？”，家屬未參與術前教育|交接“患者/家屬對藥物依從性的認知誤區(qū)”“需重點教育內容（出血信號、血糖監(jiān)測方法）”||焦慮（與疾病不確定性、經濟負擔相關）|SAS評分52分（輕度焦慮），主訴“擔心支架再堵，家里還有老伴要照顧”|交接“患者昨夜失眠原因（反復詢問預后）”“家屬支持度（兒子在外地，女兒白天陪護）”|護理診斷|潛在并發(fā)癥：心律失常（與心肌缺血再灌注損傷相關）|術后心電監(jiān)護偶發(fā)室早，術前有高血壓導致的心肌重構|交接“室早發(fā)生頻率（術后4小時內共5次）”“是否伴血流動力學改變（無）”|這里有個細節(jié)：過去交接班時，我們常忽略“知識缺乏”的診斷傳遞，導致接班護士重復教育或遺漏重點。優(yōu)化后，我們要求交班護士明確寫出“患者最困惑的3個問題”（如李叔叔當時問“刷牙出血要不要停藥？”“能不能吃中藥調理？”），接班護士就能“帶著問題”針對性宣教，避免信息碎片化。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們以“風險防控”為核心，制定了交接班優(yōu)化的具體目標與措施（表3），重點解決“交什么、怎么交、誰來核”的問題。表3護理目標與交接班優(yōu)化措施|護理目標|具體措施|交接班流程優(yōu)化點||-----------------------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------||24小時內未發(fā)生嚴重出血事件（如消化道出血、顱內出血）|①每4小時觀察穿刺點、牙齦、皮膚黏膜有無出血；②監(jiān)測血小板、INRq12h；③告知患者避免用力排便、摳鼻|交班時雙人核對“出血觀察記錄單”，重點交接“最近一次牙齦出血時間（14:00，少量）”“患者是否按要求使用軟毛牙刷”||護理目標|具體措施|交接班流程優(yōu)化點||48小時內患者/家屬能復述抗凝藥物的主要副作用及應對方法|①制作“抗凝須知”圖文手冊；②責任護士與家屬共同學習；③提問考核掌握情況|交班時交接“已教育內容（出血信號）”“未掌握內容（停藥指征）”，接班護士延續(xù)教育并記錄反饋||72小時內患者焦慮SAS評分≤45分|①每日晨晚間與患者聊天10分鐘；②聯(lián)系心內科術后康復患者分享經驗；③協(xié)調家屬輪班陪護|交班時交接“患者昨夜睡眠改善（3小時）”“今日最關心的問題（支架壽命）”，接班護士針對性安撫||住院期間未發(fā)生致死性心律失常|①持續(xù)心電監(jiān)護，設置室早＞5次/分報警；②備好胺碘酮、除顫儀；③觀察有無黑矇、暈厥|交班時交接“室早發(fā)生規(guī)律（多在活動后）”“患者活動耐量（可床邊坐5分鐘）”，接班護士動態(tài)調整活動指導||護理目標|具體措施|交接班流程優(yōu)化點|其中最關鍵的優(yōu)化是“雙人雙核對”流程：交班護士填寫《交接班風險核查表》（含12項關鍵內容：診斷、高危用藥、特殊檢查、潛在并發(fā)癥、心理需求、家屬關注點等），接班護士對照核查表逐項確認，對“出血風險”“心律失?！钡雀呶ｍ椥鑿褪龃_認。就像李叔叔的案例，當白班護士交接“患者術后6小時室早5次/分”時，我作為接班護士會追問：“是多源還是單源？有無R-on-T現(xiàn)象？”這種“追問式交接”避免了信息“模糊化”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理PCI術后最常見的并發(fā)癥是出血、心律失常和支架內血栓，這些都需要在交接班中“接力觀察”。以李叔叔為例，我們總結了“三查三記”的交接班觀察法：出血觀察：查“五部位”，記“三數(shù)據(jù)”“五部位”即穿刺點（有無滲血、血腫）、口腔（牙齦、舌面）、皮膚（瘀點瘀斑）、消化道（黑便、嘔血）、泌尿系（血尿）；“三數(shù)據(jù)”即血小板計數(shù)、INR值、24小時出血量（如痰中帶血0.5mL/次，共3次）。交班時，白班護士會說：“患者14:00刷牙時牙齦少量出血（約0.2mL），已指導更換軟毛牙刷，16:00復查血小板115×10?/L，INR1.3?！苯影嘧o士立即核對護理記錄，并查看患者口腔情況，確?！坝^察-記錄-交接”閉環(huán)。心律失常觀察：查“三要素”，記“三時間”“三要素”即類型（室早、房顫）、頻率（5次/分vs10次/分）、伴隨癥狀（頭暈、胸痛）；“三時間”即首次出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、處理后緩解時間。李叔叔18:30出現(xiàn)頻發(fā)室早時，我立即回憶白班交接的“室早多在活動后”，判斷可能與他自行如廁有關，于是指導其絕對臥床，并通知醫(yī)生調整β受體阻滯劑劑量。這得益于交接班時對“室早誘發(fā)因素”的明確傳遞。支架內血栓觀察：查“三主訴”，記“三變化”“三主訴”即胸痛復發(fā)、呼吸困難、乏力加重；“三變化”即心電圖ST段抬高、心肌酶再次升高、血壓下降。我們在交接班時會重點交接“患者今日有無新的胸痛（否認）”“心電圖與前次對比（無動態(tài)變化）”，確保接班護士能第一時間識別血栓跡象。這些觀察要點被制成《交接班重點提示卡》，貼在患者床頭，護士交接班時“看卡查人”，避免遺漏。李叔叔住院期間，通過這種優(yōu)化的交接班觀察，我們及時發(fā)現(xiàn)了他術后第3天的牙齦出血加重（出血量增至1mL/次），提前調整了抗凝藥物劑量，避免了嚴重出血事件。07健康教育健康教育健康教育是護理的“延續(xù)性工程”，而交接班是確保教育內容“不斷檔”的關鍵。針對李叔叔，我們制定了“分層-漸進”的教育計劃，交接班時明確“誰來教、教什么、教到什么程度”。入院24小時：緊急教育（交班重點：“必須知道”）由責任護士在首次交接班時傳遞：“患者需重點知道3件事——①抗凝藥不能自行停（哪怕出血也要先聯(lián)系醫(yī)生）；②出現(xiàn)胸痛立即按呼叫鈴；③床上排便，避免用力?！苯影嘧o士通過提問確認：“李叔叔，您剛才說如果刷牙出血要怎么辦？”“對，先別停藥，馬上告訴我們，這就對了！”術后48小時：深化教育（交班重點：“需要掌握”）白班護士交接：“患者已知道出血信號，今天教了血糖監(jiān)測方法（餐后2小時測），但對‘糖化血紅蛋白’的意義不太清楚?！苯影嘧o士延續(xù)教育：“李叔叔，糖化血紅蛋白就像您最近3個月的血糖‘平均分’，我們希望它＜7%，這樣血管恢復得更好?！背鲈呵埃簭娀逃ń话嘀攸c：“必須做到”）出院前日班護士交接：“患者已掌握用藥時間（替格瑞洛早餐后，瑞舒伐他汀睡前