一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)臨床護理風險防控在皮膚科圍手術(shù)期護理質(zhì)量提升課件01前言前言作為在皮膚科臨床一線工作了12年的護理組長，我常說：“皮膚科手術(shù)看似‘小’，但風險一點都不小。”門診手術(shù)室的無影燈下，我們處理過直徑2厘米的基底細胞癌切除，也做過巴掌大的瘢痕疙瘩修復(fù)；患者里有8歲的胎記患兒，也有76歲的老年皮膚鱗癌患者。這些手術(shù)雖不像開胸開腹那樣“驚心動魄”，但圍手術(shù)期的護理風險卻藏在細節(jié)里——切口感染可能讓修復(fù)手術(shù)前功盡棄，皮瓣血運異?？赡軐?dǎo)致移植失敗，老年患者的凝血功能異?？赡芤l(fā)術(shù)后出血，而年輕患者對瘢痕的過度焦慮甚至會影響愈合。近年來，隨著皮膚外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)類型從單純切除擴展到皮瓣移植、皮膚擴張器應(yīng)用等復(fù)雜操作，患者對美觀和功能的要求也日益提高。2022年我們科室的手術(shù)量較5年前增長了47%，但與此同時，圍手術(shù)期護理不良事件的上報率卻從0.8%降至0.2%——這背后，正是我們持續(xù)推進“臨床護理風險防控”的成果。今天，我想通過一個真實病例，和大家分享我們?nèi)绾瓮ㄟ^風險防控提升圍手術(shù)期護理質(zhì)量。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們收治了58歲的張女士。她因“右側(cè)面頰部皮膚腫物伴破潰3月”入院，查體見右側(cè)面頰約3cm×4cm菜花樣腫物，邊界不清，基底浸潤明顯，病理提示“皮膚鱗狀細胞癌”。主管醫(yī)生制定了“腫物擴大切除+鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”方案——這是皮膚科典型的中高危手術(shù)：既要保證腫瘤切緣陰性，又要通過皮瓣移植修復(fù)面部缺損，對護理的要求集中在感染防控、皮瓣血運監(jiān)測、心理支持及并發(fā)癥預(yù)防上。張女士是退休教師，平時注重儀表，入院時反復(fù)問：“做完手術(shù)臉會不會歪？疤能多??？”她有2型糖尿病史（空腹血糖7.2-8.5mmol/L），這增加了感染和愈合不良的風險；術(shù)前焦慮量表（GAD-7）評分12分，提示中度焦慮；另外，她習慣側(cè)睡，可能壓迫術(shù)區(qū)皮瓣。這些“小細節(jié)”都是我們重點關(guān)注的風險點。03護理評估護理評估拿到張女士的病例后，我們立即啟動了“皮膚科圍手術(shù)期風險評估表”，從生理、心理、社會因素三方面系統(tǒng)評估。術(shù)前評估：生理層面：除糖尿病史外，張女士血常規(guī)提示中性粒細胞比例稍高（78%），可能存在潛在感染；凝血功能正常（APTT32秒），但長期高血糖會影響血管內(nèi)皮功能；面部皮膚腫物破潰處有少量滲液，細菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（敏感于頭孢呋辛）。心理層面：GAD-7評分12分，訪談中她多次提到“害怕毀容”“擔心手術(shù)失敗”，睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡4小時）。社會因素：獨居，子女在外地工作，主要照顧者是62歲的丈夫（退休工人，對護理知識了解有限）。護理評估術(shù)中評估（通過手術(shù)護士交接記錄）：手術(shù)時長2.5小時，屬于中長時間手術(shù)（＞2小時感染風險增加）；出血量約30ml，術(shù)區(qū)使用可吸收線精密縫合，皮瓣供區(qū)（耳后）取皮面積2cm×3cm，皮瓣蒂部寬度約1.5cm（血運關(guān)鍵指標）；麻醉方式為局部浸潤麻醉（患者術(shù)中清醒，偶有緊張性體動）。術(shù)后評估（術(shù)后6小時內(nèi)）：生命體征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（基礎(chǔ)血壓120/75mmHg，提示輕度應(yīng)激）；皮瓣觀察：顏色淡紅（正常），毛細血管反應(yīng)＜2秒（正常），皮溫較周圍皮膚低0.5℃（需持續(xù)監(jiān)測）；護理評估主訴：術(shù)區(qū)脹痛（NRS評分3分），口干（與術(shù)前禁飲有關(guān)）；血糖：術(shù)后2小時測7.9mmol/L（較術(shù)前控制理想）。切口情況：面頰部術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液；耳后供區(qū)敷料少量滲血（約5cm×5cm）；04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷，每項都對應(yīng)明確的風險點：有感染的風險——與糖尿病史、手術(shù)時間長、皮膚破潰處細菌定植有關(guān)；皮膚完整性受損——與手術(shù)切除及皮瓣移植導(dǎo)致的組織損傷有關(guān)；焦慮——與擔心手術(shù)效果、面部外觀改變及疾病預(yù)后有關(guān)；潛在并發(fā)癥：皮瓣血運障礙——與皮瓣蒂部受壓、高血糖導(dǎo)致的微循環(huán)障礙有關(guān)；知識缺乏（特定）——缺乏圍手術(shù)期自我護理（如血糖管理、體位配合）的相關(guān)知識。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮可能影響血糖控制，進而增加感染和皮瓣血運障礙風險；而知識缺乏會直接導(dǎo)致患者配合度下降，放大護理難度。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)閺埮恐贫恕皞€體化風險防控計劃”，目標是：術(shù)后72小時內(nèi)無感染跡象，皮瓣存活率≥95%，焦慮評分降至7分以下，患者及家屬掌握3項以上關(guān)鍵護理技能（如血糖監(jiān)測、體位調(diào)整）。具體措施如下：感染防控：從“源頭”到“全程”術(shù)前3天：指導(dǎo)張女士用0.05%氯己定溶液清潔面部，每日2次，重點擦拭腫物周圍；破潰處予莫匹羅星軟膏外敷，減少細菌載量；術(shù)中配合：與手術(shù)團隊確認“手術(shù)安全核查”落實，包括皮膚消毒范圍（術(shù)區(qū)外15cm）、無菌單鋪巾規(guī)范，提醒醫(yī)生縮短手術(shù)時間（最終控制在2.5小時，未超過3小時感染風險閾值）；術(shù)后管理：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后均用速干手消），更換敷料時遵循“無菌-清潔-污染”順序；監(jiān)測體溫（每4小時1次），觀察切口有無紅腫熱痛（術(shù)后第2天開始用紅外皮溫儀對比術(shù)區(qū)與對側(cè)溫度）；指導(dǎo)張女士避免用手觸碰術(shù)區(qū)，咳嗽時用手輕壓面頰（減少切口張力）。皮瓣血運監(jiān)測：“三看三測”法我們總結(jié)了“三看三測”口訣：看顏色（正常淡紅，發(fā)紺提示靜脈回流障礙，蒼白提示動脈缺血）、看腫脹（輕度腫脹正常，嚴重腫脹需警惕）、看滲液（少量血清樣滲液正常，血性滲液需排查出血）；測皮溫（用電子體溫計，正常較周圍低≤1℃）、測毛細血管反應(yīng)（輕壓皮瓣邊緣，2秒內(nèi)恢復(fù)為正常）、測蒂部張力（觸診蒂部軟硬度，過緊提示受壓）。術(shù)后前72小時每2小時觀察1次，張女士術(shù)后6小時皮溫較周圍低0.5℃，屬正常；術(shù)后12小時發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣稍蒼白，立即協(xié)助調(diào)整體位（原左側(cè)臥位改為半臥位，避免蒂部受壓），30分鐘后顏色恢復(fù)。焦慮干預(yù)：“認知-行為”雙管齊下認知干預(yù)：用手機給張女士看同類手術(shù)的恢復(fù)案例（經(jīng)患者同意的術(shù)后1月、3月對比圖），解釋“皮瓣初期顏色偏紅是正?，F(xiàn)象，3-6個月會逐漸接近正常皮膚”；請主管醫(yī)生參與溝通，明確告知“切緣已送冰凍病理，結(jié)果陰性”，降低對腫瘤復(fù)發(fā)的擔憂；行為干預(yù)：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）緩解緊張，術(shù)后前3晚予耳穴壓豆（神門、心、皮質(zhì)下）輔助睡眠；聯(lián)系她的子女視頻通話，子女承諾術(shù)后1周回家陪伴，張女士當晚睡眠改善至6小時。知識教育：“小卡片+示范”針對張女士和家屬，我們制作了“圍手術(shù)期護理要點卡”（見圖1），正面是“必須記住的3件事”：①血糖空腹＜7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L（用紅筆標注）；②睡覺保持半臥位或平臥位（圖示）；③切口癢時用棉簽輕拍，不能抓。背面是“出現(xiàn)這些情況立即找護士”：皮瓣發(fā)紫/發(fā)白、敷料滲血超過手掌大、體溫＞38℃。護士現(xiàn)場示范“如何用血糖儀測血糖”（張女士丈夫操作2次達標），教她“用鏡子觀察皮瓣顏色”的方法（術(shù)后第3天她自己說：“今天皮瓣顏色比昨天紅乎了，應(yīng)該沒事”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚科圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥是感染、皮瓣血運障礙和出血，我們針對張女士的情況重點防范：感染術(shù)后第3天，張女士主訴術(shù)區(qū)“火辣辣疼”，我們立即檢查：切口周圍皮膚溫度37.5℃（對側(cè)36.8℃），輕度紅腫，無波動感。急查血常規(guī)：WBC10.2×10?/L（術(shù)前8.5），中性粒細胞82%?？紤]“輕度感染”，立即采?。孩偌訌娗锌趽Q藥（生理鹽水+慶大霉素沖洗）；②指導(dǎo)患者用頻譜儀照射術(shù)區(qū)（每日2次，每次20分鐘，距離30cm防燙傷）；③監(jiān)測血糖（空腹6.8mmol/L，餐后9.2mmol/L，控制達標）；④遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛（術(shù)前已做皮試）。3天后紅腫消退，疼痛緩解，感染控制。皮瓣血運障礙術(shù)后第2晚，夜班護士發(fā)現(xiàn)張女士皮瓣邊緣發(fā)紺，毛細血管反應(yīng)3秒（正常＜2秒）。立即詢問體位：“您剛才是不是側(cè)睡了？”她不好意思地說：“習慣了，沒忍住。”我們協(xié)助調(diào)整為平臥位，墊高頭部15，予低流量吸氧（2L/min，改善微循環(huán)），30分鐘后皮瓣顏色轉(zhuǎn)淡紅，反應(yīng)時間2秒。后續(xù)我們給她準備了“U型枕”固定頭部，夜間每2小時巡視提醒，未再發(fā)生類似情況。出血張女士耳后供區(qū)術(shù)后第1天敷料滲血約8cm×8cm（超過5cm×5cm的預(yù)警值），觸診局部有輕度腫脹。我們立即報告醫(yī)生，排除活動性出血后，予加壓包扎（用無菌紗布折疊成2cm×2cm塊壓在滲血點，膠布“井”字固定），指導(dǎo)患者避免劇烈轉(zhuǎn)頭（如突然接電話）。2小時后滲血未增加，48小時后拆除加壓紗布，供區(qū)愈合良好。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埮恐贫恕?階段健康教育計劃”，確保護理效果延續(xù)：術(shù)后1-2周（居家關(guān)鍵期）STEP1STEP2STEP3STEP4傷口護理：告知“拆線前切口不能沾水”，可用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔滲液；耳后供區(qū)已拆線（術(shù)后7天），但仍需避免摩擦（建議戴軟質(zhì)帽子）；皮瓣保護：避免陽光直射（外出戴遮陽帽），3個月內(nèi)不做面部按摩（防止皮瓣受壓）；血糖管理：強調(diào)“空腹血糖＞7.5mmol/L或出現(xiàn)多飲多尿時立即復(fù)診”；心理支持：建議加入“皮膚腫瘤患者互助群”，分享她的恢復(fù)經(jīng)歷（她后來成了群里的“熱心前輩”）。術(shù)后1-3個月（瘢痕增生期）指導(dǎo)使用硅酮凝膠（每日2次，薄涂按摩至吸收）預(yù)防瘢痕增生；告知“皮瓣可能出現(xiàn)暫時性麻木（神經(jīng)再生需3-6個月）”，減輕焦慮；提醒“避免進食辛辣刺激食物（可能加重充血）”。長期隨訪建立“術(shù)后隨訪檔案”，術(shù)后1月、3月、6月門診復(fù)查（重點查皮瓣存活情況、腫瘤復(fù)發(fā)）；教會她“自我檢查法”：每月用鏡子觀察術(shù)區(qū)，若出現(xiàn)“新的腫物、破潰或瘙癢加劇”，立即就診。張女士出院時說：“剛開始特別慌，現(xiàn)在知道怎么照顧自己了，心里踏實多了。”她的GAD-7評分降至5分，達到“無焦慮”水平。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的護理過程，我最深的體會是：皮膚科圍手術(shù)期護理質(zhì)量的提升，關(guān)鍵在于“把風險想在前面，把措施做在細處”。從術(shù)前的血糖控制到術(shù)后的皮瓣觀察，從焦慮干預(yù)到家屬教育，每個環(huán)節(jié)都需要護士用“放大鏡”看風險，用“繡花針”做護理。這幾年，我們科室通過建立“圍手術(shù)期風險評估表”“皮瓣觀察流程單”“患者教育手冊”等工具，將護理風險防控標準化，手術(shù)部位感染率從2.