多發(fā)傷患者應(yīng)急護(hù)理單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人多發(fā)傷患者應(yīng)急護(hù)理背景：理解多發(fā)傷的“致命復(fù)雜性”現(xiàn)狀：應(yīng)急護(hù)理的“現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)”分析：應(yīng)急護(hù)理的“核心矛盾”措施：構(gòu)建“全流程”應(yīng)急護(hù)理體系應(yīng)對：突發(fā)情況的“現(xiàn)場智慧”指導(dǎo)：提升應(yīng)急護(hù)理能力的“實(shí)踐路徑”總結(jié)：應(yīng)急護(hù)理的“生命溫度”多發(fā)傷患者應(yīng)急護(hù)理01背景：理解多發(fā)傷的“致命復(fù)雜性”02背景：理解多發(fā)傷的“致命復(fù)雜性”在急診科的搶救室里，我曾見過這樣的場景：一位因車禍被送來的患者，頭部鮮血淋漓，左大腿變形扭曲，呼吸急促且面色蒼白。同事們一邊快速剪開患者衣物，一邊用血壓計測量——血壓85/50mmHg，心率120次/分，這是典型的休克表現(xiàn)。而更棘手的是，患者主訴“胸口悶得喘不過氣”，這讓我們不得不警惕是否存在肋骨骨折合并血?dú)庑?。這種“多部位、多系統(tǒng)同時受損”的情況，就是醫(yī)學(xué)上常說的“多發(fā)傷”。多發(fā)傷的定義是“同一致傷因素作用下，人體兩個或兩個以上解剖部位或器官發(fā)生損傷，且至少有一個損傷危及生命”。它不同于“復(fù)合傷”（不同致傷因素）或“多處傷”（同一部位多個損傷），其核心特征是“損傷的協(xié)同致死性”。比如，一位高處墜落的患者可能同時存在顱腦損傷（意識障礙）、胸外傷（肺挫傷）、骨盆骨折（大出血）和四肢骨折（開放性傷口），這些損傷相互影響——顱內(nèi)壓升高會加重休克時的腦灌注不足，胸外傷導(dǎo)致的低氧血癥又會加劇各器官的缺血缺氧，形成“惡性循環(huán)”。從流行病學(xué)數(shù)據(jù)來看，多發(fā)傷是創(chuàng)傷死亡的主要原因之一，尤其在交通事故、建筑事故、暴力傷害等場景中高發(fā)。據(jù)統(tǒng)計，我國每年因創(chuàng)傷住院的患者中，約15%-20%屬于多發(fā)傷，其死亡率高達(dá)10%-25%，且傷后1小時內(nèi)的“黃金救治期”是決定預(yù)后的關(guān)鍵。這意味著，應(yīng)急護(hù)理的每一個環(huán)節(jié)——從現(xiàn)場評估到轉(zhuǎn)運(yùn)，從院內(nèi)搶救到并發(fā)癥預(yù)防——都直接關(guān)系著患者的生死。背景：理解多發(fā)傷的“致命復(fù)雜性”現(xiàn)狀：應(yīng)急護(hù)理的“現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)”03現(xiàn)狀：應(yīng)急護(hù)理的“現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)”在多年的臨床實(shí)踐中，我深刻體會到多發(fā)傷應(yīng)急護(hù)理的“雙重性”：一方面，我國急救體系已取得顯著進(jìn)步——大部分縣級以上醫(yī)院建立了創(chuàng)傷中心，院前急救（120系統(tǒng)）與院內(nèi)綠色通道實(shí)現(xiàn)了信息對接；另一方面，護(hù)理工作仍面臨諸多現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。很多時候，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場時，患者可能處于混亂環(huán)境（如車禍現(xiàn)場），目擊者描述的“大概情況”往往不夠準(zhǔn)確。曾有一次，急救員反饋“患者被摩托車撞倒，左小腿出血”，但實(shí)際接診時發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)肋骨有壓痛，呼吸音減弱——后來證實(shí)是脾破裂合并肋骨骨折。這種“信息遺漏”可能源于現(xiàn)場評估時間有限（平均現(xiàn)場處理時間僅10-15分鐘），也可能因患者意識不清無法主訴。院前急救的“信息斷層”院內(nèi)協(xié)作的“節(jié)奏沖突”多發(fā)傷患者入院后，常涉及急診科、神經(jīng)外科、骨科、胸外科等多個科室。我曾經(jīng)歷過這樣的場景：患者同時存在顱腦損傷（需CT檢查）和腹腔出血（需急診手術(shù)），神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為“優(yōu)先處理顱內(nèi)血腫”，普外科醫(yī)生堅持“先止血”，而護(hù)理團(tuán)隊既要準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)CT，又要備血、導(dǎo)尿，一時間手忙腳亂。這種“科室優(yōu)先級爭議”若處理不當(dāng)，會延誤關(guān)鍵救治時間。護(hù)理評估的“經(jīng)驗(yàn)依賴”多發(fā)傷的傷情復(fù)雜，容易漏診。例如，閉合性腹部損傷早期可能僅表現(xiàn)為腹脹，而骨盆骨折的隱性出血（腹膜后血腫）可能被四肢開放性傷口的顯性出血掩蓋。年輕護(hù)士在評估時，常因經(jīng)驗(yàn)不足，過度關(guān)注“看得見的傷”（如開放性骨折），而忽略“潛在威脅”（如張力性氣胸）。我?guī)Ы虝r曾遇到過一名護(hù)士，因忙于為患者包扎手臂傷口，未及時觸診胸廓，導(dǎo)致患者因張力性氣胸出現(xiàn)呼吸衰竭，經(jīng)緊急穿刺才轉(zhuǎn)危為安。在基層醫(yī)院，多發(fā)傷護(hù)理的局限性更突出：部分醫(yī)院缺乏床旁超聲、快速血?dú)夥治鰞x等設(shè)備，無法在10分鐘內(nèi)完成“創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評估（FAST）”；護(hù)理人員培訓(xùn)不足，對“損傷控制復(fù)蘇（DCR）”等新理念掌握不牢；甚至出現(xiàn)“一個護(hù)士同時照顧3-4名危重患者”的情況，難以兼顧所有護(hù)理操作。資源分配的“地域差異”分析：應(yīng)急護(hù)理的“核心矛盾”04要解決上述問題，需深入分析多發(fā)傷應(yīng)急護(hù)理的核心矛盾——“時間緊迫性”與“傷情復(fù)雜性”的沖突。具體可從以下三個維度展開：分析：應(yīng)急護(hù)理的“核心矛盾”評估與干預(yù)的“時間博弈”多發(fā)傷患者的傷情變化極快：一個未被發(fā)現(xiàn)的血胸可能在10分鐘內(nèi)發(fā)展為失血性休克；顱內(nèi)血腫的擴(kuò)大可能導(dǎo)致腦疝，從意識清楚到瞳孔散大僅需30分鐘。這要求護(hù)理人員在“快速評估”與“及時干預(yù)”之間找到平衡。例如，在測量生命體征的同時，需完成“視觸叩聽”的初步檢查（觀察胸廓起伏、觸摸四肢皮溫、叩診腹部濁音、聽診呼吸音），而不是等所有檢查結(jié)果出來再行動。局部與整體的“矛盾統(tǒng)一”多發(fā)傷的損傷部位看似獨(dú)立，實(shí)則相互關(guān)聯(lián)。比如，股骨骨折的出血（可能達(dá)1000-2000ml）會加重休克，而休克導(dǎo)致的低灌注又會影響顱腦損傷的預(yù)后。護(hù)理時若只關(guān)注“止血固定”，忽視“容量復(fù)蘇”，可能導(dǎo)致患者因有效循環(huán)血量不足死亡；反之，若過度補(bǔ)液（尤其是晶體液），又可能誘發(fā)肺水腫或稀釋性凝血功能障礙。應(yīng)急護(hù)理不僅是技術(shù)操作（如氣管插管、深靜脈置管），更需要人文關(guān)懷。我曾護(hù)理過一位因工地坍塌受傷的農(nóng)民工，他清醒時反復(fù)說“別救我了，家里沒錢”。這時，除了快速建立靜脈通路，更要握住他的手說：“我們先保命，費(fèi)用的事慢慢來?！边@種溝通能緩解患者的焦慮，降低因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血壓波動，為后續(xù)治療爭取機(jī)會。技術(shù)與人文的“雙重需求”措施：構(gòu)建“全流程”應(yīng)急護(hù)理體系05措施：構(gòu)建“全流程”應(yīng)急護(hù)理體系針對多發(fā)傷的特點(diǎn)，應(yīng)急護(hù)理需貫穿“院前-院內(nèi)-術(shù)后”全流程，重點(diǎn)落實(shí)以下措施：院前階段：“黃金10分鐘”的關(guān)鍵行動院前急救是應(yīng)急護(hù)理的“第一戰(zhàn)場”，核心目標(biāo)是“穩(wěn)定生命體征，為院內(nèi)搶救爭取時間”。具體操作包括：1.快速評估，識別“致命傷”：使用“ABCDE”評估法（A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D神經(jīng)功能、E暴露檢查），優(yōu)先處理威脅生命的損傷。例如，若患者意識不清、舌后墜導(dǎo)致氣道梗阻，需立即用仰頭提頦法開放氣道，必要時放置口咽通氣管；若胸廓無起伏、呼吸音消失，需考慮張力性氣胸，用粗針頭在第二肋間鎖骨中線處穿刺排氣。2.止血與固定，控制“顯性失血”：對于開放性傷口，采用直接壓迫（用無菌紗布或干凈布料持續(xù)按壓）、加壓包扎（繃帶環(huán)形加壓）或止血帶（僅用于四肢大動脈出血，標(biāo)記時間并每1小時放松1-2分鐘）。對于懷疑骨折的部位（如大腿變形、骨盆擠壓痛），用夾板或頸托固定，避免搬運(yùn)時加重?fù)p傷。3.體位與保暖，減少“隱性損傷”：休克患者取中凹位（頭胸部抬高10-20，下肢抬高20-30），以增加回心血量；意識不清者取側(cè)臥位，防止誤吸。同時，用毛毯覆蓋患者（尤其是冬季），避免低體溫（體溫＜35℃會抑制凝血功能，加重出血）。4.信息傳遞，搭建“救治橋梁”：在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，急救護(hù)士需通過電話向接收醫(yī)院報告關(guān)鍵信息：患者年齡、致傷原因（如車禍、墜落）、主要損傷（如“頭部撞擊、左大腿畸形”）、已采取的措施（如“已止血、氣管插管”）、生命體征（如“血壓70/40mmHg，心率130次/分”）。這些信息能幫助院內(nèi)團(tuán)隊提前準(zhǔn)備設(shè)備（如CT機(jī)、手術(shù)床）和人員（如外科醫(yī)生、血庫）。院前階段：“黃金10分鐘”的關(guān)鍵行動院內(nèi)階段：“多學(xué)科協(xié)作”的精準(zhǔn)護(hù)理患者到達(dá)醫(yī)院后，護(hù)理團(tuán)隊需與醫(yī)生、檢驗(yàn)、影像等多部門緊密配合，重點(diǎn)完成以下任務(wù)：1.二次評估，避免“漏診盲區(qū)”：院前評估可能受環(huán)境限制，院內(nèi)需進(jìn)行更系統(tǒng)的檢查。例如，對所有多發(fā)傷患者常規(guī)進(jìn)行：①全身體格檢查（暴露所有部位，檢查背部、會陰部等隱蔽區(qū)域）；②實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治觯?；③影像學(xué)檢查（床旁超聲看腹腔積液、X線看肋骨骨折、CT看顱腦損傷）。曾有一位患者院前僅報告“胸腹部撞擊”，院內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)肝脾周圍積液，及時手術(shù)避免了失血性休克。2.容量管理，把握“復(fù)蘇平衡”：多發(fā)傷患者常因出血導(dǎo)致低血容量性休克，需快速補(bǔ)液。但補(bǔ)液并非“越多越好”——早期大量輸入晶體液（如生理鹽水）會稀釋血液，加重凝血障礙；輸入過多膠體液（如羥乙基淀粉）可能影響腎功能。院內(nèi)階段：“多學(xué)科協(xié)作”的精準(zhǔn)護(hù)理目前推薦“損傷控制復(fù)蘇”理念：①先快速輸入1-2L晶體液（如乳酸林格液）；②根據(jù)血紅蛋白（目標(biāo)＞70g/L）和凝血功能（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＜1.5）輸注紅細(xì)胞、血漿；③對于骨盆骨折等大出血患者，采用“大量輸血方案”（紅細(xì)胞:血漿:血小板=1:1:1）。護(hù)理時需密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)8-12cmH?O）、尿量（＞0.5ml/kg/h），避免補(bǔ)液不足或過量。3.氣道管理，保障“氧供核心”：呼吸衰竭是多發(fā)傷患者的常見死因，需根據(jù)情況選擇氣道支持方式：①意識清醒但呼吸急促（＞30次/分）、血氧飽和度＜90%者，給予高流量吸氧（6-10L/min）；②意識不清、呼吸微弱者，立即氣管插管（經(jīng)口或經(jīng)鼻），連接呼吸機(jī)（初始參數(shù)：潮氣量6-8ml/kg，院內(nèi)階段：“多學(xué)科協(xié)作”的精準(zhǔn)護(hù)理呼吸頻率12-16次/分）；③合并頜面外傷無法插管者，行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。護(hù)理時需注意固定氣管導(dǎo)管（用膠布或固定帶），定期吸痰（無菌操作），監(jiān)測血?dú)猓繕?biāo)氧分壓＞60mmHg，二氧化碳分壓35-45mmHg）。4.疼痛管理，緩解“應(yīng)激反應(yīng)”：多發(fā)傷患者常因劇烈疼痛出現(xiàn)心率增快、血壓升高，加重出血風(fēng)險。需根據(jù)傷情選擇鎮(zhèn)痛方式：①四肢骨折患者，可靜脈注射芬太尼（0.5-1μg/kg）；②顱腦損傷患者（避免抑制呼吸），選擇對呼吸影響小的藥物（如舒芬太尼）；③燒傷患者，采用局部冷敷聯(lián)合口服止痛藥（如對乙酰氨基酚）。護(hù)理時需觀察患者表情（皺眉、呻吟）、生命體征（心率突然增快可能提示疼痛），避免因“怕掩蓋病情”而完全禁用止痛藥。多發(fā)傷患者術(shù)后（如開顱手術(shù)、剖腹探查）仍面臨感染、深靜脈血栓（DVT）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等風(fēng)險，護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“早期預(yù)防”：1.感染防控：嚴(yán)格無菌操作（如換藥時戴手套、鋪無菌巾），觀察傷口是否紅腫、滲液（若滲液呈膿性，及時送檢）；對于留置導(dǎo)尿管患者，每日用碘伏消毒尿道口2次，避免長期留置（＜7天）；使用呼吸機(jī)患者，每2小時翻身拍背，防止墜積性肺炎。2.DVT預(yù)防：對于臥床患者，術(shù)后6小時開始被動活動下肢（由護(hù)士或家屬幫助屈膝、伸踝），使用彈力襪或間歇性氣壓泵；高風(fēng)險患者（如骨盆骨折、高齡），遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（5000IU/日）。曾有一位患者因術(shù)后未及時活動下肢，第3天出現(xiàn)下肢腫脹、皮溫升高，經(jīng)超聲確診為DVT，經(jīng)抗凝治療才避免肺栓塞。術(shù)后階段：“并發(fā)癥預(yù)防”的持續(xù)關(guān)注3.MODS監(jiān)測：密切觀察各器官功能指標(biāo)：①腎功能（尿量＜0.5ml/kg/h、血肌酐升高）；②肝功能（膽紅素＞34μmol/L、轉(zhuǎn)氨酶升高）；③凝血功能（血小板＜100×10?/L、D-二聚體升高）。若出現(xiàn)“序貫性器官衰竭”（如先呼吸衰竭，后腎衰竭），需配合醫(yī)生進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或血液凈化。術(shù)后階段：“并發(fā)癥預(yù)防”的持續(xù)關(guān)注應(yīng)對：突發(fā)情況的“現(xiàn)場智慧”06在應(yīng)急護(hù)理中，“計劃”與“變化”總是并存。以下是我在實(shí)踐中總結(jié)的幾種常見突發(fā)情況及應(yīng)對策略：應(yīng)對：突發(fā)情況的“現(xiàn)場智慧”場景：患者因車禍導(dǎo)致左大腿開放性骨折（活動性出血）、腹部壓痛（懷疑肝破裂）、鼻腔出血（可能顱底骨折）。應(yīng)對：遵循“危及生命優(yōu)先”原則——腹腔內(nèi)出血（可能＞2000ml）比肢體出血更易導(dǎo)致休克，需先建立2條大靜脈通路（18G以上留置針）快速補(bǔ)液，同時用止血帶暫時控制大腿出血（標(biāo)記時間），并通知外科醫(yī)生緊急手術(shù)?！岸嗖课怀鲅?，先止哪處？”“患者躁動，無法配合檢查”場景：一名顱腦損傷患者意識模糊，反復(fù)掙扎，導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管脫出、氧氣管掉落。應(yīng)對：首先排除“可逆原因”——是否疼痛？是否缺氧（血氧飽和度＜90%）？是否膀胱充盈（導(dǎo)尿管是否通暢）？若排除后仍躁動，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（如右美托咪定），但需密切監(jiān)測呼吸（呼吸頻率＜10次/分需警惕）。同時，用約束帶固定四肢（松緊以能插入2指為宜），避免強(qiáng)行按壓導(dǎo)致骨折。場景：患者家屬在搶救室門外哭喊“你們到底會不會治？”，甚至試圖沖進(jìn)房間干擾護(hù)士操作。應(yīng)對：安排一名有溝通經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士（如年資較高者）與家屬溝通，保持語氣溫和但堅定：“我們理解您的著急，患者現(xiàn)在需要安靜的環(huán)境，我們正在全力搶救。您可以在外面等待，有情況我們會第一時間通知您?！蓖瑫r，快速向家屬說明已采取的措施（如“已經(jīng)止血、正在補(bǔ)液”），讓其感受到“被尊重和告知”。“家屬情緒激動，阻礙搶救”“設(shè)備故障，如何替代？”場景：準(zhǔn)備為患者氣管插管時，發(fā)現(xiàn)喉鏡燈泡不亮；使用呼吸機(jī)時，機(jī)器報警“氣源故障”。應(yīng)對：日常需對急救設(shè)備進(jìn)行“雙備份”——喉鏡備用電池、簡易呼吸器（呼吸囊）始終處于功能狀態(tài)。遇到喉鏡故障，可換用備用喉鏡或使用可視喉鏡（若有）；呼吸機(jī)故障時，立即用呼吸囊手動輔助通氣（頻率12-16次/分，潮氣量500-600ml），同時通知設(shè)備科維修。指導(dǎo)：提升應(yīng)急護(hù)理能力的“實(shí)踐路徑”07多發(fā)傷應(yīng)急護(hù)理的質(zhì)量，最終取決于護(hù)理團(tuán)隊的“綜合能力”。以下是提升能力的具體指導(dǎo)：指導(dǎo)：提升應(yīng)急護(hù)理能力的“實(shí)踐路徑”強(qiáng)化“標(biāo)準(zhǔn)化評估”培訓(xùn)組織護(hù)士學(xué)習(xí)“ATLS（高級創(chuàng)傷生命支持）”中的評估流程，通過模擬人訓(xùn)練掌握“ABCDE”評估法。例如，設(shè)置“車禍多發(fā)傷”模擬場景：患者意識不清、口鼻出血、胸廓塌陷、左下肢畸形，護(hù)士需在5分鐘內(nèi)完成氣道開放（放置口咽通氣管）、呼吸評估（觸診胸廓、聽診呼吸音）、循環(huán)評估（觸摸橈動脈、測量血壓）等操作，并記錄關(guān)鍵指標(biāo)。開展“多學(xué)科聯(lián)合演練”每月與外科、麻醉科、影像科開展聯(lián)合演練，模擬“多發(fā)傷患者入院-檢查-手術(shù)”全流程。例如，設(shè)定“患者因高處墜落導(dǎo)致顱腦損傷+脾破裂+股骨骨折”場景，護(hù)理團(tuán)隊需協(xié)調(diào)：①通知CT室預(yù)留設(shè)備；②聯(lián)系血庫準(zhǔn)備紅細(xì)胞；③與手術(shù)室確認(rèn)手術(shù)臺；④向家屬解釋“先做腹部手術(shù)，再處理骨折”的原因。通過演練，減少“科室間推諉”，提升協(xié)作效率。建立“經(jīng)驗(yàn)共享”機(jī)制每月組織“創(chuàng)傷護(hù)理案例討論會”，分析漏診、延誤等不良事件。例如，討論“某患者因未及時發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫導(dǎo)致休克”的