QT間期延長的監(jiān)測與風險評估專家共識2026QT間期是指心電圖上從QRS波群起始至T波終點的時限，反映心室除極開始至復極結束的全過程。QT間期延長是臨床常見問題，可分為先天性長QT綜合征和獲得性QT間期延長綜合征。QT間期延長的監(jiān)測、診斷及風險評估已引起廣泛關注，并被我國食品藥品監(jiān)督管理局納入藥物臨床研究推薦范疇。目前國內(nèi)尚缺乏針對QT間期延長的統(tǒng)一的學術觀點和規(guī)范引導，為此中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會組織相關專家撰寫本共識，旨在規(guī)范QT間期延長的監(jiān)測、臨床診斷、風險評估及干預措施，并為臨床管理提供學術指導。QT和QTc間期（心率校正的QT間期）的定義QT間期定義為12導聯(lián)同步心電圖上QRS波群起點至T波終點的時限，反映心室肌從除極開始至復極結束的總時間。由于QT間期會隨心率增快而縮短，臨床上常采用QTc間期替代QT間期，作為評估心室肌復極與除極情況的指標。QT間期和QTc間期延長與尖端扭轉型室性心動過速（torsadesdepointes，TdP）、心室顫動及心原性猝死（suddencardiacdeath，SCD）密切相關。QT間期的細胞學特征正常心室壁由心內(nèi)膜、心肌層（以M細胞為主）和心外膜3層構成，各層肌細胞的復極時相存在差異，其中心外膜復極時間最短，心內(nèi)膜次之，M細胞最長，這種差異形成了跨壁復極離散度

［1］

。在生理狀態(tài)下，3層細胞連接緊密，跨壁復極離散度維持在較小范圍，通常不會導致QT間期延長。QT間期主要反映M層細胞的最長復極過程，當心室肌細胞復極相關的離子通道或其調節(jié)蛋白出現(xiàn)結構或功能異常時，會選擇性延長特定心肌細胞層（通常為M細胞）的動作電位時程，增大跨壁復極離散度，在心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長（圖1）以及T-U波形態(tài)異常

［2］

。（點擊查看大圖）QT間期的測量及校正當前心電記錄設備已具備自動測量QT間期和RR間期并計算QTc間期的功能，可實現(xiàn)QT和QTc間期的實時監(jiān)測。然而，當心電圖存在基線偽差、心律不齊（快速或不規(guī)則）、QRS波群增寬或ST-T波形態(tài)異常等情況時，自動測量的QT和QTc間期可能存在誤差，此時需采用人工測量方式。臨床研究顯示，在902名臨床醫(yī)生中，能準確測量QT間期的心內(nèi)科醫(yī)生不足50%，內(nèi)科醫(yī)生不足40%

［3］

。這一數(shù)據(jù)凸顯了掌握QT間期規(guī)范測量方法對疾病診斷和管理的重要性。QT間期的準確測量需解決3個關鍵問題：選擇合適的導聯(lián)、辨認QRS波群起點和T波終點以及根據(jù)QRS波群時限、性別和心率校正QT間期。后兩者為難點。選擇合適的導聯(lián)QT間期測量應選擇QT間期最長的導聯(lián)進行。推薦手工測量時連續(xù)測量3個竇性心律的QT間期并計算平均值。由于不同疾病狀態(tài)下QT間期和ST-T形態(tài)變異較大，實際測量中應根據(jù)QRS波群起點清晰度和ST-T形態(tài)選擇合適導聯(lián)。推薦選取標準12導聯(lián)心電圖中T波振幅≥2mm且T波終點容易辨別的導聯(lián)進行人工測量：若T波與U波界限清晰，可選擇V2~V4導聯(lián)；若T波與U波融合，建議選擇Ⅱ、aVL或V5導聯(lián)。推薦對同一患者固定某一導聯(lián)進行動態(tài)監(jiān)測。目前多數(shù)研究采用經(jīng)典的肢體Ⅱ導聯(lián)進行測量，原因包括：（1）早期心電圖機無胸前導聯(lián)，選擇范圍局限于肢體導聯(lián)；（2）肢體Ⅱ導聯(lián)的P波、QRS波群和T-U波的矢量軸指向下外側，波形特征明顯，易于識別和測量；（3）在多數(shù)先天性長QT綜合征兒童患者中，肢體Ⅱ導聯(lián)顯示的QT間期最長。此外，結合計算機技術顯示12導聯(lián)疊加心電圖，通過測量標準12導聯(lián)每個導聯(lián)連續(xù)3個竇性心律的QT和RR間期后取平均值，能夠更科學地反映QT間期的真實變化。辨認QRS波群起點和T波終點手動測量：建議采用分規(guī)進行QT間期手動測量，測量精準度可達20~40ms。標準12導聯(lián)心電圖參數(shù)設置為走紙速度25mm/s、振幅10mm/mV，需注意走紙速度加快（如50mm/s）可能導致低振幅U波形態(tài)變形。測量時QRS波群起點通常較易辨別，而T波終點判定存在困難，尤其在藥物引起QT間期延長伴隨T波振幅低平或T-U波變形時更為明顯。針對T波終點難以辨認的情況（如雙向T波、切跡T波或T-U波重疊等），需進行T波雙峰與T-U波重疊的鑒別

［4］

：首先，T波雙峰的第2峰易被誤認為U波，但雙峰T波通常不會在全部導聯(lián)同時出現(xiàn)，可通過無T波雙峰的導聯(lián)（如aVL導聯(lián)）確定T波終點；其次，Ⅱ、aVL、aVR導聯(lián)U波振幅較低甚至低于等電位線，有助于準確判斷T波終點；第三，T波雙峰切跡多位于基線2mm以上，而T-U波結合點常在基線2mm以下；第四，T波雙峰間期通常小于170ms（部分觀點以150ms為界，小于150ms為T波雙峰，大于150ms考慮T-U波重疊）；最后，可采用切線法或閾值法確定T波終點，其中切線法更為常用。切線法（圖2A）：從T波頂點沿終末最陡峭處作一條切線，該切線與基線的交點即定義為T波終點。當T波呈雙峰形態(tài)且振幅相近時，則需測量QRS波群起始至T波第2個峰最大切線與基線交點處。（點擊查看大圖）閾值法（圖2B）：當T波形態(tài)正常且下降支平直時，直接取T波與基線的交點；當U波起點與終點均清晰可辨時，以T-U波交界處最低點為終點；當T波呈雙峰形態(tài)且振幅相近時，測量至第2個峰終末部。2.電子標尺：院內(nèi)心電監(jiān)測系統(tǒng)的升級為QT間期的電子化測量提供了技術基礎。電子標尺通過將波形放大2~4倍、走紙速度從25mm/s提升至50mm/s，增強了心電波形的可視化程度。操作時，人工選定QRS波群起點和T波終點后，電子標尺可自動完成QT間期和RR間期的測量，并基于內(nèi)置的系統(tǒng)算法計算出QTc間期。需要注意的是，由于電子標尺仍依賴人工選擇合適的測量導聯(lián)及判定QT間期的起止點，其測量結果仍可能存在與手動測量相似的誤差來源。（三）QT間期的校正1.QTc間期：QTc間期的計算方法有很多種，最常用的是Bazett公式，即

值得注意的是，當心率過快（尤其>100次/min）時，Bazett公式計算出的QTc間期被過度校正；相反，當心率過低（尤其<60次/min）時，QTc間期校正不足

［5］

。此時可采取其他替代方式，例如Fridericia公式計算的QTc間期，即

。其余臨床常用的QTc間期校正公式見表1。在心率過快［如心房顫動（房顫）］或T波終點難以辨認的情況下，不應當對QT間期進行心率校正。（點擊查看大圖）此外，網(wǎng)上有一些免費的工具可以計算QTc間期，如梅奧診所的QTc計算器。2.性別和年齡校正的QT間期：女性長QT綜合征的發(fā)病率高于男性，因此QT間期的性別差異對于研究惡性心律失常具有重要意義。研究表明，中青年女性的平均QT間期較男性長12~15ms，這種差異可能與女性雌激素和男性睪酮激素的影響有關

［6］

。青春期男性的QTc間期縮短。雖然QT間期隨年齡增長而延長，但這種性別差異在40歲之后逐漸減小，老年女性QTc間期仍比同齡男性長6~10ms（圖3）

［7］

。（點擊查看大圖）2017年基于美國國家健康和營養(yǎng)檢查調查數(shù)據(jù)庫開發(fā)的新型QT間期校正方法，采用樣條曲線計算公式對心率、年齡和性別同時進行校正（

https：//elenaszefer.shinyapps.io/qtc_nhanes_spline/）。該公式突破既往Bazett、Fridericia等數(shù)學公式的局限性，其校正QT間期的穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)公式

［8］

。3.QRS波群時限校正的QT間期：當束支傳導阻滯導致QRS波群增寬時，QT間期可能隨之延長，但這種延長并非心室復極異常所致，而是由除極異常引起。由于QRS波群時限增寬會干擾QT間期實際測量值的測量，因此需對QT間期進行QRS波群時限校正。具體方法有：（1）測量JT間期（QRS波群終點至T波終點的時限），以排除QRS波群增寬的影響，并按心率校正，男性QTc實際值=JTc+95ms，女性為JTc+88ms，其中JTc為心率校正的JT間期；（2）Bogossian校正公式：QT間期實際值=測量值-QRS波群時限的48.5%，結果需進一步用Bazett等公式校正心率

［9］

；（3）Pentti校正公式：Rautaharju等

［10］

提出了室內(nèi)傳導障礙者QT間期的RR和QRS時限校正公式，QT（RR/QRS）=QT-155×（60/心率-1）-0.93×（QRS-139）+k（男性k值為-22ms，女性為-34ms）。臨床監(jiān)測中需固定使用同一種校正方法以確保一致性。當心室起搏導致QRS波群增寬時，可參照束支傳導阻滯的測量方法計算JT間期。此外，Wang等

［11］

提出的校正公式為QT-LBBB=QT

LBBB-（0.86×QRS

LBBB-71）（QT-LBBB指心室起搏呈左束支傳導阻滯圖形時的校正QT間期，QT

LBBB指左束支傳導阻滯時的QT間期，QRS

LBBB指左束支傳導阻滯時的QRS時限）。目前關于不同起搏類型（如左束支起搏、希氏束起搏或三腔同步化起搏）對QT間期的影響尚缺乏針對性研究。房顫時計算QTc間期：房顫患者RR間期絕對不等，故計算QTc間期存在挑戰(zhàn)。一種方法是當RR間期最長和最短時分別計算QTc間期后取平均值，將其作為最終的QTc間期。另一種簡化法是判斷QRS波起點至T波最高或最低點的距離是否超過RR間期的50%，這種方法并不能提供準確的QTc間期數(shù)值，但可以簡單計算QTc間期是否超過500ms。QT間期測量的實用專家建議：自動測量的不準確性：計算機自動測量QT間期及QTc間期可能存在誤差，主要因T波終點識別困難，尤其在合并心律失常、QRS波增寬或ST-T波異常的情況下；（手動測量方法：手動測量QT間期需通過切線法或閾值法確定T波終點，可選擇V5、Ⅱ導聯(lián)或QT間期最長的導聯(lián)；QT間期的心率校正：心率60~100次/min適用Bazett公式，心率<60次/min或>100次/min可采用Fridericia公式；（4）QT間期的QRS波群校正：若存在室內(nèi)傳導障礙或心室起搏導致QRS波群增寬，可采用JT間期測量、Bogissian公式或Pentti公式校正。（點擊查看大圖）QT間期延長的定義QTc間期的正常值存在性別和年齡依賴性差異：從出生到青春期前男女QTc間期正常范圍相近，青春期后因激素水平變化，女性QTc間期較男性更長。值得注意的是，種族背景對QTc間期長度無顯著影響。相關數(shù)據(jù)詳見表2中總結的正常QTc間期范圍、臨界值和QTc間期延長的具體定義。（點擊查看大圖）基于既往研究證據(jù)，本共識提出了分年齡、分性別的QTc間期延長判斷標準：在兒童期（<12歲），QTc間期440~459ms定義為臨界性延長，而≥460ms則判定為延長。對于青春期后人群（≥12歲），男性QTc間期450~469ms、女性460~479ms屬于臨界性延長；當男性QTc間期≥470ms、女性480ms時即為QTc間期延長；不論男女，只要QTc間期≥500ms，都被認為具有臨床意義的顯著延長

［12］

。值得注意的是，正常人群的QTc間期上限與長QT綜合征患者的QTc間期下限之間存在重疊。來自梅奧診所實驗室的研究顯示，攜帶突變基因的長QT綜合征患者，其QTc平均值為482ms，最大值達760ms，最小值為365ms。臨床中，QTc值440ms常被用作“臨界QTc”閾值，但需注意的是，約10%~15%的健康人群與隱性長QT綜合征患者的QTc值在此閾值附近存在大量重疊

［12］

。因此QTc間期延長不能單獨作為長QT綜合征的診斷依據(jù)。即使QTc值在正常范圍內(nèi)，若存在家族史等高風險因素，則需通過平板運動試驗等檢查進一步評估潛在復極異常（如隱性QT延長型長QT綜合征，見后文“先天性長QT綜合征”部分）。QTc間期≥500ms與室性心律失常風險增加相關，必須同時明確是否合并不明原因暈厥、癲癇發(fā)作、心搏驟停復蘇或猝死家族史。此外，寒冷環(huán)境、急性心肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或心搏驟停后即刻測量的QT間期可能存在誤差，應通過連續(xù)心電圖監(jiān)測以避免長QT綜合征的過度診斷。除QT間期計算外，T波形態(tài)的分析也十分重要，先天性長QT綜合征患者常出現(xiàn)T波形態(tài)異常。如1型先天性長QT綜合征患者表現(xiàn)為寬基底T波，2型患者為低電壓、雙相、切跡T波，3型則表現(xiàn)為晚發(fā)性T波

［13］

。QT間期延長定義的實用專家建議：QTc間期延長的界值定義：通常認為兒童（<12歲）QTc值≥460ms、青春期后男性（≥12歲）QTc值≥470ms、青春期后女性（≥12歲）QTc值≥480ms為QTc間期延長，而QTc值≥500ms與室性心律失常風險增加相關；（2）QTc間期延長的臨界值：當QTc間期出現(xiàn)臨界性延長時，需關注患者的臨床相關性癥狀，如是否存在暈厥、猝死生還等高危表現(xiàn)，同時關注是否存在先天性長QT綜合征或猝死家族史、是否使用了可導致QT間期延長的特殊藥物以及是否存在電解質異常；（3）QTc間期正常范圍：即使QTc間期處于正常范圍內(nèi)，若結合患者病史（如家族史）提示可能存在先天性長QT綜合征，則應考慮進一步檢查，例如平板運動試驗，以評估是否存在潛在的復極異常，這可能是隱性QT延長型長QT綜合征的表現(xiàn)（見后文“先天性長QT綜合征”部分）；（4）關注T波形態(tài)：除關注QTc間期外，還應注意T波形態(tài)的變化，先天性長QT綜合征患者常表現(xiàn)出T波形態(tài)異常。QT間期延長的影響因素遺傳因素：遺傳因素在QT間期延長中扮演重要角色，可直接導致先天性長QT綜合征，同時在獲得性QT間期延長綜合征的發(fā)生發(fā)展中也起到一定作用。先天性長QT綜合征：先天性長QT綜合征是一種單基因遺傳性離子通道疾病，因基因突變導致心室復極離散度增加，心電圖表現(xiàn)為QT間期延長，易在交感活性作用下誘發(fā)早期后除極、TdP、心室顫動等惡性室性心律失常。目前已報道17個基因與先天性長QT綜合征相關，其中先天性長QT綜合征1、2和3亞型占所有攜帶基因突變患者的95%，占所有具有先天性長QT綜合征表型患者的75%

［2］

。根據(jù)基因臨床有效性分析

［14］

，結合2022年歐洲心律協(xié)會/心律學會/亞太心律學會/拉丁美洲心律學會心臟病基因檢測專家共識

［15］

及2024年單基因遺傳性心血管病基因變異致病性分析專家共識

［16］

，不同基因與長QT綜合征的關聯(lián)證據(jù)如下：KCNQ1、KCNH2和SCN5A與典型長QT綜合征明確相關；CALM1、CALM2、CALM3和TRDN也有明確或強關聯(lián)證據(jù)表明其可導致QT間期延長，但由它們引起的長QT綜合征多不典型。KCNE1和KCNE2基因在獲得性長QT綜合征中有強關聯(lián)證據(jù)，在典型長QT綜合征中的致病證據(jù)卻非常有限，其中KCNE1還與隱性遺傳的JervellandLange-Nielsen綜合征明確相關；KCNJ2與先天性長QT綜合征關聯(lián)有限，但與Andersen-Tawil綜合征明確相關。CACNA1C與先天性長QT綜合征關聯(lián)證據(jù)為中等強度，而與Timothy綜合征存在明確關聯(lián)。此外，CAV3基因歸為與長QT綜合征關聯(lián)證據(jù)有限的基因；AKAP9、ANK2、KCNJ5、SCN4B及SNTA1因致病證據(jù)不足，被歸類為與長QT綜合征關聯(lián)存在爭議的基因。獲得性QT間期延長綜合征：獲得性QT間期延長綜合征是由獲得性因素（如藥物、電解質紊亂、結構性心臟病等）引起心臟離子通道變化及動作電位時限延長所導致的疾病，比先天性長QT綜合征更常見。約40%的患者在去除誘因后QT間期仍偏長，表明遺傳學背景也是該病的重要發(fā)病機制之一。此外，約1%~2%的獲得性QT間期延長綜合征患者攜帶KCNH2、KCNE1或KCNE2基因單核苷酸多態(tài)性。這些變異可能影響快速延遲整流鉀電流（rapiddelayedrectifierpotassiumcurren，I

Kr）離子通道功能并導致復極時限延長，但其單獨作用尚不足以引起疾病表型，僅在合并獲得性因素（如服用特殊藥物或電解質紊亂）時才會表現(xiàn)為QT間期延長及室性心律失常

［17］

。女性：女性QT間期較男性長2%~6%（或10~20ms），且這一差異獨立于自主神經(jīng)張力和月經(jīng)周期。女性體內(nèi)較高的雌激素水平以及內(nèi)源性電生理的性別差異，共同構成了女性發(fā)生QT間期延長的基質；而孕激素對心肌細胞復極具有保護作用，能夠縮短復極時間并降低QT間期離散度

［6］

。男性睪酮激素可增加復極儲備，從而降低其發(fā)生QT間期延長的風險

［7］

。藥物因素：藥物應用與QT間期延長及致命性心律失常之間存在潛在關聯(lián)性。早在1964年就有奎尼丁引起TdP導致暈厥的病例報道

［18］

。自此人們逐漸認識到藥物可誘發(fā)QT間期延長（通常>500ms），進而可能引發(fā)TdP這一類型的室性快速性心律失常，最終導致暈厥或SCD。目前已證實多種藥物具有誘導QT間期延長的潛力，包括抗菌藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、抗心律失常藥物以及止吐藥物等。盡管多種藥物與獲得性QT間期延長綜合征相關，但它們在致病風險上存在類別差異。根據(jù)藥物對QT間期影響的程度，可將其分為4類：明確可延長QT間期的藥物、條件性延長QT間期的藥物、可能延長QT間期的藥物以及對QT間期無延長作用的藥物。以抗生素為例，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中的紅霉素致QT間期延長風險較高，而阿奇霉素的風險則相對較低；喹諾酮類抗生素普遍具有延長QT間期的潛在風險；相比之下，青霉素和頭孢菌素則相對安全

［19］

。在抗精神病藥物中，齊拉西酮、伊洛哌酮、阿塞那平和氨磺必利等藥物的QT間期延長風險較高，而阿立哌唑、氯氮平和魯拉西酮的風險可忽略不計。對于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥，西酞普蘭和艾司西酞普蘭的QT間期延長風險較高，而帕羅西汀和舍曲林則幾乎無此風險。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物中，用于治療注意缺陷多動障礙的興奮劑通常被認為是安全的。止吐類藥物中可能存在延長QT間期的成分，對于具有易感性的個體，應優(yōu)先考慮阿瑞匹坦作為低風險替代藥物。此外，藥物對QT間期延長的影響往往與劑量相關。因此，在臨床實踐中，對QT間期延長患者進行風險分層成為臨床工作中常見的挑戰(zhàn)。此外，在臨床實踐中還需注意藥物與藥物之間的相互作用，在給藥前應核查是否存在復雜的藥物相互作用，或者是否存在潛在的QT間期延長風險（可通過網(wǎng)站或相關智能手機應用程序獲取信息）。當患者存在嚴重的電解質紊亂，或正在使用具有延長QT間期作用的藥物，在加用其他高風險延長QT間期的藥物前、后，必須嚴密監(jiān)測心電圖QTc間期的變化情況。對于合并多種QT間期延長危險因素的患者，建議謹慎使用可能加重心律失常風險的藥物組合，例如在聯(lián)合應用利尿劑和索他洛爾時，應注意其可能引發(fā)低鉀血癥和低鎂血癥的潛在風險。此外，在腎功能不全的患者中，可延長QT間期的藥物可能在體內(nèi)蓄積，因此應根據(jù)腎功能調整使用劑量，以防止誘發(fā)TdP等嚴重心律失常。例如喹諾酮類抗生素（如環(huán)丙沙星）、抗真菌三唑類藥物（如氟康唑）以及抗心律失常藥物（如索他洛爾）

［20］

。臨床常見導致QT間期延長的聯(lián)合用藥組合列舉如下：胺碘酮+恩達司酮、他克莫司+伏立康唑、胺碘酮+利培酮、苯海拉明+他克莫司、胺碘酮+苯海拉明、胺碘酮+氟哌啶酮、胺碘酮+尼卡地平、苯海拉明+昂丹司瓊、尼卡地平+昂丹司瓊、昂丹司瓊+利培酮、胺碘酮+阿奇霉素、胺碘酮+八氟丙烷、胺碘酮+磺胺甲惡唑/甲氧芐啶、苯海拉明+文拉法辛、苯海拉明+氟立康唑、氟西汀+莫西沙星、氟哌啶醇+昂丹司瓊、氟哌啶酮+利培酮、昂丹司瓊+磺胺甲惡唑/甲氧芐啶、昂丹司瓊+文拉法辛。在必須使用前述藥物進行聯(lián)合治療的情況下，需警惕可能發(fā)生的藥物不良事件，可借助醫(yī)囑監(jiān)測系統(tǒng)對QT間期延長的潛在風險進行早期識別和預警。4.年齡因素：QT間期會隨年齡增長而延長。瑞典藥物警戒數(shù)據(jù)庫對藥物誘發(fā)TdP的年齡分布評估顯示，約72%的患者年齡>65歲。因此，年齡>65歲被認為是藥物誘發(fā)QT間期延長的常見危險因素

［21］

。5.竇性心動過緩：由竇房結功能障礙引起的竇性心動過緩會導致心率異常緩慢，從而增加QTc間期延長的風險。隨著心率減慢，晚鈉電流增強，心肌細胞復極化時間隨之增加，這種心率與QTc間期之間的反比關系是心動過緩引起QTc延長的主要機制

［22］

。對于本身存在心動過緩且正在服用可能影響QTc間期藥物的患者而言，QTc間期延長的風險進一步升高，進而增加發(fā)生心律失常的風險。因此，對于有心動過緩病史的患者，應在用藥前進行仔細評估，優(yōu)先選擇對QTc間期影響最小的藥物，以避免誘發(fā)嚴重心律失常等并發(fā)癥。6.電解質紊亂：低鉀血癥、低鎂血癥和低鈣血癥是導致QT間期延長的危險因素。其中，袢利尿劑可能導致鉀、鎂、鈣的丟失，從而引發(fā)低鉀血癥、低鎂血癥和低鈣血癥；而噻嗪類利尿劑則主要引起低鉀血癥、低鎂血癥和高鈣血癥。因此，在同時使用利尿劑和具有QT間期延長作用的藥物時，應密切監(jiān)測患者電解質水平，并及時糾正電解質紊亂。7.合并臨床疾?。杭谞钕俟δ軠p退可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生多種影響，表現(xiàn)為心電圖的異常改變，包括竇性心動過緩、QRS波群低電壓以及QT間期延長。顯著的甲狀腺功能減退狀態(tài)和三碘甲狀腺原氨酸水平的下降，可能導致心臟收縮力減弱、心率減慢以及房室結傳導延遲。這些因素可能是重度甲狀腺功能減退患者出現(xiàn)心動過緩繼而誘發(fā)QT間期延長的原因之一。其他合并疾病也可能導致QT間期的繼發(fā)性延長。例如心肌病變、心力衰竭、心肌缺血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缂毙阅X血管?。?、糖尿病、慢性腎功能不全、肝臟疾病以及抑郁狀態(tài)等。QT間期延長患者需進行先天性長QT綜合征篩查先天性長QT綜合征是一種由單基因突變引起的遺傳性離子通道疾病，其中1型、2型和3型亞型占所有攜帶基因突變患者的95%，占所有具有長QT綜合征表型患者的75%。在這3種亞型中，分別有36%、19%和10%的患者在常規(guī)心電圖檢查中表現(xiàn)為QTc間期正常。盡管這些患者的QTc間期未明顯延長，其發(fā)生心臟事件（如心搏驟停、猝死）的風險低于QTc間期顯著延長者，但其心臟事件的發(fā)生率仍為4%

［23］

。在所有攜帶相關基因突變的患者中，20%~40%的個體無任何臨床癥狀，且常規(guī)心電圖檢查顯示QTc間期處于正常范圍（<440ms），此類患者被稱為隱性或沉默型長QT綜合征

［24］

。由于先天性長QT綜合征可引發(fā)不明原因暈厥、心搏驟?；蜮溃虼嗽谠\斷過程中，結合QTc間期測量、臨床病史評估、平板運動試驗以及基因檢測等多種方法，對于準確識別該病具有重要意義。篩查先天性長QT綜合征的第1步是詳細采集患者的病史。對于先證者，需收集暈厥、猝死生還等相關病史信息，是否存在交感神經(jīng)興奮（如情緒激動、劇烈運動）或鈴聲刺激等誘發(fā)的暈厥或暈厥前兆。此外，還需注意一些看似不相關的事件，如不明原因的溺水、突發(fā)性致命意外事故和無誘因癲癇發(fā)作，這些情況可能與惡性心律失常有關，尤其是那些對抗驚厥藥物治療無效的癲癇發(fā)作更應引起警惕。隨后還應系統(tǒng)詢問家族史，在對家系成員進行問診后可能會獲得新的、有價值的信息。篩查第2步是盡快完善靜息心電圖檢查并計算QTc間期。對于不明原因暈厥前來急診就診或新近出現(xiàn)癥狀的患者，應盡快完善靜息心電圖檢查，并計算QTc間期，以初步篩查先天性長QT綜合征。對于在靜息心電圖上QTc間期正常但臨床懷疑為先天性長QT綜合征的患者，應進一步開展其他相關檢查以明確診斷。篩查第3步需完善平板運動試驗和動態(tài)心電圖檢查。當臨床疑診為先天性長QT綜合征時，平板運動試驗和動態(tài)心電圖可用于評估QT間期隨心率變化的情況，是該病臨床診斷的重要依據(jù)之一。平板運動試驗包括“體位變化心電圖測試”，即在運動試驗前從仰臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，QT間期及QTc間期通常會出現(xiàn)明顯延長的現(xiàn)象

［25］

。值得注意的是，目前尚無足夠證據(jù)支持體位變化心電圖測試在兒童和青少年患者中的診斷價值。此外，運動試驗后恢復階段的第4分鐘心電圖測得QTc值≥480ms已被納入改良的Schwartz評分系統(tǒng)，作為臨床診斷標準之一。對于不具備開展平板運動試驗條件的醫(yī)療機構，臨床醫(yī)生可通過記錄患者站立及運動后4min的心電圖，并計算QTc間期情況，作為替代評估手段。若高度懷疑先天性長QT綜合征，建議將患者轉診至具有遺傳性心律失常診治能力的專科中心，進行在持續(xù)心電監(jiān)測下的運動負荷試驗，以提高診斷準確性。此外，不同分型先天性長QT綜合征患者在運動試驗過程中表現(xiàn)不同：1型患者在運動時隨著心率加快，QTc間期延長，并在整個恢復階段保持延長狀態(tài)；2型患者則在運動初期和恢復后期出現(xiàn)QTc間期延長，但在運動高峰和恢復早期階段表現(xiàn)為正常；而3型患者在運動過程中，QTc間期通常隨心率增加而縮短。（點擊查看大圖）篩查第4步為完善基因檢測

［26,27］

。遺傳學篩查在先天性長QT綜合征的診斷與危險分層中具有重要價值，尤其適用于基因陽性先證者的無癥狀家系成員。但完全依賴遺傳篩查可能導致診斷過度或診斷不足，原因在于15%~25%的先天性長QT綜合征患者未攜帶明確致病突變。當先證者明確診斷為先天性長QT綜合征后，建議對其所有一級親屬進行家系篩查，包括靜息心電圖、運動負荷心電圖檢查，在適當情況下還需進行基因檢測。群體水平的基因組數(shù)據(jù)庫顯示，許多明顯健康的個體偶然被發(fā)現(xiàn)攜帶先天性長QT綜合征相關變異，卻并未發(fā)展為臨床疾病，這提示“陽性”基因變異并不等同于臨床診斷，尤其在表型缺失的情況下。然而，若先證者的家庭成員被檢出已證實的致病性長QT綜合征相關變異（1~3型），即使無陽性表型，仍需診斷為先天性長QT綜合征并開展疾病管理。此外，盡管已有循證醫(yī)學證據(jù)表明，部分基因及變異仍為“臨床意義未明”，但這對邊緣性異常表型與基因型患者仍具有實際診斷指導意義，例如建議此類患者避免使用延長QT間期的藥物、建議其家族開展心電圖篩查以識別表型更明確的親屬?；驁蟾娴慕庾x與臨床決策需由專業(yè)醫(yī)師完成，因此應建議患者轉診至專業(yè)的遺傳性心律失常診治中心接受全面評估，這進一步強調了專家轉診的重要性。QT間期的院內(nèi)監(jiān)測當患者合并以下情況時，需嚴密監(jiān)測QT間期：啟用已知可能誘發(fā)TdP的藥物；潛在致心律失常藥物過量使用；（3）新發(fā)緩慢性心律失常；（4）嚴重低鉀血癥、低鎂血癥；（5）不明原因暈厥患者合并可疑QT間期延長。隨著全自動QT間期測量技術的準確性得到驗證并廣泛應用于臨床，對于啟用、加量或過量使用延長QT間期藥物的患者，建議在用藥前、后每8~12h監(jiān)測QTc間期，若觀察到QTc間期延長，可適當增加監(jiān)測頻率。QTc間期監(jiān)測的時長需根據(jù)藥物半衰期、患者肝腎功能、給藥頻率（單次給藥或持續(xù)給藥）、QTc間期恢復至基線所需時間、是否記錄到QTc間期延長相關心律失常事件等因素綜合確定。持續(xù)心電監(jiān)測在藥物研究中，對于動態(tài)評估藥物是否具有延長QTc間期的作用具有重要意義。根據(jù)QTc間期延長程度及臨床表現(xiàn)，可將其分為5個級別，且在藥品研究報告中，需注明藥物可能引起QTc間期延長的風險。（點擊查看大圖）八、QT間期延長的風險評分工具目前針對臨床不同情況，已提出以下4種QT間期延長的風險評分工具。Tisdale評分：該評分工具由Tisdale等

［28］

于2013年基于心內(nèi)科監(jiān)護室患者提出，用于預測住院患者發(fā)生QTc間期≥500ms的風險，適用于內(nèi)科監(jiān)護室患者，在一般人群中的推廣價值有限。該評分納入的危險因素及對應分值如下：年齡≥68歲（1分）、女性（1分）、服用袢利尿劑（1分）、血鉀水平≤3.5mmol/L（2分）、入院時心電圖自動計算的QTc間期≥450ms（2分）、因急性心肌梗死入院（2分）、因敗血癥入院（3分）、因心力衰竭入院（3分）、使用延長QT間期的藥物數(shù)量（1種，3分；≥2種，6分）等危險因素。Tisdale評分的風險分層標準為：≤6分為低危，7~10分為中危，≥11分為高危（表7）。（點擊查看大圖）2.MedSafetyScan評分（簡稱MSS評分，

https：///）：該評分由亞利桑那州治療學教育與研究中心開發(fā)，是一個治療決策支持平臺。其整合了CredibleMeds與QTdrugs網(wǎng)站的藥物信息，可協(xié)助識別發(fā)生重大藥物不良反應風險最高的患者

［29］

。當藥物和（或）藥物組合可能引發(fā)QT間期延長、TdP和（或）SCD時，該平臺會向處方醫(yī)生發(fā)出通知，通過個性化評估為處方醫(yī)生在用藥決策過程中提供參考支持。MSS評分適用于非重癥監(jiān)護室患者，除納入Tisdale評分中的部分項目外，還涵蓋其他危險因素，各因素及對應分值如下：年齡≥65歲（1分）、女性（1分）、血鉀水平≤3.5mmol/L（3分）、血鎂水平≤1.5mmol/L（2分）、血鈣水平≤2.1mmol/L（1分）、QTc值≥450ms且<500ms（3分）、QTc值≥500ms或診斷先天性長QT綜合征（8分）、使用已知存在TdP誘發(fā)風險的藥物（3分）、使用可能存在TdP誘發(fā)風險的藥物（1分）、使用存在TdP誘發(fā)風險的酪氨酸激酶抑制劑（2分）、使用可能存在TdP誘發(fā)風險的酪氨酸激酶抑制劑（1分）、合并房顫（3分）、合并心臟瓣膜疾病（2分）、合并心力衰竭（3分）、合并高血壓（2分）、合并急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死（3分）。MSS評分的風險分層標準為：9~11分為中危，12~15分為高危，≥16分為極高危（表8）。相較于Tisdale評分，MSS評分體系更復雜，且可針對藥物相互作用提供具體指導意見。（點擊查看大圖）3.延長QT間期的藥物相互作用風險評分（QTDDI評分，表9）：該評分由荷蘭學者開發(fā)并驗證，是一種臨床決策支持工具，主要用于識別同時使用2種及以上延長QTc間期且已知存在TdP誘發(fā)風險藥物、并可能發(fā)生QTc延長的高危患者

［30］

。QTDDI評分的具體指標及對應分值如下：年齡（51~75歲，1分；≥76歲，2分）、女性（1分）、合并癥（心臟合并癥，2分；高血壓，2分；糖尿病，1分）、估算的腎小球濾過率≤50ml·min

-1·1.73m

-2（1分）、血鉀水平（≤2.5mmol/L，2分；2.6~3.4mmol/L，1分）、使用袢利尿劑（2分）、使用延長QTc間期且具有TdP誘發(fā)風險的藥物（1分）。以QTDDI評分≥6分為界值時，其預測QTc值>5（點擊查看大圖）4.RISQ-PATH評分（表10）：該評分由Vandael等

［31］

開發(fā)，用于識別存在QT間期延長風險的患者。其納入的具體指標及對應分值如下：年齡≥65歲（3分）、女性（3分）、吸煙（3分）、體重指數(shù)≥30kg/m

2（1分）、合并心肌病（3分）、合并高血壓（3分）、合并心律失常（3分）、基線QTc間期延長（男性≥450ms、女性≥470ms，6分）、合并甲狀腺功能異常（3分）、合并肝衰竭（1分）、合并神經(jīng)系統(tǒng)異常（0.5分）、合并糖尿?。?.5分）、血鉀水平≤3.5mmol/L（6分）、血鈣水平≤2.15mmol/L（3分）、C反應蛋白>5mg/L（1分）、估算的腎小球濾過率≤30ml·min

-1·1.73m

-2（0.5分）、使用延長QT間期的藥物（依據(jù)CredibleMed網(wǎng)站分類，列表1中的藥物每種計3分，列表2中的藥物每種計0.5分，列表3中的藥物每種計0.25分）。以RISQ-PATH評分≥10分為界值時，其預測QTc間期延長的敏感度為96.2%，特異度為98%。QT間期延長發(fā)生TdP的高危因素及預警信號QT間期延長發(fā)生TdP的高危因素：藥物是導致獲得性QT間期延長綜合征最常見的原因，當患者合并多個危險因素時，TdP發(fā)生風險升高。因此，識別并糾正可逆性危險因素對于預防藥物誘導的QT間期延長及TdP具有重要意義。在一項針對249例服用非心血管疾病藥物期間發(fā)生TdP的患者進行的研究中，超過90%的患者至少存在1個危險因素，71%的患者存在2個及以上危險因素

［32］

。TdP的獨立危險因素包括：（1）心電圖相關異常：QTc間期延長（QTc>500ms或QTc較基線延長≥60ms）、T波形態(tài)異常（T波切跡，Tp-Te延長）；（2）藥物相關因素：聯(lián)用2種及以上可延長QT間期的藥物、使用利尿劑、經(jīng)肝臟藥物代謝功能受損（如肝功能異?；虼嬖谒幬锵嗷プ饔茫唬?）疾病狀態(tài)：急性心肌梗死、充血性心力衰竭（伴左心室射血分數(shù)下降）、心動過緩（包括竇性心動過緩、傳導阻滯、不完全傳導阻滯伴停搏，以及期前收縮引發(fā)的“短-長-短”周期）；（4）電解質紊亂：低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥；（5）年齡因素：年齡>65歲；（6）性別因素：女性；（7）遺傳學因素：隱性先天性長QT綜合征、與復極儲備下降相關的基因多態(tài)性。其中，使用利尿劑、聯(lián)用多種延長QT間期的藥物、心動過緩、電解質紊亂等屬于可糾正的獨立危險因素，對這些因素進行針對性干預，可有效降低TdP的發(fā)生風險。TdP預警信號的識別：（1）QT及QTc間期延長（>500ms）：研究顯示，無論先天性長QT綜合征還是獲得性QT間期延長綜合征患者，TdP發(fā)生風險均隨QTc間期延長而升高。QTc間期每延長10ms，TdP發(fā)生風險呈指數(shù)級增加5%~7%。當QTc>500ms時，TdP發(fā)生風險可增加2~3倍。目前尚無明確可導致TdP發(fā)生的QTc間期延長界值。（2）T波、U波形態(tài)異常：具體表現(xiàn)包括T波低平、T波雙向、明顯U波、T波與U波融合、T波降支平緩延遲（導致T波終點難以確認）。研究表明，若QT間期延長主要由T波頂點至終點延長所致，則更易發(fā)生TdP。對于藥物誘發(fā)的長QT綜合征患者，正常竇性心律狀態(tài)下的QT間期延長可能不引發(fā)不良后果，但在停搏后（如期前收縮后長間歇或暫時性房室傳導阻滯），QT間期延長及T波、U波變形顯著惡化，進而觸發(fā)TdP。未來可通過T波、U波形態(tài)的精細化分析開展風險評估。（3）T波電交替（圖9）：可分為毫伏級和微伏級，前者可通過肉眼在心電圖上識別，后者需借助專業(yè)計算工具分析。研究證實，毫伏級T波電交替可反映心肌復極化異質性，是心臟電活動不穩(wěn)定的標志之一，提示心律失常發(fā)生風險升高

［33］

。QT間期延長的臨床管理詳細病史采集需明確患者基礎疾病狀態(tài)，以及是否為先天性長QT綜合征。對于左心室射血分數(shù)<35%的心力衰竭患者、有藥物誘發(fā)的TdP病史或SCD生還病史的患者、先天性長QT綜合征患者，應避免使用延長QT間期的藥物；對于急性腎損傷或慢性腎臟疾病患者，需依據(jù)腎臟功能調整延長QT間期藥物的用量。糾正可逆因素以降低QT間期延長及TdP發(fā)生風險具體措施包括停用可疑致QT間期延長藥物、避免聯(lián)用多種高危藥物、維持電解質平衡（確保血鉀>4mmol/L，血鎂>0.82mmol/L），以及對肝腎功能不全患者用藥時應適當減量等。研究顯示，約1/3藥物誘發(fā)的TdP患者攜帶先天性長QT綜合征相關致病基因突變

［35］

，此類患者基線QTc間期正常，但用藥后可出現(xiàn)QTc間期顯著延長，因此糾正可逆因素對預防不良事件至關重要。密切監(jiān)測QT間期院內(nèi)使用延長QT間期的藥物時，應密切監(jiān)測QTc間期并維持其<500ms（適用于QRS波群時限<120ms的情況），建議在用藥前、后嚴密監(jiān)測QT間期。若患者需長期接受該類藥物治療，建議每3~6個月復查心電圖以評估QT間期，根據(jù)患者是否合并其他TdP危險因素，可適當增加監(jiān)測頻率。（四）加強院內(nèi)預警系統(tǒng)建設及遠程心電監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)展建議進一步完善院內(nèi)QT間期預警系統(tǒng)建設，當監(jiān)測到患者QTc值≥500ms時，系統(tǒng)可自動向臨床醫(yī)生發(fā)出警報，將患者轉診至專科進行后續(xù)評估。院內(nèi)預警系統(tǒng)的建立及遠程心電監(jiān)測設備的發(fā)展，有助于強化對高危人群QT間期的監(jiān)測，從而降低QT間期延長及TdP的發(fā)生風險。（五）先天性長QT綜合征的長程管理1.生活方式干預：不同亞型先天性長QT綜合征患者發(fā)作TdP的誘因存在差異：1型患者應避免游泳和過度運動，2型患者需避免情緒刺激與聲音刺激（如鬧鈴、手機鈴聲、嬰兒哭聲等），3型患者在休息及睡眠狀態(tài)下發(fā)生心律失常的風險最高，而運動狀態(tài)下風險低。同時，需謹慎用藥，并避免電解質紊亂、心肌缺血等可能導致QTc間期延長的繼發(fā)因素。2.藥物治療：（1）β受體阻滯劑：目前β受體阻滯劑仍是長QT綜合征的首選治療藥物。研究表明，應用β受體阻滯劑治療可將患者心臟事件發(fā)生率從0.97次/年降至0.31次/年

［36］

。依據(jù)現(xiàn)行指南，若無禁忌證，建議所有有癥狀的先天性長QT綜合征患者使用β受體阻滯劑；由于難以精準評估長QT綜合征相關心臟事件的發(fā)生風險，故建議對多數(shù)無癥狀長QT綜合征患者同樣采用β受體阻滯劑治療，但對于QTc值<470ms的無癥狀患者，可暫不給予藥物治療

［37］

。β受體阻滯劑對QTc間期無影響，其抗心律失常作用主要與抑制心律失常觸發(fā)機制相關。TdP的發(fā)生源于動作電位時程延長，進而引發(fā)早期后除極和觸發(fā)激動；而腎上腺素的應激可促進鈣離子內(nèi)流，導致早期后除極誘發(fā)惡性心律失常。Shimizu和Antzelevitch

［38］

在犬長QT綜合征1型模型中的研究表明，普萘洛爾可預防異丙腎上腺素誘發(fā)的復極離散度增加和TdP，提示β受體阻滯劑對長QT綜合征1型具有明確干預效果。β受體阻滯劑對長QT綜合征1型療效最佳，對2型患者療效次之，對3型患者療效有限。Jervell-Lange-Nielsen綜合征患者口服β受體阻滯劑后發(fā)生心臟事件的風險仍較高。有暈厥發(fā)作史的患者應服用可耐受的最大劑量β受體阻滯劑。臨床常用非選擇性β受體阻滯劑，如普萘洛爾（每日2~4mg/kg）、納多洛爾（每日0.5~1mg/kg）。該類藥物的缺點為不宜用于合并哮喘的患者，且長期用藥可能因為β受體下調而影響療效。（2）美西律：美西律屬于Ⅰb類抗心律失常藥物，可應用于SCN5A基因突變所致的長QT綜合征3型患者。建議在連續(xù)心電監(jiān)測下開展利多卡因試驗或口服美西律，以評估其治療有效性。文獻報道顯示，美西律在長QT綜合征3型患者中既縮短QT間期，還能減少心臟事件發(fā)生

［39］

。目前，普萘洛爾和美西律聯(lián)合治療在長QT綜合征3型患者中的應用日益增多；此外，對于高危長QT綜合征2型患者，也可考慮采用β受體阻滯劑與美西律聯(lián)合治療，該方案可縮短長QT綜合征2型患者的QTc間期，并降低心臟事件發(fā)生率

［40］

。美西律的用藥劑量通常從小劑量開始，逐漸增至每次4~6mg/kg，每8h給藥1次。（3）鉀鹽補充：長QT綜合征2型患者因hERG基因突變導致I

Kr減少，進而引起動作電位時程延長。I

Kr具有一項重要電生理特性：適度提高細胞外鉀離子濃度可促進I

Kr外流，從而縮短動作電位時程。因此，為長QT綜合征2型患者補充鉀鹽（維持血鉀濃度>4mmol/L）可糾正其復極異常。（4）尼可地爾：尼可地爾具有開放三磷酸腺苷敏感性鉀通道的作用。研究表明，尼可地爾可改善長QT綜合征患者的復極異常，聯(lián)合使用普萘洛爾可增強尼可地爾的療效

［41］

。電生理研究顯示，長QT綜合征患者口服尼可地爾后3d，其QTc間期縮短，有效不應期延長

［42］

。靜脈注射尼可地爾則可抑制TdP的頻繁發(fā)作。3.左心交感神經(jīng)去除術：該術式通過外科手術減弱交感神經(jīng)對心臟的支配作用，主要適用于β受體阻滯劑不耐受或療效不佳、拒絕植入埋藏式心律轉復除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）或存在ICD禁忌證的患者。4.ICD：ICD適用于有心搏驟停病史、充分藥物治療后仍發(fā)作暈厥、QTc間期顯著延長（≥550ms）、存在明顯T波電交替等高危因素的患者，其降低猝死風險的療效確切，但在包括兒童在內(nèi)的患者中接受度較差；部分患者可能因精神緊張及ICD放電刺激，導致TdP發(fā)作加重，甚至引發(fā)電風暴。5.基因治療：目前對先天性長QT綜合征發(fā)病機制的研究已深入分子生物學水平，不僅基本闡明了該疾病的本質，還建立了以基因型為基礎的治療方案。6.心臟移植：心臟移植在長QT綜合征患兒中的應用很少。Kelle等

［43］

對3例難治性長QT綜合征3型患兒實施心臟移植，長QT綜合征3型新生兒使用標準治療方案失敗的風險最高，這類患者或可從心臟移植治療中獲益。先天性長QT綜合征臨床管理的實用專家建議：1.一般建議：診斷為先天性長QT綜合征的患者需進行以下生活方式干預：避免使用延長QT間期的藥物（如胺碘酮等）、避免電解質紊亂、避免心律失常誘因（如1型患者避免競技性運動、游泳；2型患者避免鈴聲刺激、情緒刺激等）。2.藥物治療：（1）β受體阻滯劑為一線推薦藥物，優(yōu)先選擇非選擇性β受體阻滯劑（如納多洛爾、普萘洛爾），推薦用于QT間期延長的長QT綜合征患者，以減少心律失常事件的風險；（2）美西律適用于QT間期延長的長QT綜合征3型患者；（3）對于合并致病性基因突變但QT間期正常的患者，應考慮使用β受體阻滯劑；（4）高危長QT綜合征2型患者，可考慮使用β受體阻滯劑聯(lián)合美西律的藥物治療方案