肺栓塞合并抗凝出血個案護理一、案例背景與評估（一）病史采集患者張某某，女性，56歲，因“突發(fā)左側(cè)胸痛伴呼吸困難3天，加重1天”于202X年X月X日入院?；颊呒韧凶髠?cè)下肢靜脈曲張病史5年，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無藥物過敏史。近期因籌備女兒婚禮，每日站立、久坐時間累計達8-10小時，發(fā)病前1天曾長時間久坐（約6小時）整理嫁妝。3天前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部針刺樣疼痛，活動后疼痛加劇，休息后可稍緩解，伴輕度呼吸困難，無咳嗽、咯血、發(fā)熱等癥狀，未予重視；1天前上述癥狀明顯加重，靜息狀態(tài)下仍感呼吸困難，伴陣發(fā)性干咳，咳少量白色泡沫痰，夜間無法平臥，遂前往我院急診就診，急診完善胸部CTA檢查后以“急性肺栓塞”收入我科。（二）臨床表現(xiàn)評估生命體征：入院時體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧狀態(tài)）；呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，左側(cè)胸廓活動度稍減弱，胸痛與呼吸、體位相關(guān)（深呼吸時疼痛評分NRS4分）；循環(huán)系統(tǒng)：心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；左側(cè)下肢小腿周徑（髕骨下10cm處）為38cm，右側(cè)為36.5cm，差值1.5cm，左側(cè)下肢輕度凹陷性水腫，皮溫較右側(cè)高0.5℃，按壓小腿后側(cè)有輕微壓痛；其他表現(xiàn)：意識清楚，精神萎靡，問答切題；口腔檢查可見牙齦有少量新鮮滲血，無牙齦腫脹；皮膚黏膜無瘀點、瘀斑；尿色呈深黃色，無肉眼血尿，無嘔血、黑便，無鼻出血。（三）輔助檢查評估血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例68%（參考值50%-70%），血紅蛋白120g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)210×10?/L（參考值100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（參考值25-35秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.0（參考值0.8-1.2），D-二聚體5.8mg/L（參考值0-0.5mg/L）；血氣分析（未吸氧）：pH7.32（參考值7.35-7.45），動脈血氧分壓（PaO?）65mmHg（參考值80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）30mmHg（參考值35-45mmHg），碳酸氫根（HCO??）18mmol/L（參考值22-27mmol/L），堿剩余（BE）-6mmol/L（參考值-3-+3mmol/L），提示輕度呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒；影像學(xué)檢查：胸部增強CTA示雙側(cè)肺動脈主干及分支可見多發(fā)充盈缺損，以左側(cè)肺動脈下葉分支為主，肺動脈高壓（肺動脈收縮壓約40mmHg）；下肢血管超聲示左側(cè)下肢深靜脈（腘靜脈、脛后靜脈）內(nèi)可見低回聲充填，血流信號消失，提示深靜脈血栓形成；尿常規(guī)：尿隱血（++），尿蛋白（-），紅細胞計數(shù)5-8/HP（參考值0-5/HP），尿白細胞（-）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L（參考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（參考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.8-8.2mmol/L），指標(biāo)均在正常范圍。（四）入院診斷急性肺栓塞（中高危）、左側(cè)下肢深靜脈血栓形成、抗凝治療后出血（牙齦出血、鏡下血尿）二、護理問題與診斷（一）生理層面護理問題氣體交換受損：與肺栓塞導(dǎo)致肺通氣血流比例失調(diào)、肺換氣功能障礙有關(guān)。依據(jù)：患者未吸氧時SpO?88%、PaO?65mmHg，伴呼吸急促（24次/分）、呼吸困難；有出血加重的風(fēng)險：與抗凝藥物抑制凝血功能有關(guān)。依據(jù)：患者目前存在牙齦滲血、尿隱血（++），后續(xù)需長期抗凝治療，INR需維持在2.0-3.0，出血風(fēng)險升高；疼痛（胸痛）：與肺栓塞引發(fā)胸膜刺激有關(guān)。依據(jù)：患者左側(cè)胸痛呈針刺樣，NRS評分4分，活動后疼痛加??；活動無耐力：與呼吸困難、胸痛導(dǎo)致活動受限及機體缺氧有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，稍活動（如床上翻身）即感呼吸困難加重，需臥床休息；外周組織灌注不足（左側(cè)下肢）：與下肢深靜脈血栓阻塞血管、血液回流受阻有關(guān)。依據(jù)：左側(cè)下肢小腿周徑較右側(cè)粗1.5cm，伴輕度凹陷性水腫、皮溫升高。（二）心理與社會層面護理問題焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心抗凝出血風(fēng)險及治療費用有關(guān)。依據(jù)：患者入院后反復(fù)詢問“會不會有生命危險”“吃藥會不會一直出血”，夜間入睡困難，SAS評分58分（中度焦慮）；知識缺乏：與對肺栓塞病因、抗凝治療注意事項及出血預(yù)防知識不了解有關(guān)。依據(jù)：患者既往未接受過相關(guān)疾病教育，不清楚下肢靜脈曲張與肺栓塞的關(guān)聯(lián)，詢問“為什么久坐會得這個病”“吃藥期間能不能吃保健品”。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期護理目標(biāo)（入院1-3天）患者呼吸困難緩解，SpO?維持在95%以上（吸氧或自主呼吸狀態(tài)），PaO?恢復(fù)至80mmHg以上，呼吸頻率降至18-20次/分；牙齦出血停止，尿隱血轉(zhuǎn)為陰性或弱陽性，血紅蛋白穩(wěn)定在110g/L以上，無新發(fā)出血（如鼻出血、黑便）；患者胸痛NRS評分降至2分以下，能耐受床上輕微活動（如踝泵運動）；患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能配合完成各項檢查及治療；患者初步了解肺栓塞的誘發(fā)因素及抗凝治療的基本目的，能說出1-2項出血觀察要點。（二）長期護理目標(biāo)（入院4-14天至出院）患者氣體交換功能恢復(fù)正常，無需吸氧，靜息狀態(tài)下SpO?維持在98%左右，PaO?≥90mmHg，活動后無明顯呼吸困難；患者抗凝期間INR穩(wěn)定在2.0-3.0，無嚴(yán)重出血并發(fā)癥，下肢水腫消退，雙側(cè)小腿周徑差值≤0.5cm；患者活動耐力恢復(fù)，可獨立完成床邊行走（每次30分鐘），無胸痛不適；患者焦慮情緒消失（SAS評分≤40分），能主動與醫(yī)護人員溝通病情；患者及家屬掌握抗凝藥物服用方法、出血預(yù)防措施及隨訪要求，出院后能遵醫(yī)囑規(guī)律服藥、按時復(fù)查。四、護理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測干預(yù)生命體征與氧合監(jiān)測：入院后給予多功能心電監(jiān)護，每1小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，每2小時記錄SpO?；若SpO?＜92%，及時調(diào)整氧療濃度（初始鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SpO?升至93%后調(diào)整為2L/min）；每日晨起空腹抽取動脈血行血氣分析，監(jiān)測PaO?、PaCO?變化，記錄結(jié)果并對比趨勢。入院第2天，患者SpO?升至96%（吸氧2L/min），PaO?82mmHg，PaCO?35mmHg，酸堿失衡糾正；第5天停用氧療后，SpO?維持在97%-98%，血氣指標(biāo)恢復(fù)正常。出血征象監(jiān)測：每日觀察牙齦、鼻腔有無出血，皮膚黏膜有無新增瘀點瘀斑；每次排便后觀察大便顏色（排除黑便），嘔吐后觀察嘔吐物性狀（排除咖啡樣物）；每日留取晨尿送檢尿常規(guī)，監(jiān)測尿隱血變化；每2天復(fù)查血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、INR），每周復(fù)查肝腎功能。入院第3天，患者牙齦滲血停止，尿隱血轉(zhuǎn)為（+）；第5天復(fù)查INR2.5，血紅蛋白118g/L；第9天患者出現(xiàn)牙齦少量滲血，復(fù)查INR3.2，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑暫停華法林1次，第10天INR降至2.8，滲血停止，尿隱血轉(zhuǎn)陰。血栓相關(guān)病情監(jiān)測：每日測量雙側(cè)下肢小腿周徑（固定髕骨下10cm處），記錄差值變化；觀察下肢皮膚溫度、顏色及感覺，若出現(xiàn)周徑增粗、皮溫升高或麻木感，提示血栓進展，及時報告醫(yī)生。入院第7天，患者左側(cè)小腿周徑降至37cm，右側(cè)36.8cm，差值0.2cm；第12天雙側(cè)周徑均為36.5cm，水腫完全消退。同時觀察胸痛程度，使用NRS評分法每日評估2次，記錄疼痛變化，若疼痛加重或性質(zhì)改變（如持續(xù)性鈍痛），警惕肺栓塞加重或新發(fā)血栓。（二）對癥護理干預(yù)氧療與呼吸護理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，每日更換鼻導(dǎo)管，清潔鼻腔黏膜（用生理鹽水棉簽擦拭），防止黏膜干燥出血；指導(dǎo)患者進行腹式呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），即吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷，緩慢深呼吸，改善肺通氣效率。入院第3天，患者呼吸頻率降至19次/分，腹式呼吸訓(xùn)練可完成5分鐘；第7天呼吸頻率恢復(fù)至16-18次/分，可獨立完成10分鐘腹式呼吸。胸痛護理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°），減少胸部活動對胸膜的刺激；避免患者劇烈翻身、咳嗽，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物（入院當(dāng)天NRS評分4分，口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，1小時后評分降至2分；第3天胸痛基本緩解，NRS評分1分，停用止痛藥）；告知患者胸痛緩解的過程，避免因恐懼疼痛而刻意抑制呼吸。下肢血栓護理：指導(dǎo)患者絕對臥床休息（入院前3天），避免下肢按摩、擠壓，防止血栓脫落引發(fā)新的肺栓塞；協(xié)助患者進行踝泵運動（每小時10-15次，每次5分鐘），即踝關(guān)節(jié)緩慢背伸（勾腳）、跖屈（伸腳），促進下肢靜脈回流；每日用溫水擦拭下肢（水溫38-40℃），保持皮膚清潔，避免熱敷腫脹部位（防止血管擴張加重水腫）。入院第4天，患者可在床上坐起（每次30分鐘），繼續(xù)踝泵運動；第7天協(xié)助床邊站立，逐漸過渡到行走（初始每次5分鐘，每日2次）。飲食護理：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化飲食（如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜），每日蛋白質(zhì)攝入量約1.2g/kg（患者體重60kg，每日約72g），增強機體抵抗力；避免辛辣、堅硬食物（如辣椒、堅果），防止刺激牙齦加重出血；鼓勵患者每日飲水1500-2000ml，促進尿液排出，便于觀察尿色變化；告知患者避免飲酒及服用含維生素K的保健品（如復(fù)合維生素），防止影響華法林療效。（三）用藥護理干預(yù)抗凝藥物使用與管理：入院后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液（4000IU皮下注射，每12小時1次，首次劑量6000IU）聯(lián)合華法林鈉片（2.5mg口服，每日1次）。注射低分子肝素時，選擇腹部臍周2cm外區(qū)域（左右交替），用拇指、食指捏起皮膚形成褶皺，針頭垂直刺入，注射后按壓5分鐘（力度以不出血為宜），避免揉搓注射部位；華法林固定在每晚8點服用，由責(zé)任護士發(fā)放到患者手中，確認(rèn)服下后記錄，防止漏服或誤服?？鼓齽┝空{(diào)整：根據(jù)INR結(jié)果動態(tài)調(diào)整藥物劑量：入院第3天INR1.8（未達目標(biāo)值），繼續(xù)原劑量；第5天INR2.5（目標(biāo)范圍2.0-3.0），遵醫(yī)囑將低分子肝素改為每日1次（4000IU）；第7天INR2.6，停用低分子肝素，單獨口服華法林；第9天INR3.2（超出范圍），暫停華法林1次，第10天INR2.8，恢復(fù)華法林2.5mg每日1次；出院前1天，INR2.7，維持原劑量。藥物不良反應(yīng)觀察：觀察低分子肝素注射部位有無皮下瘀斑、硬結(jié)，若出現(xiàn)直徑＞2cm的瘀斑，更換注射區(qū)域并局部熱敷（注射后24小時）促進吸收；觀察華法林相關(guān)不良反應(yīng)（如皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)量增多），告知患者避免同時服用影響抗凝的藥物（如阿司匹林、布洛芬、銀杏葉提取物），若需服用其他藥物（如感冒藥），必須咨詢醫(yī)生。入院期間，患者左側(cè)腹部注射部位出現(xiàn)1處1.5cm×1cm瘀斑，經(jīng)熱敷后第3天消退，無其他不良反應(yīng)。（四）心理護理干預(yù)情緒評估與溝通：每日與患者溝通30分鐘（選擇上午治療結(jié)束后或下午家屬探視時），用SAS量表評估焦慮程度；以通俗語言解釋病情（如“下肢血栓脫落到肺部堵塞血管就會引發(fā)肺栓塞，現(xiàn)在用藥是讓血栓慢慢溶解，同時防止新血栓形成，出血是用藥后常見情況，我們會密切監(jiān)測，及時調(diào)整藥物，不用太擔(dān)心”），解答患者疑問，避免使用“危險”“嚴(yán)重”等刺激性詞匯。放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練（每日2次，每次15分鐘），即從腳部開始，依次收縮、放松小腿、大腿、腹部、上肢肌肉，每個部位收縮5秒、放松10秒，同時配合深呼吸，緩解緊張情緒；夜間睡前協(xié)助患者溫水泡腳（15分鐘），播放輕柔音樂，促進睡眠。入院第5天，患者SAS評分降至45分（輕度焦慮），夜間可連續(xù)睡眠6小時；第10天SAS評分38分，焦慮情緒緩解。家庭支持引導(dǎo)：鼓勵患者女兒（主要家屬）每日陪伴患者，告知家屬患者目前的病情進展（如“今天INR穩(wěn)定在2.5，下肢水腫也減輕了，恢復(fù)得不錯”），指導(dǎo)家屬協(xié)助觀察出血征象（如“幫忙看看她的大便顏色有沒有變黑，尿色是不是正常”）；邀請家屬參與健康指導(dǎo)，讓家屬共同學(xué)習(xí)抗凝護理知識，增強患者治療信心。（五）健康指導(dǎo)干預(yù)疾病知識指導(dǎo)：采用“口頭講解+圖文手冊”結(jié)合的方式，向患者及家屬講解肺栓塞的危險因素（久坐、下肢靜脈曲張、肥胖等）、典型癥狀（胸痛、呼吸困難、咯血），告知出現(xiàn)癥狀加重時（如突發(fā)咯血、血壓下降）需立即就醫(yī)；用示意圖展示下肢深靜脈血栓與肺栓塞的關(guān)聯(lián)，讓患者理解“預(yù)防下肢血栓”的重要性。用藥指導(dǎo)：制作“抗凝藥物使用卡”，標(biāo)注華法林服用時間（每晚8點）、劑量（2.5mg）及復(fù)查時間；告知患者華法林需長期服用（至少3-6個月，具體時長由醫(yī)生根據(jù)病情決定），不可自行停藥或增減劑量；詳細說明INR復(fù)查頻率（出院后第1周每周1次，穩(wěn)定后每2-4周1次），解釋INR異常的處理（如INR過高可能需停藥，過低需加量）；列出常見富含維生素K的食物（菠菜、西蘭花、動物肝臟、蛋黃），告知患者“無需完全禁食，保持每日攝入量穩(wěn)定即可，避免突然大量食用”。出血預(yù)防指導(dǎo)：指導(dǎo)患者日常生活中避免劇烈運動、碰撞（如上下樓梯扶扶手、避免提重物），防止外傷；刷牙使用軟毛牙刷，每次刷牙時間≤3分鐘，避免用力漱口；保持鼻腔濕潤（用生理鹽水噴霧），避免用力挖鼻；女性患者月經(jīng)期間記錄經(jīng)量，若經(jīng)量明顯增多（較平時多1/3以上），及時聯(lián)系醫(yī)生；告知患者隨身攜帶“抗凝治療識別卡”，注明姓名、疾病、用藥及緊急聯(lián)系人，便于外出時突發(fā)情況處理?；顒优c生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后避免久坐、久站，每坐1小時起身活動5-10分鐘（進行踝泵運動或緩慢行走）；選擇寬松、舒適的褲子，避免穿緊身衣物（防止壓迫下肢血管）；每日進行適當(dāng)活動（如散步，每次30分鐘，每日2次），避免劇烈運動（如跑步、跳躍）；控制體重，避免肥胖（患者身高160cm，體重60kg，BMI23.4，告知需維持BMI在18.5-24之間）。隨訪指導(dǎo)：為患者建立隨訪檔案，記錄出院日期、復(fù)查時間（出院后1周、2周、1個月、3個月）、復(fù)查項目（血常規(guī)、凝血功能、胸部CTA、下肢血管超聲）及醫(yī)護人員聯(lián)系方式；告知患者可通過醫(yī)院微信公眾號預(yù)約復(fù)查號，若無法按時復(fù)查需提前溝通；對于患者提出的“郊區(qū)就醫(yī)不便”問題，協(xié)助聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院，告知“可在社區(qū)復(fù)查INR，結(jié)果通過微信發(fā)送給主管醫(yī)生，由醫(yī)生調(diào)整藥物”。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)病情改善：經(jīng)過14天的護理干預(yù)，患者臨床癥狀明顯緩解，出院時無胸痛、呼吸困難，無需吸氧，靜息SpO?98%；牙齦出血停止，尿隱血陰性，血紅蛋白118g/L，INR穩(wěn)定在2.7；左側(cè)下肢水腫完全消退，雙側(cè)小腿周徑均為36.5cm，活動耐力恢復(fù)，可獨立行走30分鐘無不適。認(rèn)知與行為改變：患者出院時能正確復(fù)述華法林服用方法、INR復(fù)查頻率及3項出血觀察要點（牙齦出血、尿色變化、大便顏色）；能說出2項肺栓塞預(yù)防措施（避免久坐、踝泵運動）；家屬能協(xié)助觀察患者出血征象，掌握緊急就醫(yī)的指征。心理狀態(tài)改善：患者出院時SAS評分38分，焦慮情緒完全緩解，能主動規(guī)劃出院后的生活（如“回家后每天晚飯后和老伴一起散步”），對疾病預(yù)后有信心。（二）護理不足分析用藥指導(dǎo)細節(jié)欠缺：初期講解華法林與食物的相互作用時，僅告知“避免大量食用富含維生素K的食物”，未具體舉例常見食物的“適宜攝入量”（如患者后續(xù)詢問“每天吃多少菠菜合適”，需進一步解釋），導(dǎo)致患者初期因擔(dān)心影響藥效而刻意禁食此類食物，出現(xiàn)輕微維生素K缺乏（第7天復(fù)查凝血功能時，PT較前延長1秒）。個體化活動指導(dǎo)不足：在制定活動計劃時，未充分結(jié)合患者的體力基礎(chǔ)（患者入院前因籌備婚禮體力消耗較大），入院第4天協(xié)助患者床邊站立時，患者出現(xiàn)輕微頭暈（血壓110/70mmHg，較基礎(chǔ)血壓下降15/10mmHg），提示活動強度稍大，需調(diào)整活動節(jié)奏。出院隨訪的“延續(xù)性”不足：僅告知患者復(fù)查時間及方式，未建立“遠程隨訪”機制（如微信定期提醒、電話隨訪），對于郊區(qū)患者可能存在“忘記復(fù)查”的風(fēng)險；未針對患者的下肢靜脈曲張病史，制定“長期預(yù)防血栓”的個性化方案（如是否需穿醫(yī)用彈力襪）。（三）改進措施制定