肺栓塞合并右心擴大個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，56歲，住院號20250618，因“突發(fā)胸痛伴呼吸困難3天，加重1天”于2025年6月18日收入我院呼吸與危重癥醫(yī)學科。患者既往有2型糖尿病史5年，長期口服二甲雙胍片0.5g每日3次，血糖控制不佳（空腹血糖波動于7.5-9.0mmol/L）；有高血壓病史3年，口服硝苯地平控釋片30mg每日1次，血壓維持在130-140/80-90mmHg。無手術史、創(chuàng)傷史，無長期臥床或久坐史，無腫瘤、凝血功能異常等疾病史，無吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)左側胸痛，呈針刺樣疼痛，活動后疼痛加重，休息后可稍緩解，伴輕度呼吸困難，無咯血、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，未予重視及就診。1天前上述癥狀明顯加重，靜息狀態(tài)下仍感呼吸困難，伴頭暈、乏力，偶有胸悶，活動后癥狀加劇，無法完成日常活動（如穿衣、洗漱），遂前往我院急診就診。急診查D-二聚體5.8mg/L（正常參考值0-0.5mg/L），初步考慮“肺栓塞可能”，為進一步明確診斷及治療，急診以“疑似肺栓塞”收入我科。（三）入院評估生命體征：體溫37.2℃，脈搏118次/分，呼吸26次/分，血壓98/62mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧狀態(tài)）。?？圃u估：呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；左側胸廓按壓時患者訴胸痛加重，疼痛視覺模擬評分（VAS）5分（0-10分制）。循環(huán)系統(tǒng)：心率118次/分，律齊，心音低鈍，肺動脈瓣區(qū)第二心音（P?）大于主動脈瓣區(qū)第二心音（A?），未聞及心臟雜音及心包摩擦音；四肢末梢稍涼，甲床輕度發(fā)紺，毛細血管充盈時間2.5秒（正常＜2秒）；雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動對稱，搏動強度中等。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，精神萎靡，回答問題準確，定向力正常；無頭痛、嘔吐，無肢體麻木、無力，肌力、肌張力均正常，病理反射未引出。消化系統(tǒng)：食欲差，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，無腹瀉、便秘；腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。泌尿系統(tǒng)：入院前24小時尿量約800ml，尿色淡黃，無尿頻、尿急、尿痛。（四）輔助檢查結果實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78.5%（正常50-70%），血紅蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板計數(shù)210×10?/L（正常100-300×10?/L）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）13.5秒（正常11-13.5秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）42.8秒（正常25-35秒），國際標準化比值（INR）1.1（正常0.8-1.2），纖維蛋白原4.5g/L（正常2-4g/L）。心肌損傷標志物：肌酸激酶（CK）180U/L（正常25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常0-25U/L），心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.3ng/ml（正常0-0.04ng/ml）。腦鈉肽（BNP）：850pg/ml（正常＜100pg/ml）。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常96-108mmol/L）。血糖：空腹血糖8.5mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖11.2mmol/L（正常＜7.8mmol/L）。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草轉氨酶32U/L（正常13-35U/L），血肌酐88μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），提示肝腎功能正常。影像學檢查：心電圖：竇性心動過速，電軸右偏（+120°），可見“SⅠQⅢTⅢ”征（Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置），V?-V?導聯(lián)T波倒置。心臟超聲：右心室舒張末期內(nèi)徑42mm（正常＜35mm），右心室壁增厚（厚度5mm，正常3-4mm），右心室射血分數(shù)（RVEF）35%（正常＞45%），左心室射血分數(shù)（LVEF）58%（正常＞50%）；肺動脈收縮壓65mmHg（正常＜30mmHg），提示右心擴大、右心功能不全、肺動脈高壓。肺動脈計算機斷層掃描血管造影（CTA）：雙側肺動脈主干及右上、右下肺動脈分支可見多發(fā)充盈缺損，阻塞管腔約60-70%，考慮肺栓塞（中高危）；雙側肺野可見散在斑片狀模糊影，提示肺淤血。下肢血管超聲：雙側下肢深靜脈（股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈）未見血栓形成，血管走行正常，血流信號通暢。二、護理問題與診斷依據(jù)患者入院評估及輔助檢查結果，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）氣體交換受損與肺栓塞導致肺通氣/血流比例失調(diào)、肺血管阻力增加，進而引起肺淤血有關。臨床表現(xiàn)為患者呼吸困難，呼吸頻率26次/分，未吸氧狀態(tài)下SpO?88%，雙肺底可聞及少量濕性啰音，甲床輕度發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長。（二）心輸出量減少與右心擴大、右心功能不全、肺動脈高壓導致右心室射血能力下降有關。臨床表現(xiàn)為心率118次/分，血壓98/62mmHg，四肢末梢涼，24小時尿量800ml（＜1000ml），BNP850pg/ml（顯著升高），RVEF35%（降低）。（三）有出血的風險與使用抗凝藥物（低分子肝素、華法林）抑制凝血功能有關?；颊呷朐簳rAPTT已延長至42.8秒，抗凝治療期間凝血功能可能進一步改變，存在皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血等潛在風險。（四）焦慮與突發(fā)嚴重疾病、對肺栓塞預后不確定、擔心治療效果及醫(yī)療費用有關。臨床表現(xiàn)為患者精神萎靡，頻繁向醫(yī)護人員詢問“病情是否嚴重”“能否治好”，夜間入睡困難（入院當晚入睡時間僅3小時），易醒且醒后難以再次入睡。（五）知識缺乏與對肺栓塞疾病認知不足、不了解抗凝藥物使用方法及注意事項、缺乏疾病自我管理知識有關?；颊呷朐簳r詢問“為什么會得這個病”“吃抗凝藥會不會有副作用”，對活動與休息的適宜度、飲食禁忌、復查時間等均不了解，家屬也缺乏相關照護知識。（六）活動無耐力與心輸出量減少導致組織供氧不足、缺氧引起乏力有關。臨床表現(xiàn)為患者稍活動（如床上翻身、坐起）即出現(xiàn)呼吸困難加重、頭暈，VAS疼痛評分升至7分，需立即休息才能緩解，無法完成日常自理活動。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結合患者病情嚴重程度及恢復預期，制定以下護理計劃與可量化目標：（一）氣體交換受損護理目標入院24小時內(nèi)，患者呼吸困難緩解，呼吸頻率降至18-22次/分；入院48小時內(nèi)，未吸氧狀態(tài)下SpO?維持在95%以上，甲床發(fā)紺消失，毛細血管充盈時間恢復至＜2秒；住院期間，雙肺底濕性啰音完全消失，無胸痛加重或新發(fā)呼吸困難。（二）心輸出量減少護理目標入院72小時內(nèi)，心率降至60-100次/分，血壓維持在100-130/60-80mmHg；入院24小時內(nèi)，24小時尿量恢復至1500ml以上，四肢末梢轉暖；出院前，BNP降至500pg/ml以下，RVEF提升至40%以上，肺動脈收縮壓降至50mmHg以下。（三）有出血風險護理目標住院期間，患者無皮膚黏膜瘀斑、瘀點，無牙齦出血、鼻出血、消化道出血（黑便、嘔血）、泌尿道出血（肉眼血尿）等出血征象；抗凝治療期間，APTT維持在正常對照值的1.5-2.5倍，INR維持在2.0-3.0（華法林治療階段），無抗凝過度或不足情況。（四）焦慮護理目標入院3天內(nèi)，患者能主動向醫(yī)護人員或家屬表達內(nèi)心擔憂，焦慮情緒評分（采用焦慮自評量表SAS）從入院時的65分（中度焦慮）降至50分以下（無焦慮）；入院1周內(nèi)，患者夜間入睡時間達到6小時以上，無頻繁詢問病情現(xiàn)象，能積極配合治療與護理。（五）知識缺乏護理目標出院前，患者能準確說出肺栓塞的2個常見誘因（如糖尿病、血液高凝）、3個典型癥狀（胸痛、呼吸困難、頭暈）及緊急處理措施（立即休息、呼叫急救）；出院前，患者能正確復述抗凝藥物（華法林）的用法（每日1次，早餐后口服）、劑量（3mg/次）及2個常見不良反應（出血、皮疹）；出院前，患者及家屬能說出活動與休息的具體要求（如急性期臥床、穩(wěn)定后逐漸活動）、飲食禁忌（高鹽、高維生素K食物）及出院后1個月內(nèi)的復查項目（凝血功能、BNP）。（六）活動無耐力護理目標入院3天內(nèi)，患者能耐受床上被動活動（如四肢關節(jié)活動），無明顯不適；入院1周內(nèi)，患者能獨立完成床上坐起（每次15分鐘）、床邊站立（每次10分鐘），活動后心率波動＜20次/分、SpO?＞95%；出院前，患者能獨立完成室內(nèi)行走（每次20分鐘），無呼吸困難、頭暈、胸痛加重等癥狀。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預氧療護理：入院后立即給予鼻導管吸氧，初始氧流量3L/min，使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測SpO?，每30分鐘記錄1次。當SpO?升至95%以上時，將氧流量調(diào)整為2L/min，避免高濃度吸氧導致氧中毒。每日評估患者呼吸頻率、節(jié)律及發(fā)紺情況，入院第2天，患者呼吸頻率降至22次/分，SpO?維持在96%-98%（氧流量2L/min），甲床發(fā)紺緩解；入院第4天，雙肺底濕性啰音消失，改為間斷吸氧（白天吸氧2L/min，每次4小時，夜間停氧），監(jiān)測SpO?仍維持在95%以上，繼續(xù)維持該氧療方案。體位護理：協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），該體位可減輕肺部淤血，增加肺活量，改善通氣功能。每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時動作輕柔，避免牽拉胸部加重胸痛，同時預防壓瘡與肺部感染。呼吸功能鍛煉：入院第3天，患者呼吸困難明顯緩解后，指導其進行腹式呼吸訓練：取舒適半坐臥位，雙手分別放于胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣（時間3-4秒），使腹部隆起、胸部不動，再用口緩慢呼氣（時間4-5秒），腹部內(nèi)收，每次訓練10-15分鐘，每日3次。同時指導有效咳嗽：深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液咳出，避免劇烈咳嗽加重胸痛。訓練過程中密切觀察患者反應，若出現(xiàn)胸痛加劇立即停止。病情監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓、SpO?，每小時記錄1次；每4小時監(jiān)測體溫1次，觀察有無發(fā)熱（排除肺栓塞合并感染）。入院第1天夜間，患者翻身時SpO?短暫降至92%，立即將氧流量增至4L/min，5分鐘后SpO?回升至96%，分析原因為翻身時活動量增加導致耗氧增多，后續(xù)調(diào)整翻身速度，動作更輕柔，避免突然改變體位，未再出現(xiàn)類似情況。（二）心輸出量減少的護理干預循環(huán)與尿量監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓，每小時記錄1次；觀察四肢末梢溫度、顏色及毛細血管充盈時間，若末梢涼、充盈時間延長，提示外周循環(huán)障礙加重。準確記錄24小時出入量，使用帶刻度的尿壺收集尿液，每4小時記錄1次尿量，嚴格控制液體入量（每日1500-2000ml），避免加重右心負荷。入院第1天，患者尿量800ml，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，促進液體排出；入院第2天，尿量增至1600ml，四肢末梢轉暖，毛細血管充盈時間1.5秒；入院第3天，心率降至98次/分，血壓105/65mmHg，繼續(xù)維持液體入量1800ml/d。用藥護理：抗凝藥物：入院后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉4000IU皮下注射，每12小時1次。注射部位選擇腹部前外側壁（避開臍周2cm），左右交替注射，注射時垂直進針，避免捏起皮膚（防止藥液外溢），注射后按壓穿刺點5分鐘（力度以不出血為宜，避免揉搓）。入院第3天，復查APTT58.2秒（正常對照值35秒，為1.66倍），符合抗凝治療要求；入院第5天，加用華法林鈉片3mg口服，每日1次，告知患者華法林需與低分子肝素重疊使用至少5天，待INR穩(wěn)定在2.0-3.0后停用低分子肝素。每周監(jiān)測凝血功能2次，根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，入院第7天，患者INR2.3，停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林3mg/d。血管活性藥物：入院第1天，患者血壓偏低（98/62mmHg），遵醫(yī)囑給予多巴胺2μg/（kg?min）靜脈泵入，使用輸液泵精確控制藥物劑量，每30分鐘監(jiān)測血壓1次。當血壓升至100/60mmHg以上時，維持該劑量；若血壓＞130/80mmHg，適當降低泵速。入院第2天，患者血壓穩(wěn)定在105-110/65-70mmHg，將多巴胺劑量降至1μg/（kg?min）；入院第3天，血壓維持良好，停用多巴胺。利尿劑：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次，注射后觀察尿量變化及有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）。入院第2天，患者血鉀3.6mmol/L，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片1g，每日3次；入院第4天，復查血鉀3.9mmol/L，停用氯化鉀緩釋片。飲食護理：給予低鹽低脂糖尿病飲食，每日鹽攝入量＜3g，避免食用腌制食品（如咸菜、臘肉）、肥肉、動物內(nèi)臟等；控制每日總熱量攝入（約1800kcal），主食以雜糧為主（如燕麥、糙米），搭配優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚肉、瘦肉、雞蛋、牛奶）及新鮮蔬菜（每日500g，以綠葉蔬菜為主）。指導患者少量多餐，避免暴飲暴食加重心臟負擔，同時監(jiān)測餐后血糖，入院第3天，患者餐后2小時血糖7.8mmol/L，較入院時下降，繼續(xù)維持該飲食方案。（三）有出血風險的護理干預出血監(jiān)測：每日觀察患者皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，尤其是低分子肝素注射部位；檢查牙齦有無出血，指導患者使用軟毛牙刷，避免用力刷牙；觀察嘔吐物顏色（有無咖啡樣物）、大便顏色（有無黑便），必要時留取大便標本做潛血試驗；觀察尿液顏色（有無肉眼血尿），每周復查尿常規(guī)1次。入院第6天，患者牙齦出現(xiàn)輕微出血，立即復查凝血功能（INR2.3，在目標范圍），排除抗凝過度，指導患者減少刷牙力度，使用溫水漱口，2天后牙齦出血緩解。用藥安全管理：告知患者及家屬避免使用影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、布洛芬、活血化瘀類中藥），如需服用其他藥物需提前咨詢醫(yī)生。將抗凝藥物（華法林）固定在每日早餐后服用，避免漏服或過量服用；若漏服1次，想起后若距離下次服藥時間＞12小時，立即補服，若＜12小時，跳過漏服劑量，按原計劃服用，不可雙倍劑量。同時告知患者華法林與食物的相互作用：富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花、動物肝臟）會降低華法林療效，需保持每日攝入量穩(wěn)定，避免突然大量食用。避免創(chuàng)傷：協(xié)助患者完成洗漱、進食等日常生活活動，避免自行下床時跌倒；指導患者避免劇烈咳嗽、用力排便，防止腹壓增加導致出血，若出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，保持大便通暢。（四）焦慮的護理干預心理溝通：每日與患者溝通30分鐘，采用傾聽、共情的方式了解其內(nèi)心擔憂，用通俗易懂的語言解釋肺栓塞的治療過程（如“抗凝藥物可防止血栓擴大，促進血栓溶解，只要堅持治療，大部分患者能恢復正常生活”），避免使用專業(yè)術語導致誤解。針對患者擔心的醫(yī)療費用問題，協(xié)助其咨詢醫(yī)保報銷政策，減輕經(jīng)濟顧慮。環(huán)境與家屬支持：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，減少外界噪音干擾；允許家屬每日探視（每次30分鐘），鼓勵家屬給予患者情感支持，如陪伴聊天、講述家庭趣事，緩解患者孤獨感。睡眠護理：指導患者睡前避免飲用咖啡、濃茶，可聽輕柔音樂或用溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15分鐘），促進睡眠。入院第3天，患者夜間入睡時間延長至5小時，仍有易醒；入院第5天，患者焦慮情緒明顯減輕，夜間入睡時間達6.5小時，未再出現(xiàn)頻繁詢問病情現(xiàn)象。（五）知識缺乏的護理干預疾病知識宣教：采用“口頭講解+圖文手冊”的方式，向患者及家屬講解肺栓塞的常見誘因（如糖尿病導致血液高凝、長期血糖控制不佳增加血栓風險）、典型癥狀（胸痛、呼吸困難、頭暈）及緊急處理措施（出現(xiàn)癥狀立即停止活動，呼叫醫(yī)護人員或急救電話）。手冊內(nèi)容簡潔明了，字體放大（適合中老年患者），便于患者出院后查閱。用藥知識宣教：詳細講解抗凝藥物的作用（防止血栓擴大、預防新血栓形成）、用法（低分子肝素皮下注射部位、華法林口服時間）、劑量及不良反應。通過“提問-反饋”方式確認患者掌握情況，如讓患者復述“華法林漏服后如何處理”，確?；卮鹫_。活動與復查指導：告知患者急性期（入院1-3天）需絕對臥床休息，避免下床活動防止血栓脫落；病情穩(wěn)定后（入院4-7天）逐漸增加活動量，從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走，活動后若出現(xiàn)心率加快＞20次/分、呼吸困難加重，立即停止休息。同時明確復查時間：出院后第1周、第2周各復查1次凝血功能，穩(wěn)定后每月1次；出院后3個月復查心臟超聲，6個月復查肺動脈CTA。（六）活動無耐力的護理干預個性化活動計劃：根據(jù)患者病情恢復情況制定活動計劃：入院1-3天：絕對臥床休息，協(xié)助進行床上被動活動（如四肢關節(jié)屈伸，每個關節(jié)活動5-10次，每日3次），預防下肢深靜脈血栓；入院4天：床上坐起，每次10分鐘，每日3次，活動后監(jiān)測心率、SpO?，若無不適逐漸延長時間；入院5天：床邊站立，每次5分鐘，每日3次，由護士攙扶防止跌倒；入院6天：室內(nèi)行走，每次5分鐘，每日2次；入院7天：室內(nèi)行走，每次15-20分鐘，每日2次，患者活動后心率波動＜15次/分、SpO?＞96%，無明顯不適。活動監(jiān)測：每次活動前、后均監(jiān)測心率、血壓、SpO?，記錄活動時間及患者反應。入院第5天，患者首次床邊站立5分鐘后，心率從90次/分增至105次/分，SpO?從97%降至94%，立即協(xié)助臥床休息，10分鐘后生命體征恢復正常；次日調(diào)整床邊站立時間為3分鐘，逐漸適應后再延長，未再出現(xiàn)不適。五、護理反思與改進（一）護理成效經(jīng)過7天的系統(tǒng)化護理干預，患者病情得到明顯改善：氣體交換功能恢復：呼吸困難完全緩解，呼吸頻率18-20次/分，未吸氧狀態(tài)下SpO?維持在95%以上，雙肺底濕性啰音消失，甲床無發(fā)紺，毛細血管充盈時間1.5秒。循環(huán)功能穩(wěn)定：心率85-95次/分，血壓110-120/65-75mmHg，24小時尿量1500-2000ml，四肢末梢溫暖，BNP降至480pg/ml，心臟超聲提示RVEF提升至38%，肺動脈收縮壓降至55mmHg。無出血并發(fā)癥：住院期間無皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血等征象，凝血功能穩(wěn)定（INR維持在2.0-2.3）。心理狀態(tài)改善：焦慮情緒完全緩解，SAS評分降至45分，夜間入睡時間達7小時以上，能積極配合治療與護理。知識掌握良好：出院前患者能準確說出肺栓塞誘因、癥狀、用藥方法及復查時間，家屬掌握照護要點；活動耐力提升，能獨立完成室內(nèi)行走20分鐘，無不適。（二）存在不足健康教育深度不足：初期對患者的健康教育以“單向講解”為主，未充分考慮患者文化程度（初中文化）及記憶特點，導致患者對“華法林與食物相互作用”“活動強度判斷標準”等細節(jié)掌握不牢固，出院前首次提問時，患者未能準確說出富含維生素K的具體食物。多學科協(xié)作不足：患者有2型糖尿病史，血糖控制不佳，但護理過程中未及時與內(nèi)分泌科醫(yī)生溝通，僅給予飲食指導，未根據(jù)血糖變化調(diào)整降糖方案。入院第6天，患者餐后2小時血糖升至8.2mmol/L，后請內(nèi)分泌科會診，將二甲雙胍劑量調(diào)整為0.85g每日3次，