肺轉(zhuǎn)移癌多發(fā)結(jié)節(jié)型個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，58歲，退休教師，已婚，育有1子1女，家庭支持系統(tǒng)完善。于202X年X月X日因“咳嗽、咳痰2月余，加重伴胸悶、氣促1周”收入我院呼吸內(nèi)科?；颊呒韧w健，無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學物質(zhì)接觸史，家族中無惡性腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，偶伴白色黏液痰，每日痰液量約5-10mL，無咯血、胸痛、發(fā)熱等癥狀，自行服用“川貝枇杷膏”后癥狀未緩解。1周前咳嗽頻率明顯增加，痰液量增至10-15mL/日，活動后出現(xiàn)胸悶、氣促，休息后可部分緩解，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。在外院就診時行胸部CT檢查，提示“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能”，為進一步診治轉(zhuǎn)診至我院。門診以“肺占位性病變（轉(zhuǎn)移瘤可能）”收入院后，完善相關(guān)檢查，確診為“降結(jié)腸癌術(shù)后雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌（cT4N1M1b，IV期）”。（三）既往史患者2年前因“降結(jié)腸癌”在我院普外科行“腹腔鏡下降結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后病理提示“降結(jié)腸中分化腺癌，侵及腸壁全層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/12”。術(shù)后規(guī)律行“奧沙利鉑+卡培他濱”方案化療6周期，化療期間出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，經(jīng)對癥處理后緩解，無嚴重不良反應(yīng)。化療結(jié)束后每3個月定期復查胸部CT、腫瘤標志物及肝腎功能，均未提示明顯異常，直至本次發(fā)病。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當?shù)厣鐓^(qū)規(guī)范進行。（四）身體評估入院時生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度94%（自然空氣下）?；颊咭庾R清楚，精神狀態(tài)尚可，體型中等，身高158cm，體重60kg，體重指數(shù)（BMI）24.0kg/m2。皮膚黏膜色澤正常，無黃染、皮疹及皮下出血，彈性良好；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；耳鼻咽喉未見異常，咽無充血，扁桃體無腫大；頸部對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部評估：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，右肺上葉及左肺下葉可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部評估：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（約4次/分），腹部可見一長約8cm手術(shù)瘢痕，位于臍下偏左，愈合良好，無紅腫、滲液。脊柱四肢無畸形，活動自如，四肢無水腫，關(guān)節(jié)無紅腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查影像學檢查：外院202X年X月X日胸部CT示“雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)，右肺上葉尖段2個，最大徑1.8cm×1.5cm，左肺下葉基底段3個，最大徑1.2cm×1.0cm，邊界清晰，密度均勻，增強掃描輕度強化，雙肺門及縱隔淋巴結(jié)無腫大，胸膜無增厚，無胸腔積液”；我院入院當日（202X年X月X日）胸部CT與外院結(jié)果對比，雙肺結(jié)節(jié)大小、數(shù)量無明顯變化，余未見新增異常。腫瘤標志物：202X年X月X日檢測示癌胚抗原（CEA）18.5ng/mL（參考值0-5ng/mL），糖類抗原19-9（CA19-9）45U/mL（參考值0-37U/mL），糖類抗原125（CA125）18U/mL（參考值0-35U/mL），甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL（參考值0-20ng/mL），其中CEA、CA19-9輕度升高，符合消化道腫瘤轉(zhuǎn)移特征。實驗室檢查：血常規(guī)（202X年X月X日）示白細胞6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比65%（參考值50-70%），血紅蛋白125g/L（參考值110-150g/L），血小板230×10?/L（參考值100-300×10?/L），指標均在正常范圍；肝腎功能（202X年X月X日）示谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），肌酐88μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白36g/L（參考值35-50g/L），肝腎功能及營養(yǎng)指標基本正常。其他檢查：202X年X月X日心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；肺功能檢查示第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）78%（參考值≥80%），第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值（FEV1%pred）82%（參考值≥80%），提示輕度限制性通氣功能障礙，與肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影響肺通氣功能相關(guān)。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)導致肺通氣/換氣功能下降、輕度限制性通氣功能障礙有關(guān)。依據(jù)：患者活動后胸悶、氣促，自然空氣下血氧飽和度94%，肺功能檢查提示輕度限制性通氣功能障礙，雙肺可聞及少量濕性啰音。（二）清理呼吸道無效與腫瘤刺激引起咳嗽、咳痰，患者咳嗽力量較弱導致痰液排出困難有關(guān)。依據(jù)：患者咳嗽、咳痰2月余，痰液為白色黏液痰，每日量10-15mL，雖無明顯痰液潴留，但偶有咳嗽后胸悶加重，提示痰液排出不徹底。（三）焦慮與擔心疾病預(yù)后、化療副作用及治療經(jīng)濟負擔有關(guān)。依據(jù)：患者入院后頻繁向醫(yī)護人員詢問“結(jié)節(jié)會不會繼續(xù)變大”“化療會不會掉頭發(fā)”，夜間入睡困難，需家屬陪伴才能緩解情緒，睡眠時長每日約5小時。（四）疼痛與腫瘤侵犯胸膜引起胸膜刺激有關(guān)。依據(jù)：患者入院后第3天出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛，呈持續(xù)性，休息后無緩解，數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分3分，改變體位時疼痛略加重，無放射痛。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤慢性消耗、化療后可能出現(xiàn)的食欲下降有關(guān)。依據(jù)：患者雖目前白蛋白36g/L（接近正常下限），體重無明顯下降，但腫瘤處于進展期，且既往化療期間有食欲減退史，存在營養(yǎng)攝入不足風險，長期易導致營養(yǎng)失衡。（六）有皮膚完整性受損的風險與患者可能因胸悶、氣促長期保持半坐臥位，局部皮膚受壓（如骶尾部、肩胛部）及營養(yǎng)狀況波動有關(guān)。依據(jù)：患者目前皮膚完整，但半坐臥位時骶尾部受力增加，且若后續(xù)營養(yǎng)攝入不足，皮膚彈性及修復能力會下降，存在壓瘡發(fā)生風險。（七）知識缺乏與患者及家屬對肺轉(zhuǎn)移癌治療方案（如靶向治療、化療）、護理要點（如呼吸訓練、副作用應(yīng)對）不了解有關(guān)。依據(jù)：患者家屬詢問“靶向藥怎么吃”“在家怎么幫患者拍背”，患者對化療期間的復查時間、飲食禁忌均表示“不清楚”。三、護理計劃與目標（一）氣體交換受損護理計劃與目標計劃：密切監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，遵醫(yī)囑給予氧療，指導呼吸功能訓練，調(diào)整體位改善肺通氣。目標：患者住院期間胸悶、氣促癥狀緩解，活動后無明顯不適，血氧飽和度維持在95%以上，肺功能指標無進一步下降。（二）清理呼吸道無效護理計劃與目標計劃：指導有效咳嗽方法，定時協(xié)助翻身拍背，必要時給予霧化吸入稀釋痰液，鼓勵患者多飲水。目標：患者能掌握有效咳嗽技巧，每日痰液排出順暢，呼吸道通暢，雙肺濕性啰音消失，無肺部感染加重跡象。（三）焦慮護理計劃與目標計劃：加強心理溝通，講解疾病治療進展及成功案例，爭取家庭支持，改善睡眠環(huán)境。目標：患者焦慮情緒緩解，能主動表達內(nèi)心感受，夜間入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)，每日睡眠時長達到6-8小時，家屬能配合給予心理支持。（四）疼痛護理計劃與目標計劃：定時評估疼痛程度，采用非藥物鎮(zhèn)痛與藥物鎮(zhèn)痛結(jié)合的方式，觀察疼痛緩解效果及藥物副作用。目標：患者疼痛NRS評分降至2分以下，疼痛不影響睡眠及日?；顒?，無鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)（如惡心、便秘）。（五）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標計劃：聯(lián)合營養(yǎng)師制定個性化飲食方案，監(jiān)測體重及營養(yǎng)指標，化療期間給予食欲改善干預(yù)。目標：患者住院期間體重維持在59-61kg，白蛋白維持在35g/L以上，化療期間食欲正常，每日蛋白質(zhì)攝入量達到72-90g（1.2-1.5g/kg體重）。（六）有皮膚完整性受損風險護理計劃與目標計劃：定時翻身、評估皮膚狀況，使用減壓設(shè)備，保持皮膚清潔干燥，加強營養(yǎng)支持。目標：患者住院期間皮膚完整，無紅腫、破損及壓瘡發(fā)生，皮膚彈性維持正常。（七）知識缺乏護理計劃與目標計劃：采用口頭講解、宣傳手冊、視頻演示等方式，分階段向患者及家屬普及疾病知識、治療護理要點。目標：患者及家屬能準確復述治療方案（如化療周期、靶向藥服用時間）、護理要點（如呼吸訓練方法、副作用應(yīng)對措施），掌握出院后復查時間及注意事項。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損干預(yù)措施病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每2小時監(jiān)測血氧飽和度，記錄呼吸頻率、節(jié)律及胸悶程度。若血氧飽和度低于93%，立即報告醫(yī)生調(diào)整氧療方案；若出現(xiàn)呼吸頻率＞24次/分、呼吸困難加重，及時協(xié)助完善胸部CT，排除結(jié)節(jié)增大或胸腔積液。入院第5天，患者活動后血氧降至92%，遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧（氧流量2L/min），30分鐘后血氧升至96%，胸悶緩解。氧療護理：氧療期間每日更換鼻導管，用生理鹽水濕潤鼻腔，防止鼻黏膜干燥出血；觀察氧療效果，避免氧流量過高導致氧中毒（一般維持2-3L/min）?；颊哐醑熎陂g無鼻腔不適，血氧穩(wěn)定在96%-98%。呼吸功能訓練：每日指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練，每次10-15分鐘，每日3次。腹式呼吸訓練時，指導患者用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，屏氣3秒后用口緩慢呼氣，腹部凹陷；縮唇呼吸時，嘴唇縮成口哨狀，緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2倍。訓練期間，護士在旁示范，糾正不正確的呼吸姿勢，患者第3天能獨立完成訓練，自覺胸悶癥狀減輕。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），減輕肺部受壓，改善通氣；每2小時協(xié)助變換體位（如左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替），避免長期單一體位影響肺擴張?；颊卟捎冒胱P位后，呼吸頻率從22次/分降至19次/分，胸悶癥狀明顯緩解。（二）清理呼吸道無效干預(yù)措施有效咳嗽指導：入院當日開始，護士示范有效咳嗽方法：患者取坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱枕頭按壓腹部，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液從深部咳出。每日餐前30分鐘或餐后1小時協(xié)助患者練習，避免咳嗽引起嘔吐?；颊叩?天能正確掌握方法，咳嗽后痰液排出量增加，胸悶減輕。翻身拍背：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時從下往上、由外向內(nèi)輕拍背部（手指并攏、掌心微凹），力度以患者能耐受且不引起疼痛為宜（約50-60次/分），促進痰液松動。拍背后指導患者進行有效咳嗽，每次拍背時間5-10分鐘，患者拍背后痰液排出更順暢，雙肺濕性啰音逐漸減少。霧化吸入護理：因患者痰液略黏稠，遵醫(yī)囑給予“鹽酸氨溴索15mg+生理鹽水5mL”霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘。霧化前告知患者霧化時深呼吸，利于藥物沉積；霧化后協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止藥物殘留引起口腔不適。霧化3天后，患者痰液黏稠度降低，可輕松咳出，雙肺濕性啰音消失。水分補充：鼓勵患者每日飲水1500-2000mL（心腎功能正常），分多次飲用，保持呼吸道黏膜濕潤，利于痰液稀釋。患者每日飲水量約1800mL，無腹脹、水腫等不適。（三）焦慮干預(yù)措施心理溝通：每日與患者溝通30分鐘以上，采用傾聽、共情的方式，了解其焦慮原因。針對患者擔心“結(jié)節(jié)變大”，向其講解目前結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定，且擬行的靶向治療對結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移療效較好，展示同類患者治療后結(jié)節(jié)縮小的案例；針對“化療掉發(fā)”，告知掉發(fā)是暫時的，化療結(jié)束后可重新生長，提供假發(fā)選擇建議?；颊咧饾u愿意主動交流，焦慮情緒明顯緩解。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，參與護理過程（如協(xié)助翻身、喂食），讓患者感受到家庭關(guān)愛。家屬表示會每日輪流陪伴，幫助患者樹立治療信心。睡眠改善：調(diào)整病房環(huán)境，保持溫度22-24℃、濕度50-60%，夜間關(guān)閉不必要燈光，減少人員走動；若患者入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮2.5mg睡前口服。干預(yù)后，患者夜間入睡時間縮短至20分鐘，每日睡眠時長達到7小時。（四）疼痛干預(yù)措施疼痛評估：采用NRS評分法，每4小時評估1次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素。若疼痛評分≥3分，及時采取干預(yù)措施；若出現(xiàn)疼痛突然加重（評分≥5分），排除腫瘤破裂、氣胸等急癥。非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者采用放松療法，如聽輕音樂（患者喜歡古典音樂）、深呼吸，每次15分鐘，每日3次，轉(zhuǎn)移注意力；避免劇烈活動，改變體位時動作緩慢，減少胸膜刺激?；颊呗犚魳泛筇弁丛u分可暫時降至2分。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，告知患者藥物需整粒吞服，不可掰開，避免刺激胃黏膜。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，患者用藥后1小時疼痛評分降至2分，無惡心、胃痛等不良反應(yīng)。用藥3天后，患者疼痛癥狀消失，遵醫(yī)囑停藥。（五）營養(yǎng)失調(diào)干預(yù)措施營養(yǎng)評估：每周測量體重1次，每2周復查白蛋白、前白蛋白水平，動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)狀況?；颊咦≡浩陂g體重維持在59.5-60kg，白蛋白穩(wěn)定在36-37g/L。飲食指導：聯(lián)合營養(yǎng)師制定飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，如每日早餐食用雞蛋1個+牛奶250mL+全麥面包2片，午餐、晚餐各攝入魚肉/雞肉100g+蔬菜200g（如菠菜、西蘭花）+主食150g（如米飯、面條），加餐選擇蘋果、香蕉等水果或堅果（如核桃2-3個）。指導患者少食多餐，每日5-6餐，避免油膩、辛辣食物（如辣椒、油炸食品），防止刺激胃腸道。食欲改善：提前告知患者化療期間可能出現(xiàn)食欲下降，建議化療前1小時進食，避免空腹化療；若出現(xiàn)惡心，立即深呼吸或含服生姜片緩解?；颊呋熎陂g（入院第10天開始第一次化療）食欲略有下降，通過少食多餐，每日進食量仍能達到推薦量的90%，無明顯惡心、嘔吐。營養(yǎng)支持：因患者目前營養(yǎng)狀況尚可，暫無需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，但若后續(xù)出現(xiàn)白蛋白＜35g/L或體重下降＞5%，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力）補充營養(yǎng)，確保營養(yǎng)攝入充足。（六）有皮膚完整性受損風險干預(yù)措施皮膚評估：每日早晚各檢查1次皮膚狀況，重點關(guān)注骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位，觀察皮膚顏色、溫度、有無紅腫、硬結(jié)。若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，立即采取減壓措施，避免進展為壓瘡?；颊咦≡浩陂g皮膚無異常。減壓護理：為患者使用氣墊床，降低局部壓力；半坐臥位時，在骶尾部放置軟枕，分散壓力；每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷，翻身順序為“仰臥位→左側(cè)臥位→俯臥位（耐受時）→右側(cè)臥位”，每次翻身記錄體位及皮膚情況。皮膚清潔：每日用溫水擦拭皮膚（水溫38-40℃），尤其是腋窩、腹股溝等褶皺部位，保持皮膚清潔干燥；擦拭后涂抹潤膚露，改善皮膚彈性；避免使用刺激性肥皂或沐浴露，防止皮膚屏障受損。營養(yǎng)支持：通過前述飲食指導，保證患者蛋白質(zhì)、維生素攝入，促進皮膚修復，如蛋白質(zhì)能增強皮膚韌性，維生素C能促進膠原蛋白合成，均有助于維持皮膚完整性。（七）知識缺乏干預(yù)措施疾病知識宣教：入院第2天，采用口頭講解+宣傳手冊的方式，向患者及家屬講解肺轉(zhuǎn)移癌的病因（與結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移相關(guān)）、臨床表現(xiàn)（咳嗽、氣促、疼痛等）、治療方案（本次擬行“西妥昔單抗+伊立替康”方案化療，每2周1次，共6周期），手冊內(nèi)容圖文并茂，避免專業(yè)術(shù)語過多，確保易懂。治療護理知識宣教：化療前告知常見副作用及應(yīng)對措施，如脫發(fā)可提前準備假發(fā)，白細胞減少需注意保暖、避免去人群密集場所，惡心嘔吐可遵醫(yī)囑使用昂丹司瓊；指導患者及家屬觀察異常癥狀（如發(fā)熱、呼吸困難加重、咯血），出現(xiàn)時及時報告醫(yī)護人員。通過視頻演示，教會家屬正確的翻身拍背、霧化吸入操作方法，確保出院后能協(xié)助護理。出院指導：患者出院前1天，進行出院知識考核，通過提問“化療后多久復查血常規(guī)”“出現(xiàn)什么情況需要及時就診”，了解患者及家屬掌握情況，對回答不準確的部分再次重點講解。為患者發(fā)放出院指導卡片，注明復查時間（化療后每2周復查血常規(guī)、肝腎功能，每2個月復查胸部CT、腫瘤標志物）、服藥方法（如西妥昔單抗靜脈輸注時間、伊立替康用藥注意事項）及醫(yī)護人員聯(lián)系方式，方便后續(xù)咨詢。五、護理反思與改進（一）護理成效患者住院14天期間，通過針對性護理干預(yù)，各項護理目標均基本達成：胸悶、氣促癥狀緩解，血氧飽和度維持在96%-98%，雙肺濕性啰音消失；能有效咳出痰液，呼吸道通暢；焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善；疼痛癥狀消失，無鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)；體重及營養(yǎng)指標穩(wěn)定，皮膚完整無破損；患者及家屬能準確掌握疾病治療及護理相關(guān)知識，順利出院。（二）護理不足化療期間血常規(guī)監(jiān)測頻率不足：患者第一次化療后