復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍重型個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，45歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為辦公室職員，籍貫為山東省濟(jì)南市，現(xiàn)居住于濟(jì)南市歷下區(qū)?；颊哂?024年5月12日因“口腔內(nèi)潰瘍疼痛3天，加重1天”入院，入院時(shí)由家屬陪同，意識(shí)清楚，溝通能力良好，能準(zhǔn)確表達(dá)自身不適癥狀。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴“口腔內(nèi)多個(gè)潰瘍，疼痛劇烈，進(jìn)食、說(shuō)話困難3天，近1天疼痛加重”。現(xiàn)病史顯示，患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口腔上腭及左側(cè)頰黏膜疼痛，初始疼痛較輕，未影響進(jìn)食，自行涂抹“西瓜霜噴劑”后癥狀無(wú)緩解。1天前疼痛明顯加劇，呈燒灼樣疼痛，進(jìn)食時(shí)疼痛評(píng)分（VAS）從初始5分升至8分，僅能少量進(jìn)食溫涼流質(zhì)食物，說(shuō)話時(shí)因牽拉潰瘍面導(dǎo)致疼痛加劇，夜間因疼痛影響睡眠，平均每晚睡眠時(shí)間僅3-4小時(shí)?；颊咚烨巴以嚎谇豢凭驮\，門診以“復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（重型）”收入院。入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史，患者近5年反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，平均每年發(fā)作3-4次，每次發(fā)作持續(xù)10-14天，潰瘍多位于唇黏膜、頰黏膜，既往潰瘍直徑多在0.5-1.0cm，經(jīng)局部用藥后可自行愈合。本次發(fā)作潰瘍數(shù)量增多，且直徑明顯增大，為首次因潰瘍嚴(yán)重入院治療。患者發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、皮疹、腹瀉等伴隨癥狀，精神狀態(tài)差，食欲下降，近3天體重較入院前下降0.8kg，大小便正常。（三）既往史、個(gè)人史與家族史既往史：患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。曾于2021年因“缺鐵性貧血”在我院血液科就診，經(jīng)口服“硫酸亞鐵片”治療3個(gè)月后，血紅蛋白恢復(fù)正常，此后未再?gòu)?fù)查。個(gè)人史：患者長(zhǎng)期從事辦公室工作，每日久坐8-10小時(shí)，缺乏運(yùn)動(dòng)。飲食不規(guī)律，因工作繁忙常錯(cuò)過(guò)正餐，喜食辛辣刺激食物，每日飲水量約1000ml（正常推薦量1500-2000ml），吸煙史10年，每日吸煙5-6支，偶有飲酒（每月1-2次，每次飲啤酒約300ml），睡眠質(zhì)量較差，平均每晚睡眠時(shí)間6小時(shí)，近1個(gè)月因工作壓力大，經(jīng)常熬夜至凌晨1點(diǎn)。家族史：患者母親有復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍病史，平均每年發(fā)作2-3次，癥狀較輕；父親及兒子無(wú)類似疾病史，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）體格檢查一般體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重51.2kg，體重指數(shù)（BMI）19.5kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2）。意識(shí)清楚，精神萎靡，面色略蒼白，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出?？谇粚？茩z查：口腔衛(wèi)生狀況一般，軟垢指數(shù)Ⅰ度，牙石指數(shù)Ⅰ度，無(wú)明顯牙齦紅腫及出血。上腭黏膜可見1個(gè)橢圓形潰瘍，直徑約2.5cm，潰瘍邊緣整齊，周圍黏膜充血紅腫，范圍約3.5cm×3.0cm，潰瘍表面覆蓋黃色假膜，觸診潰瘍面質(zhì)地柔軟，患者因疼痛抗拒觸診；左側(cè)頰黏膜可見2個(gè)圓形潰瘍，直徑分別為1.8cm、1.2cm，形態(tài)與上腭潰瘍一致，周圍黏膜充血明顯；下唇內(nèi)側(cè)黏膜可見1個(gè)直徑0.8cm的小潰瘍，表面同樣覆蓋黃色假膜?？谇粌?nèi)唾液分泌量減少，質(zhì)地黏稠，患者張口度約3指，張口時(shí)因疼痛出現(xiàn)面部肌肉緊張。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2024年5月12日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞比例63%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞比例32%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白115g/L（正常參考值女性110-150g/L），紅細(xì)胞壓積34.5%（正常參考值女性33%-45%），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；血清鐵蛋白12μg/L（正常參考值女性12-150μg/L），處于正常范圍下限；維生素水平檢測(cè)：維生素B?85nmol/L（正常參考值72-120nmol/L），維生素B??350pmol/L（正常參考值133-675pmol/L），葉酸4.2nmol/L（正常參考值3.1-17.5nmol/L）；免疫功能檢查：免疫球蛋白IgG11.8g/L（正常參考值7.0-16.0g/L），IgA2.3g/L（正常參考值0.7-4.0g/L），IgM1.2g/L（正常參考值0.5-2.2g/L），補(bǔ)體C31.2g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），補(bǔ)體C40.3g/L（正常參考值0.1-0.4g/L）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。其他檢查：口腔黏膜分泌物涂片檢查：未檢出真菌、細(xì)菌（排除感染性潰瘍）；口腔曲面斷層片：未見牙槽骨吸收及牙齒根尖病變，排除牙源性疾病導(dǎo)致的潰瘍；過(guò)敏原檢測(cè)：未檢測(cè)出明顯食物及吸入性過(guò)敏原。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與口腔內(nèi)多個(gè)重型潰瘍創(chuàng)面刺激、進(jìn)食及說(shuō)話時(shí)牽拉潰瘍黏膜有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴口腔內(nèi)燒灼樣疼痛，VAS評(píng)分8分；進(jìn)食、說(shuō)話時(shí)疼痛加劇，影響正常飲食及溝通；夜間因疼痛導(dǎo)致睡眠障礙，睡眠時(shí)間縮短；口腔檢查可見3個(gè)直徑＞1.0cm的重型潰瘍，周圍黏膜充血紅腫，觸診疼痛明顯。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與潰瘍疼痛導(dǎo)致進(jìn)食困難、食欲下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者近3天僅能進(jìn)食少量流質(zhì)食物，進(jìn)食量較平時(shí)減少約60%；近3天體重下降0.8kg；血清白蛋白34g/L（正常參考值35-50g/L），略低于正常范圍；患者面色略蒼白，精神萎靡，與能量及營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。（三）焦慮：與潰瘍反復(fù)發(fā)作、疼痛劇烈影響生活質(zhì)量、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時(shí)情緒緊張，反復(fù)詢問(wèn)“潰瘍?yōu)槭裁纯偸遣缓谩薄斑@次會(huì)不會(huì)留疤”；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（正常＜50分，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），屬于中度焦慮；夜間因疼痛及擔(dān)憂難以入睡，睡眠質(zhì)量差；與護(hù)士溝通時(shí)語(yǔ)速較快，情緒易激動(dòng)。（四）知識(shí)缺乏：與對(duì)復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的病因、誘發(fā)因素、預(yù)防措施及正確用藥知識(shí)了解不足有關(guān)診斷依據(jù)：患者既往發(fā)作時(shí)僅自行使用“西瓜霜噴劑”，未采取系統(tǒng)的預(yù)防及護(hù)理措施；不清楚飲食、睡眠、壓力等因素與潰瘍發(fā)作的關(guān)聯(lián)，仍保持喜食辛辣、熬夜的習(xí)慣；入院時(shí)詢問(wèn)“是不是吃點(diǎn)消炎藥就能好”，對(duì)疾病治療方案存在誤解；不知道如何通過(guò)飲食調(diào)整及生活方式改變減少潰瘍復(fù)發(fā)。（五）睡眠形態(tài)紊亂：與口腔潰瘍疼痛、焦慮情緒有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴近1天夜間因疼痛平均僅睡3-4小時(shí)；睡眠過(guò)程中易因疼痛驚醒，醒后難以再次入睡；白天精神萎靡，注意力不集中；睡眠評(píng)估量表（PSQI）評(píng)分12分（正常＜7分，≥7分為睡眠障礙），提示存在中度睡眠障礙。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）：患者口腔疼痛VAS評(píng)分降至6分以下，進(jìn)食時(shí)疼痛有所緩解，能少量進(jìn)食流質(zhì)食物；夜間疼痛減輕，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5小時(shí)以上。中期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）：VAS評(píng)分降至4分以下，能進(jìn)食半流質(zhì)食物，進(jìn)食時(shí)無(wú)需家屬協(xié)助；夜間睡眠時(shí)間恢復(fù)至6小時(shí)左右，睡眠過(guò)程中無(wú)因疼痛驚醒情況。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：VAS評(píng)分降至2分以下，潰瘍面明顯縮小，周圍充血減輕，能正常進(jìn)食軟食，說(shuō)話時(shí)無(wú)明顯疼痛；掌握自我疼痛緩解方法，出院后可自行應(yīng)對(duì)輕微疼痛。護(hù)理措施計(jì)劃：①局部用藥：遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂抹潰瘍面，每日3次，用藥后禁食禁水15分鐘；給予0.1%氯己定含漱液含漱，每日4次，每次含漱30秒；疼痛劇烈時(shí)，臨時(shí)給予2%利多卡因凝膠局部涂抹，每日不超過(guò)3次。②物理治療：每日給予低能量激光照射潰瘍面，每次10分鐘，每日1次，促進(jìn)潰瘍愈合，緩解疼痛。③飲食指導(dǎo)：協(xié)助患者選擇溫涼、細(xì)軟的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，避免過(guò)熱、過(guò)硬、辛辣刺激食物，減少潰瘍面刺激；指導(dǎo)患者小口慢咽，進(jìn)食時(shí)盡量避免食物直接接觸潰瘍面。④疼痛評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估1次VAS評(píng)分，記錄疼痛變化情況，根據(jù)評(píng)分調(diào)整護(hù)理措施。（二）營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者每日進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物總量達(dá)到1500ml以上，能攝入足夠水分（每日1500ml）；血清白蛋白水平維持在34g/L以上，無(wú)進(jìn)一步下降。中期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：能正常進(jìn)食半流質(zhì)食物，每日熱量攝入達(dá)到1800kcal（根據(jù)患者體重計(jì)算，每日所需熱量約2000kcal）；血清白蛋白升至35g/L以上，體重?zé)o繼續(xù)下降。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：能正常進(jìn)食軟食，每日熱量攝入達(dá)到2000kcal，營(yíng)養(yǎng)均衡；血清白蛋白恢復(fù)至正常范圍（35-50g/L），體重恢復(fù)至入院前水平（52kg）。護(hù)理措施計(jì)劃：①飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，為患者制定個(gè)性化飲食方案，增加富含蛋白質(zhì)（如雞蛋羹、牛奶、魚肉泥）、維生素B族（如小米粥、菠菜泥）、維生素C（如鮮榨橙汁、獼猴桃泥）的食物；每日分5-6次進(jìn)食，減輕單次進(jìn)食負(fù)擔(dān)。②營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄患者進(jìn)食量、種類，每周測(cè)量2次體重，入院時(shí)、入院第3天、第7天及出院前各檢測(cè)1次血清白蛋白、血紅蛋白，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。③營(yíng)養(yǎng)支持：若患者進(jìn)食量持續(xù)不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如全營(yíng)養(yǎng)配方粉），每日2次，每次200ml，補(bǔ)充熱量及營(yíng)養(yǎng)；必要時(shí)靜脈輸注氨基酸、維生素等，避免營(yíng)養(yǎng)不良加重。（三）焦慮緩解計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者SAS評(píng)分降至55分以下，能主動(dòng)向護(hù)士?jī)A訴病情及擔(dān)憂，情緒緊張程度減輕；了解疾病治療方案及預(yù)后，減少對(duì)疾病的誤解。中期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：SAS評(píng)分降至50分以下，能平靜接受疾病，主動(dòng)配合治療及護(hù)理；夜間睡眠質(zhì)量改善，無(wú)因焦慮導(dǎo)致的入睡困難。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：SAS評(píng)分降至正常范圍（＜50分），情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病復(fù)發(fā)有正確認(rèn)知，能積極采取預(yù)防措施；掌握自我情緒調(diào)節(jié)方法，避免因壓力導(dǎo)致焦慮。護(hù)理措施計(jì)劃：①心理溝通：每日與患者溝通30分鐘，傾聽其擔(dān)憂，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病病因（如免疫、壓力、飲食等因素）、治療方案及預(yù)后（重型潰瘍雖愈合慢，但無(wú)惡變風(fēng)險(xiǎn)，積極治療可縮短病程），糾正“潰瘍會(huì)留疤”“會(huì)惡變”等錯(cuò)誤認(rèn)知。②放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松法，每日2次，每次10分鐘；夜間睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳，播放舒緩音樂(lè)，促進(jìn)睡眠，緩解焦慮。③家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，避免患者因孤獨(dú)加重焦慮；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者落實(shí)飲食及護(hù)理措施，增強(qiáng)患者治療信心。④焦慮評(píng)估：入院時(shí)、入院第3天、第7天及出院前各評(píng)估1次SAS評(píng)分，根據(jù)評(píng)分調(diào)整心理護(hù)理措施。（四）健康指導(dǎo)計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者能正確說(shuō)出復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的常見誘因（如壓力、睡眠不足、辛辣飲食）；能正確掌握局部用藥方法（如凝膠涂抹、含漱液使用）。中期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：患者能詳細(xì)描述疾病預(yù)防措施（如飲食調(diào)整、生活方式改變）；能辨別潰瘍加重的跡象（如疼痛加劇、潰瘍擴(kuò)大），知道何時(shí)需就醫(yī)。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者能制定個(gè)性化的出院后健康計(jì)劃（如飲食清單、作息時(shí)間表）；能向家屬?gòu)?fù)述疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法，準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。護(hù)理措施計(jì)劃：①疾病知識(shí)講解：采用圖文手冊(cè)、視頻講解等方式，向患者介紹復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的病因、分型、治療原則及預(yù)后，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)誘發(fā)因素與疾病發(fā)作的關(guān)聯(lián)。②用藥指導(dǎo)：示范局部用藥方法（如凝膠涂抹時(shí)用無(wú)菌棉簽輕輕涂抹潰瘍面，避免用力摩擦；含漱液含漱時(shí)頭部后仰，使液體充分接觸上腭潰瘍面），指導(dǎo)患者及家屬?gòu)?fù)述用藥步驟，確保掌握。③預(yù)防措施指導(dǎo)：指導(dǎo)患者調(diào)整飲食（減少辛辣刺激食物，增加新鮮蔬果及優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，每日飲水量保持1500-2000ml）；調(diào)整作息（每日保證7-8小時(shí)睡眠，避免熬夜，固定作息時(shí)間）；減輕壓力（工作間隙適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、瑜伽，每周3-4次，每次30分鐘）；戒煙限酒（逐漸減少吸煙量，最終戒煙，避免飲酒）。④出院計(jì)劃制定：協(xié)助患者制定出院后1個(gè)月的健康計(jì)劃，包括飲食安排、作息時(shí)間、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃及用藥提醒，確保計(jì)劃可執(zhí)行。（五）睡眠改善計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）：患者夜間睡眠時(shí)間達(dá)到5小時(shí)，睡眠過(guò)程中因疼痛驚醒次數(shù)≤1次；掌握1-2種促進(jìn)睡眠的方法（如深呼吸、聽舒緩音樂(lè)）。中期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）：夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)，睡眠質(zhì)量改善，醒后無(wú)明顯疲勞感；能自主進(jìn)行睡前放松，無(wú)需家屬協(xié)助。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：夜間睡眠時(shí)間恢復(fù)至7-8小時(shí)，睡眠形態(tài)正常；出院后能保持良好睡眠習(xí)慣，無(wú)因潰瘍或焦慮導(dǎo)致的睡眠障礙。護(hù)理措施計(jì)劃：①疼痛控制：落實(shí)疼痛管理措施，確保夜間疼痛處于較低水平（VAS評(píng)分≤4分），避免疼痛影響睡眠；若夜間疼痛加劇，及時(shí)給予臨時(shí)止痛藥物。②睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾；調(diào)節(jié)病室溫度至22-24℃，濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。③睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者睡前1小時(shí)避免使用手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品；睡前30分鐘協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15-20分鐘）；睡前可飲用溫牛奶200ml，促進(jìn)睡眠。④睡眠監(jiān)測(cè)：每日記錄患者睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠質(zhì)量及醒后狀態(tài)，根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理措施；避免患者白天睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（白天午睡時(shí)間≤30分鐘），防止影響夜間睡眠。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛管理實(shí)施過(guò)程患者入院當(dāng)天（5月12日）10:00，評(píng)估VAS評(píng)分8分，立即遵醫(yī)囑給予0.1%氯己定含漱液含漱，指導(dǎo)患者含漱時(shí)頭部后仰，確保液體接觸上腭潰瘍面，含漱30秒后吐出；10:15給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，用無(wú)菌棉簽輕柔涂抹于4個(gè)潰瘍面，告知患者用藥后15分鐘內(nèi)禁食禁水。14:00評(píng)估VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予低能量激光照射潰瘍面，照射過(guò)程中患者主訴“有輕微溫?zé)岣?，疼痛稍有緩解”，照射結(jié)束后再次評(píng)估VAS評(píng)分6分。18:00患者進(jìn)食前主訴疼痛加劇，VAS評(píng)分7分，臨時(shí)給予2%利多卡因凝膠涂抹潰瘍面，15分鐘后患者進(jìn)食溫涼的米湯200ml，進(jìn)食過(guò)程中無(wú)明顯疼痛加劇。22:00夜間評(píng)估，VAS評(píng)分6分，患者主訴“疼痛能忍受，可嘗試入睡”，次日6:00晨護(hù)時(shí)，患者告知夜間睡眠5小時(shí)，未因疼痛驚醒，VAS評(píng)分降至5分。5月13日（入院第2天），每4小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分，分別為5分（8:00）、4分（12:00）、4分（16:00）、3分（20:00）。當(dāng)天繼續(xù)給予局部用藥及激光治療，患者進(jìn)食半流質(zhì)食物（小米粥、雞蛋羹）約500ml，進(jìn)食時(shí)無(wú)明顯疼痛。夜間患者睡眠6小時(shí)，醒后無(wú)疲勞感，VAS評(píng)分維持在3分。5月14日（入院第3天），VAS評(píng)分穩(wěn)定在3-4分，患者可正常進(jìn)食半流質(zhì)食物，說(shuō)話時(shí)無(wú)明顯疼痛。當(dāng)天停止使用利多卡因凝膠，僅給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠及氯己定含漱液，激光治療繼續(xù)。至5月18日（入院第7天），患者口腔上腭潰瘍直徑縮小至1.2cm，左側(cè)頰黏膜潰瘍直徑分別縮小至1.0cm、0.6cm，下唇內(nèi)側(cè)潰瘍基本愈合，VAS評(píng)分降至2分，可正常進(jìn)食軟食（如軟面條、饅頭泡湯），說(shuō)話自如。（二）營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施過(guò)程入院當(dāng)天（5月12日），與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)作，為患者制定飲食方案：早餐（8:00）：溫涼米湯200ml、藕粉100ml；上午加餐（10:30）：溫牛奶200ml；午餐（12:00）：蔬菜泥（菠菜、胡蘿卜）150ml、魚肉泥100g；下午加餐（15:30）：鮮榨橙汁150ml（過(guò)濾渣）；晚餐（18:00）：小米粥200ml、雞蛋羹1個(gè)（約100g）；夜間加餐（21:00）：全營(yíng)養(yǎng)配方粉200ml。當(dāng)天患者實(shí)際進(jìn)食量：米湯150ml、藕粉100ml、牛奶150ml、蔬菜泥100ml、魚肉泥50g、橙汁100ml、小米粥150ml、雞蛋羹半個(gè)、配方粉200ml，總進(jìn)食量約1100ml，未達(dá)到計(jì)劃量。護(hù)士分析原因：患者仍因疼痛對(duì)進(jìn)食存在恐懼，遂增加進(jìn)食時(shí)的陪伴，指導(dǎo)患者小口慢咽，將食物放于無(wú)潰瘍側(cè)頰部，減少刺激。5月13日，患者進(jìn)食量明顯增加，完成計(jì)劃量的90%，其中魚肉泥進(jìn)食100g，雞蛋羹1個(gè)，未出現(xiàn)進(jìn)食后疼痛加劇。當(dāng)天檢測(cè)血清白蛋白34.2g/L，較入院時(shí)（34g/L）略有上升，血紅蛋白116g/L，無(wú)下降。5月15日（入院第4天），患者可進(jìn)食半流質(zhì)食物，飲食方案調(diào)整為：早餐：蔬菜粥250ml、水煮蛋1個(gè)（蛋黃碾碎）；加餐：水果泥（獼猴桃、香蕉）150g；午餐：雞肉粥250ml、豆腐腦150ml；加餐：酸奶150ml；晚餐：蔬菜面條（煮軟）250ml、魚肉丸（切碎）50g；加餐：全營(yíng)養(yǎng)配方粉200ml。當(dāng)天患者進(jìn)食量達(dá)到計(jì)劃量的100%，飲水量1500ml。5月19日（入院第8天），檢測(cè)血清白蛋白35.5g/L，恢復(fù)至正常范圍；體重51.8kg，較入院時(shí)增加0.6kg。至出院當(dāng)天（5月22日），患者體重恢復(fù)至52kg，血清白蛋白36.2g/L，能正常進(jìn)食軟食，每日熱量攝入約2000kcal，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（三）焦慮緩解實(shí)施過(guò)程入院當(dāng)天（5月12日），SAS評(píng)分65分，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，患者表示“擔(dān)心潰瘍一直不好，影響工作，而且疼得受不了，怕以后經(jīng)常這樣”。護(hù)士用圖文手冊(cè)向患者解釋：“您的潰瘍是重型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，雖然比普通潰瘍大、疼，但只要積極治療，1-2周就能好轉(zhuǎn)，而且不會(huì)留疤，也不會(huì)惡變，您不用太擔(dān)心?！蓖瑫r(shí)向患者介紹治療方案，告知“我們會(huì)用凝膠促進(jìn)愈合，激光減輕疼痛，很快就能緩解”?；颊呗牶笄榫w稍有放松，點(diǎn)頭表示理解。5月13日，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練：“您現(xiàn)在慢慢吸氣，使腹部膨脹，保持3秒，再慢慢呼氣，重復(fù)5次，感受身體放松?！被颊吒S練習(xí)，練習(xí)后主訴“感覺心里不那么慌了”。當(dāng)天家屬前來(lái)探視，護(hù)士向家屬說(shuō)明患者焦慮情況，指導(dǎo)家屬多陪伴、鼓勵(lì)患者，家屬表示會(huì)每天來(lái)院陪伴患者進(jìn)食。5月15日（入院第4天），評(píng)估SAS評(píng)分52分，患者主動(dòng)向護(hù)士說(shuō)：“現(xiàn)在疼痛輕了，能吃飯了，感覺好多了，也不怎么擔(dān)心了。”護(hù)士繼續(xù)強(qiáng)化疾病知識(shí)，告知患者“出院后注意調(diào)整作息和飲食，能減少?gòu)?fù)發(fā)”，患者表示會(huì)按護(hù)士說(shuō)的做。5月20日（入院第9天），SAS評(píng)分48分，患者情緒穩(wěn)定，能與同病房患者交流，主動(dòng)分享治療感受。出院當(dāng)天，患者表示“現(xiàn)在一點(diǎn)都不擔(dān)心了，知道怎么預(yù)防和護(hù)理，以后再發(fā)作也知道該怎么做”。（四）健康指導(dǎo)實(shí)施過(guò)程入院第1天（5月12日），護(hù)士向患者發(fā)放復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍健康手冊(cè)，講解常見誘因：“您平時(shí)喜歡吃辛辣食物、熬夜、壓力大，這些都是導(dǎo)致潰瘍發(fā)作的常見原因，以后盡量避免這些因素，能減少?gòu)?fù)發(fā)。”同時(shí)示范重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠的使用方法：“用無(wú)菌棉簽蘸取少量凝膠，輕輕涂抹在潰瘍面上，不要用力擦，涂完后15分鐘內(nèi)不要吃東西、喝水，讓藥物更好地吸收?！被颊吒S護(hù)士示范操作1次，操作正確。入院第3天（5月14日），護(hù)士針對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)：“飲食上，以后少吃辣椒、火鍋這些辛辣刺激的食物，多吃菠菜、雞蛋、牛奶這些富含維生素B和蛋白質(zhì)的食物，每天喝夠1500-2000ml水；作息上，每天晚上11點(diǎn)前睡覺，保證7-8小時(shí)睡眠，不要熬夜；工作累了的時(shí)候，出去散散步，或者做會(huì)兒瑜伽，緩解壓力。”患者認(rèn)真記錄，并提問(wèn)：“要是以后潰瘍又發(fā)作了，什么時(shí)候需要來(lái)醫(yī)院？”護(hù)士回答：“如果潰瘍直徑超過(guò)1cm，疼痛劇烈，10天還沒(méi)好轉(zhuǎn)，或者伴有發(fā)熱、皮疹，就需要來(lái)醫(yī)院?！比朐旱?天（5月18日），護(hù)士協(xié)助患者制定出院后健康計(jì)劃：飲食方面，每日早餐包含雞蛋、牛奶、雜糧粥，午餐包含瘦肉、蔬菜，晚餐清淡，避免辛辣；作息方面，每日23:00前入睡，早晨7:00起床，中午午睡30分鐘；運(yùn)動(dòng)方面，每周3次，每次30分鐘散步；用藥方面，若出院后仍有輕微潰瘍，繼續(xù)使用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，直至愈合。患者復(fù)述計(jì)劃內(nèi)容，準(zhǔn)確率達(dá)95%。出院當(dāng)天（5月22日），護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)考核，患者能正確說(shuō)出誘因、預(yù)防措施、用藥方法及就醫(yī)指征，家屬能正確復(fù)述局部用藥方法，考核通過(guò)。（五）睡眠改善實(shí)施過(guò)程入院當(dāng)天（5月12日），護(hù)士調(diào)整病室環(huán)境：關(guān)閉病房多余燈光，拉上窗簾，調(diào)節(jié)溫度至23℃，濕度55%。夜間21:00，協(xié)助患者溫水泡腳20分鐘，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，播放舒緩音樂(lè)?；颊?2:30入睡，次日6:00醒來(lái)，睡眠時(shí)間5.5小時(shí)，未因疼痛驚醒，醒后主訴“感覺還行，不怎么累”。5月13日，患者白天午睡20分鐘，夜間22:00入睡，次日6:30醒來(lái)，睡眠時(shí)間6.5小時(shí)，醒后無(wú)疲勞感。護(hù)士告知患者“白天不要睡太久，不然晚上容易睡不著”，患者表示理解。5月15日起，患者可自主進(jìn)行睡前放松，無(wú)需護(hù)士協(xié)助，每日夜間睡眠時(shí)間穩(wěn)定在7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好。出院時(shí)，患者表示“現(xiàn)在睡眠很好，和沒(méi)生病的時(shí)候一樣”。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次個(gè)案護(hù)理針對(duì)患者復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（重型）的主要護(hù)理問(wèn)題，采取了疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持、焦慮緩解、健康指導(dǎo)及睡眠改善等一系列護(hù)理措施，取得了良好成效?；颊呷朐簳r(shí)VAS評(píng)分8分，出院時(shí)降至2分，口腔內(nèi)3個(gè)重型潰瘍均明顯縮?。ㄉ想駶儚?.5cm縮小至0.8cm，左側(cè)頰黏膜潰瘍從1.8cm、1.2cm縮小至0.5cm、0.3cm），下唇內(nèi)側(cè)潰瘍基本愈合；營(yíng)養(yǎng)狀況方面，患者從入院時(shí)僅能進(jìn)食少量流質(zhì)食物，出院時(shí)可正常進(jìn)食軟食，血清白蛋白從34g/L升至36.2g/L，體重恢復(fù)至入院前水平；心理狀態(tài)方面，SAS評(píng)分從65分降至48分，焦慮情緒明顯緩解；健康知識(shí)掌握方面，患者能正確復(fù)述疾病誘因、預(yù)防措施、用藥方法及就醫(yī)指征，準(zhǔn)確率達(dá)95%以上；睡眠狀況方面，睡眠時(shí)間從每日3-4小時(shí)恢復(fù)至7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好。（二）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛管理措施精準(zhǔn)：采用“局部用藥+物理治療+飲食指導(dǎo)”的綜合疼痛管理模式，根據(jù)患者VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施，如疼痛劇烈時(shí)臨時(shí)使用利多卡因凝膠，疼痛緩解后及時(shí)停用，避免藥物依賴；低能量激光照射有效促進(jìn)潰瘍愈合，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，患者反饋良好。營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)性化：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定個(gè)性化飲食方案，根據(jù)患者潰瘍愈合情況及進(jìn)食耐受度逐步調(diào)整飲食種類（從流質(zhì)到半流質(zhì)再到軟食），同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血清白蛋白、體重等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足并調(diào)整，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良加重。心理護(hù)理循序漸進(jìn)：針對(duì)患者不同階段的焦慮程度（中度焦慮→輕度焦慮→正常），采取不同的心理干預(yù)措施，從初期的疾病知識(shí)講解、情緒傾聽，到中期的放松訓(xùn)練、家庭支持引導(dǎo)，再到后期的信心強(qiáng)化，逐步緩解患者焦慮，符合患者心理變化規(guī)律，干預(yù)效果顯著。健康指導(dǎo)實(shí)用性強(qiáng)：采用“講解+示范+復(fù)述+計(jì)劃制定”的健康指導(dǎo)模式，避免單純的理論灌輸，注重患者實(shí)際操作能力及計(jì)劃執(zhí)行力，如指導(dǎo)患者制定出院后健康計(jì)劃，確保健康指導(dǎo)內(nèi)容能落實(shí)到日常生活中，減少疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（三）護(hù)理過(guò)程中的不足疼痛評(píng)估頻次可優(yōu)化：入院初期患者疼痛劇烈，每4小時(shí)評(píng)估1次VAS評(píng)分，雖能監(jiān)測(cè)疼痛變化，但夜間患者睡眠時(shí)評(píng)估可能影響睡眠質(zhì)量。如5月12日20:00評(píng)估后，患者22:00才入睡，存在因評(píng)估干擾睡眠的情況。健康指導(dǎo)覆蓋范圍不足：健康指導(dǎo)主要針對(duì)患者本人，對(duì)家屬的健康指導(dǎo)較少，僅在焦慮緩解時(shí)簡(jiǎn)單指導(dǎo)家屬給予情感支持，未系統(tǒng)向家屬講解疾病知識(shí)及患者出院后的護(hù)理配合要點(diǎn)，可能導(dǎo)致患者出院后家屬無(wú)法有效協(xié)助患者落實(shí)健康計(jì)劃。出院隨訪計(jì)劃缺失：護(hù)理計(jì)劃中未包含出院后的隨訪計(jì)劃，僅在出院時(shí)告知患者“有不適及時(shí)就醫(yī)”，未建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后潰瘍復(fù)發(fā)情況、健康計(jì)劃落實(shí)情況及營(yíng)養(yǎng)狀況，不利于后續(xù)護(hù)理效果的持續(xù)跟蹤及護(hù)理措施的改進(jìn)。患者吸煙干預(yù)不足：