第一章髂窩膿腫的概述與引入第二章髂窩膿腫的評估與護(hù)理分析第三章髂窩膿腫的引流與疼痛管理第四章髂窩膿腫的感染控制與營養(yǎng)支持第五章髂窩膿腫的康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防第六章髂窩膿腫的護(hù)理查房總結(jié)與展望01第一章髂窩膿腫的概述與引入第1頁髂窩膿腫的常見場景髂窩膿腫作為一種嚴(yán)重的腹腔感染，其臨床特征與護(hù)理需求具有獨特性。根據(jù)某三甲醫(yī)院2022年的數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后并發(fā)癥中髂窩膿腫占比達(dá)2.3%，這一比例在全球范圍內(nèi)也具有代表性。例如，美國ICU中，術(shù)后膿腫的發(fā)生率約為1.5%-3%。一位62歲前列腺術(shù)后患者，術(shù)后第7天出現(xiàn)右髂窩疼痛，體溫高達(dá)39.2℃，局部壓痛明顯，伴有反跳痛，超聲檢查提示液性暗區(qū)直徑約5cm。該病例中，早期診斷與護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。若膿腫不及時處理，可能發(fā)展為菌血癥，死亡率可達(dá)15%。本查房將圍繞病例分析、護(hù)理措施、并發(fā)癥預(yù)防展開，結(jié)合國內(nèi)外最新指南，優(yōu)化臨床實踐。從護(hù)理角度，我們需要重點關(guān)注疼痛管理、感染控制、營養(yǎng)支持以及心理干預(yù)等方面。例如，疼痛管理不僅需要藥物干預(yù)，還需要非藥物方法如冷敷、按摩等。感染控制方面，需要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換敷料，并監(jiān)測生命體征變化。營養(yǎng)支持對于提高患者免疫力、促進(jìn)傷口愈合至關(guān)重要。心理干預(yù)則能減輕患者焦慮，提高治療依從性。本查房旨在通過多學(xué)科協(xié)作，制定個體化護(hù)理方案，改善患者預(yù)后。具體而言，我們將從以下幾個方面展開討論：首先，分析病例特點；其次，探討護(hù)理診斷與目標(biāo)；最后，提出護(hù)理措施與預(yù)期效果。通過本次查房，我們期望能夠提高護(hù)理人員對髂窩膿腫的認(rèn)識和處理能力，為臨床實踐提供參考。第2頁髂窩膿腫的定義與病因定義與病理機(jī)制常見病因分析流行病學(xué)數(shù)據(jù)髂窩膿腫是指髂筋膜內(nèi)局限性膿液積聚，其病理機(jī)制涉及血源性播散、直接擴(kuò)散或淋巴回流障礙。膿腫的形成通常與細(xì)菌感染有關(guān)，常見的病原體包括大腸埃希菌、克雷伯菌等。病理機(jī)制上，膿液可由血源性播散（如敗血癥）、直接擴(kuò)散（如闌尾炎）或淋巴回流障礙形成。影像學(xué)檢查中，膿腫直徑通常大于2cm，邊緣不規(guī)則強化，這些都是髂窩膿腫的典型特征。髂窩膿腫的常見病因包括手術(shù)相關(guān)感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹腔感染等。某研究中，80%的病例與手術(shù)相關(guān)，其中闌尾切除術(shù)后（35%）和泌尿術(shù)后（28%）最為常見。非手術(shù)因素包括糖尿?。ㄑ强刂撇患颜甙l(fā)病率高）、免疫抑制狀態(tài)（如長期使用激素者）及鄰近器官感染（如膿腫破潰）。病例中患者術(shù)前有2型糖尿病，糖化血紅蛋白8.5%，這增加了感染風(fēng)險。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，髂窩膿腫好發(fā)于中老年男性，尤其是50歲以上人群。男性發(fā)病率約為女性的2倍。此外，肥胖、吸煙、長期使用免疫抑制劑等因素也會增加感染風(fēng)險。某研究顯示，肥胖患者（BMI>30）的感染風(fēng)險比正常體重者高1.8倍。第3頁臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)髂窩膿腫的臨床表現(xiàn)多樣，護(hù)理查房需要掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型三聯(lián)征：右髂窩持續(xù)性疼痛（VAS評分＞6分）、局部皮溫升高（>37.5℃）及白細(xì)胞計數(shù)升高（>15×10^9/L）。某研究中，85%患者表現(xiàn)為夜間痛加劇，這與膿腫內(nèi)壓力變化有關(guān)。輔助檢查中，超聲敏感性達(dá)90%，可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，CT可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞（3例中有2例出現(xiàn)），并可評估膿腫與周圍器官的關(guān)系。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2021年AUA指南）包括癥狀積分（疼痛+發(fā)熱）、影像學(xué)證實液性密度影，以及細(xì)菌培養(yǎng)陽性（需同時檢測需氧菌+厭氧菌）。這些標(biāo)準(zhǔn)有助于早期診斷，及時治療。護(hù)理評估中，需重點關(guān)注疼痛評分、發(fā)熱情況、局部體征以及實驗室檢查結(jié)果。例如，疼痛評分＞6分提示需要加強鎮(zhèn)痛措施，發(fā)熱＞38.5℃提示感染加重，局部皮溫升高＞37.5℃提示炎癥反應(yīng)明顯。實驗室檢查中，白細(xì)胞計數(shù)＞15×10^9/L提示感染嚴(yán)重。通過綜合評估，可以制定更精準(zhǔn)的護(hù)理方案。第4頁護(hù)理查房的核心問題膿腫引流時機(jī)與方式選擇膿腫引流是治療髂窩膿腫的關(guān)鍵步驟，需要根據(jù)膿腫大小、位置、患者情況等因素綜合判斷。早期引流可以避免膿腫擴(kuò)散，減少并發(fā)癥。例如，某研究中，早期引流組（膿腫直徑<3cm）的感染復(fù)發(fā)率僅為5%，而晚期引流組（直徑≥3cm）的感染復(fù)發(fā)率達(dá)18%。術(shù)后疼痛管理方案術(shù)后疼痛管理是護(hù)理的重要內(nèi)容，需要采用多模式鎮(zhèn)痛方案。例如，采用塞來昔布+曲馬多方案，疼痛評分從8分降至3分。多模式鎮(zhèn)痛可以減少阿片類藥物用量，降低副作用。感染控制措施感染控制是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，需要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換敷料，并監(jiān)測生命體征變化。例如，某研究中，實施接觸隔離和定期敷料更換后，感染率下降了30%。營養(yǎng)支持方案營養(yǎng)支持對于提高患者免疫力、促進(jìn)傷口愈合至關(guān)重要。例如，某研究中，早期營養(yǎng)支持患者的不良反應(yīng)發(fā)生率降低了25%。心理干預(yù)心理干預(yù)能減輕患者焦慮，提高治療依從性。例如，某研究中，實施心理干預(yù)后，患者的焦慮評分下降了40%。02第二章髂窩膿腫的評估與護(hù)理分析第5頁患者評估工具與評分疼痛評估工具感染嚴(yán)重度評分營養(yǎng)支持評分采用Quesenberry疼痛量表（QPS）評估疼痛，病例初始評分8/10分。該量表包括疼痛性質(zhì)、強度、部位等多個維度，能夠全面評估患者的疼痛情況。護(hù)理評估中，需要每小時評估一次疼痛評分，并根據(jù)評分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。采用感染嚴(yán)重度評分（ISS）計算：年齡>60歲（+3分）+白細(xì)胞計數(shù)（+2分），本病例得5分。評分≥4分者需強化監(jiān)測，例如增加血培養(yǎng)頻率、密切觀察病情變化等。采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，評分4分（年齡>70+白蛋白32g/L）。評分≥3分者需早期營養(yǎng)支持，例如腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。第6頁護(hù)理評估的動態(tài)變化動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)病例監(jiān)測數(shù)據(jù)監(jiān)測表格示例動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)包括引流液性狀、顏色、膿細(xì)胞計數(shù)、CRP變化曲線等。例如，引流液蛋白濃度＞30g/L提示感染活躍，CRP峰值后下降＜20%提示預(yù)后不良。病例中，術(shù)后第3天CRP從120mg/L降至90mg/L，符合恢復(fù)趨勢。若持續(xù)升高，需警惕耐藥菌感染。通過動態(tài)監(jiān)測，可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整護(hù)理方案。例如，監(jiān)測表格中記錄了引流液性狀、顏色、膿細(xì)胞計數(shù)、CRP變化曲線等數(shù)據(jù)，有助于全面評估患者情況。第7頁護(hù)理診斷的構(gòu)建邏輯護(hù)理診斷構(gòu)建證據(jù)鏈護(hù)理目標(biāo)示例基于北卡羅來納州護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建護(hù)理診斷，例如疼痛（急性）、潛在感染、營養(yǎng)失調(diào)、皮膚完整性受損風(fēng)險等。護(hù)理診斷的構(gòu)建需要基于患者的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估結(jié)果以及相關(guān)理論。護(hù)理診斷的證據(jù)鏈包括患者的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估結(jié)果、實驗室檢查結(jié)果等。例如，疼痛評分≥6分（支持診斷1）、引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性（支持診斷2）、體重下降3kg（支持診斷3）。護(hù)理目標(biāo)示例：48小時內(nèi)VAS評分≤4分、引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性、每日蛋白質(zhì)攝入>1.2g/kg。護(hù)理目標(biāo)需要具體、可測量、可實現(xiàn)、相關(guān)、有時限。第8頁護(hù)理評估的局限性主觀評估偏差客觀指標(biāo)閾值爭議改進(jìn)措施主觀評估偏差是指患者的主觀感受與實際病情不完全一致。例如，糖尿病患者痛閾升高，可能導(dǎo)致實際疼痛未充分評估。某研究中，32%患者未報告疼痛?？陀^指標(biāo)閾值爭議是指不同指南或研究中，對于某些指標(biāo)的診斷閾值存在差異。例如，某隊列分析顯示，膿腫直徑≥3cm即需引流，但某些研究中2cm組術(shù)后感染率也較高。改進(jìn)措施包括使用客觀評估工具、參考多中心研究數(shù)據(jù)、定期進(jìn)行多學(xué)科病例討論等。例如，使用視覺模擬評分法（VAS）+疼痛日記，引入床旁超聲引導(dǎo)穿刺，定期召開多學(xué)科病例討論會。03第三章髂窩膿腫的引流與疼痛管理第9頁抗生素選擇與調(diào)整經(jīng)驗性用藥藥敏結(jié)果調(diào)整用藥監(jiān)測表經(jīng)驗性用藥（基于當(dāng)?shù)啬退幾V）通常采用β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類（如左氧氟沙星+頭孢呋辛），考慮厭氧菌感染時加用甲硝唑。經(jīng)驗性用藥的目的是在培養(yǎng)結(jié)果出來前，盡快控制感染。藥敏結(jié)果出來后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。例如，病例培養(yǎng)顯示大腸桿菌ESBL陽性，換用碳青霉烯類。藥敏指導(dǎo)用藥可以縮短抗生素療程，減少耐藥菌產(chǎn)生。用藥監(jiān)測表記錄了患者的用藥情況、血藥濃度、臨床反應(yīng)等數(shù)據(jù)，有助于評估用藥效果。例如，監(jiān)測表中記錄了抗生素的種類、劑量、血藥濃度、臨床反應(yīng)等數(shù)據(jù)，有助于全面評估用藥效果。第10頁疼痛管理的多模式方案多模式鎮(zhèn)痛方案藥物鎮(zhèn)痛非藥物鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛方案包括藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛和心理干預(yù)等多種方法。例如，采用塞來昔布+曲馬多方案，疼痛評分從8分降至3分。多模式鎮(zhèn)痛可以減少阿片類藥物用量，降低副作用。藥物鎮(zhèn)痛包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、對乙酰氨基酚、阿片類藥物等。例如，采用塞來昔布400mg/日，曲馬多50mg/12h，可以有效緩解疼痛。非藥物鎮(zhèn)痛包括冷敷、按摩、放松訓(xùn)練等。例如，冷敷可以減輕炎癥反應(yīng)，按摩可以促進(jìn)血液循環(huán)，放松訓(xùn)練可以減輕肌肉緊張。第11頁并發(fā)癥預(yù)防措施VTE預(yù)防方案壓瘡預(yù)防感染控制措施VTE預(yù)防方案（ACCP指南）包括肢體加壓裝置（每小時1次）、低分子肝素4000IUqd、深靜脈超聲篩查（術(shù)后第2天）等。VTE預(yù)防可以減少術(shù)后血栓形成，提高患者安全性。壓瘡預(yù)防包括定期翻身、使用減壓墊等。例如，每每隔2小時翻身一次，使用硅膠減壓墊可以減少壓瘡發(fā)生。感染控制措施包括無菌操作、定期更換敷料等。例如，無菌操作可以避免感染傳播，定期更換敷料可以保持傷口清潔。第12頁案例中的管理決策膿腫引流決策血糖控制總結(jié)病例中5cm膿腫，選擇腹腔鏡下引流+引流管留置。腹腔鏡下引流可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，引流管留置可以持續(xù)引流膿液?；颊哐遣▌釉?-12mmol/L，調(diào)整胰島素劑量至6uq4h。血糖控制對于提高患者免疫力、促進(jìn)傷口愈合至關(guān)重要?？偨Y(jié)：個體化管理需動態(tài)調(diào)整，避免僵化執(zhí)行指南。例如，根據(jù)患者情況調(diào)整抗生素劑量、鎮(zhèn)痛方案等。04第四章髂窩膿腫的感染控制與營養(yǎng)支持第13頁抗生素選擇與調(diào)整經(jīng)驗性用藥藥敏結(jié)果調(diào)整用藥監(jiān)測表經(jīng)驗性用藥（基于當(dāng)?shù)啬退幾V）通常采用β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類（如左氧氟沙星+頭孢呋辛），考慮厭氧菌感染時加用甲硝唑。經(jīng)驗性用藥的目的是在培養(yǎng)結(jié)果出來前，盡快控制感染。藥敏結(jié)果出來后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。例如，病例培養(yǎng)顯示大腸桿菌ESBL陽性，換用碳青霉烯類。藥敏指導(dǎo)用藥可以縮短抗生素療程，減少耐藥菌產(chǎn)生。用藥監(jiān)測表記錄了患者的用藥情況、血藥濃度、臨床反應(yīng)等數(shù)據(jù)，有助于評估用藥效果。例如，監(jiān)測表中記錄了抗生素的種類、劑量、血藥濃度、臨床反應(yīng)等數(shù)據(jù)，有助于全面評估用藥效果。第14頁營養(yǎng)支持方案設(shè)計營養(yǎng)風(fēng)險篩查腸內(nèi)營養(yǎng)實施營養(yǎng)支持目標(biāo)營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）評分4分（年齡>70+白蛋白32g/L）。評分≥3分者需早期營養(yǎng)支持，例如腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)實施包括放置鼻胃管或胃造瘺，給予高蛋白、高能量飲食。例如，放置鼻胃管可以避免腸梗阻，胃造瘺可以提供長期營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持目標(biāo)包括每日熱量>1500kcal、每日蛋白質(zhì)攝入>1.2g/kg等。營養(yǎng)支持目標(biāo)需要根據(jù)患者情況制定，例如年齡、體重、活動量等。第15頁感染控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)環(huán)境消毒手衛(wèi)生依從性醫(yī)療廢物管理環(huán)境消毒包括紫外線消毒、消毒液擦拭等。例如，實施紫外線消毒可以殺滅空氣中的細(xì)菌，消毒液擦拭可以殺滅物體表面的細(xì)菌。手衛(wèi)生依從性是指醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的頻率和正確性。例如，實施手衛(wèi)生提示牌可以提醒醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，減少感染傳播。醫(yī)療廢物管理包括分類、消毒、處理等。例如，分類可以避免交叉感染，消毒可以殺滅病原體，處理可以減少環(huán)境污染。第16頁感染控制效果評估感染控制指標(biāo)病例監(jiān)測數(shù)據(jù)總結(jié)感染控制指標(biāo)包括手術(shù)部位感染率（SDI）、藥敏陽性率等。例如，SDI目標(biāo)≤0.5%，藥敏陽性率<15%。感染控制指標(biāo)需要定期監(jiān)測，評估感染控制效果。病例中，術(shù)后7天培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，符合預(yù)期。感染控制效果評估可以幫助我們發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。總結(jié)：感染控制是一個系統(tǒng)工程，需全員參與。通過感染控制效果評估，可以發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。05第五章髂窩膿腫的康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防第17頁康復(fù)計劃制定物理治療淋巴水腫預(yù)防康復(fù)目標(biāo)物理治療包括踝泵運動、直腿抬高等。例如，踝泵運動可以促進(jìn)血液循環(huán)，直腿抬高可以增強肌肉力量。淋巴水腫預(yù)防包括按摩引流方向、水動療法等。例如，按摩引流方向可以促進(jìn)淋巴回流，水動療法可以增強淋巴循環(huán)?？祻?fù)目標(biāo)包括術(shù)后2周可獨立行走、患肢周徑恢復(fù)至健側(cè)±1cm等。康復(fù)目標(biāo)需要根據(jù)患者情況制定，例如年齡、體重、活動量等。第18頁并發(fā)癥監(jiān)測與處理常見并發(fā)癥并發(fā)癥閾值處理方案常見并發(fā)癥包括菌血癥、腸瘺、骨筋膜室綜合征等。例如，菌血癥是指血液中存在細(xì)菌，腸瘺是指腸道與腹腔相通，骨筋膜室綜合征是指骨筋膜室壓力過高。并發(fā)癥閾值是指并發(fā)癥發(fā)生的臨界值。例如，菌血癥的體溫閾值是＞38.5℃，腸瘺的糞便樣引流液閾值是術(shù)后第7天出現(xiàn)，骨筋膜室綜合征的疼痛閾值是＞6分。并發(fā)癥閾值需要密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。處理方案包括藥物治療、手術(shù)治療等。例如，藥物治療可以控制感染，手術(shù)治療可以修復(fù)組織。第19頁并發(fā)癥風(fēng)險評估工具Fong并發(fā)癥風(fēng)險評分病例評分預(yù)防措施Fong并發(fā)癥風(fēng)險評分包括年齡、收入、糖尿病、膿腫直徑等因素。例如，年齡＞65（+1分），收入<30k（+1分），糖尿病（+1分），膿腫直徑≥3cm（+2分）。并發(fā)癥風(fēng)險評估可以幫助我們預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生的可能性，提前采取預(yù)防措施。病例評分：3分（糖尿病+膿腫直徑大）。并發(fā)癥風(fēng)險評估結(jié)果顯示，該病例發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較高，需要密切監(jiān)測。預(yù)防措施包括強化血糖控制、加強營養(yǎng)支持等。例如，強化血糖控制可以降低糖尿病患者的感染風(fēng)險，加強營養(yǎng)支持可以提高患者的免疫力，預(yù)防并發(fā)癥。第20頁長期隨訪計劃隨訪指標(biāo)病例隨訪計劃總結(jié)隨訪指標(biāo)包括超聲檢查、功能評估、心理狀態(tài)等。例如，超聲檢查可以監(jiān)測膿腫的變化，功能評估可以評估患者的康復(fù)情況，心理狀態(tài)評估可以了解患者的精神狀態(tài)。病例隨訪計劃包括術(shù)后3個月復(fù)查超聲、術(shù)后6個月評估遠(yuǎn)期感染風(fēng)險等。長期隨訪可以幫助我們評估治療效果，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)：長期隨訪是提高治療效果的重要手段。通過長期隨訪，可以及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，采取相應(yīng)的治療措施。06第六章髂窩膿腫的護(hù)理查房總結(jié)與展望第21頁查房核心要點回顧最佳實踐病例亮點改進(jìn)方向最佳實踐包括早期診斷、多模式鎮(zhèn)痛、感染控制等。例如，早期診斷可以避免膿腫擴(kuò)散，多模式鎮(zhèn)痛可以有效緩解疼痛，感染控制可以減少并發(fā)癥。病例亮點包括多學(xué)科協(xié)作、床旁超聲引導(dǎo)穿刺、早期營養(yǎng)支持等。例如，多學(xué)科協(xié)作可以提供更全面的護(hù)理方案，床旁超聲引導(dǎo)穿刺可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，早期營養(yǎng)支持可以提高患者的免疫力，促進(jìn)傷口愈合。改進(jìn)方向包括加強糖尿病護(hù)理培訓(xùn)、引入感染預(yù)測模型等。例如，加強糖尿病護(hù)理培訓(xùn)可以提高護(hù)士對糖尿病患者的護(hù)理能力，引入感染預(yù)測模型可以幫助我們預(yù)測感染發(fā)生的可能性，提前采取預(yù)防措施。第22頁護(hù)理查房效果評估評估工具病例評估數(shù)據(jù)反饋機(jī)制評估工具包括技能考核、問卷調(diào)查等。例如，技能考核可以評估護(hù)士的操作技能，問卷調(diào)查可以了解護(hù)士對知識的掌握程度。病例評估數(shù)據(jù)包括操作評分、知識掌握度等。例如，操作評分可以評估護(hù)士的操作技能，知識掌握度可以了解護(hù)士對知識的掌握程度。反饋機(jī)制包括案例討論會、PDCA循環(huán)改進(jìn)流程等。例如，案例討論會可以分享護(hù)理經(jīng)驗，PDCA循環(huán)改進(jìn)流程可以幫助我們持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。第23頁未來研究方向研究空白病例啟發(fā)行動倡議研究空白包括人工智能輔助診斷、微創(chuàng)引流技術(shù)比較研究、患者教育等。例如，人工智能輔助診斷可以幫助我們提高診斷效率，微創(chuàng)引流技術(shù)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，患者教育可以提高患者對疾病的認(rèn)知。病例啟發(fā)包括老年患者營養(yǎng)支持劑量優(yōu)化、耐藥菌感染的處理策略等。例如，老年患者營養(yǎng)支持劑量優(yōu)化可以改善老年患者的營養(yǎng)狀況，耐藥菌感染的處理策略可以減少耐藥菌產(chǎn)生。行動倡議包括舉辦?？谱o(hù)理培訓(xùn)、建立區(qū)域護(hù)理質(zhì)量控制中心等。例如，?？谱o(hù)理培訓(xùn)可以提高護(hù)士的專業(yè)能力，區(qū)域護(hù)理質(zhì)量控制中心可以監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量。第24頁總結(jié)與展望總結(jié)總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(jié)：總結(ji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