移植后感染性心內(nèi)膜炎的CRT管理策略演講人01移植后感染性心內(nèi)膜炎的CRT管理策略02引言：移植后感染性心內(nèi)膜炎的特殊挑戰(zhàn)與CRT介入的復(fù)雜性03移植后感染性心內(nèi)膜炎的病理生理與臨床特征04PTIE患者CRT管理的核心原則與挑戰(zhàn)05PTIE患者CRT管理的分階段策略06特殊情況的處理策略07總結(jié)與展望目錄01移植后感染性心內(nèi)膜炎的CRT管理策略02引言：移植后感染性心內(nèi)膜炎的特殊挑戰(zhàn)與CRT介入的復(fù)雜性引言：移植后感染性心內(nèi)膜炎的特殊挑戰(zhàn)與CRT介入的復(fù)雜性器官移植（尤其是心臟移植）是終末期器官衰竭患者的有效治療手段，然而移植后患者因長期免疫抑制治療，感染性心內(nèi)膜炎（InfectiveEndocarditis,IE）的發(fā)生風(fēng)險顯著增高，且臨床表現(xiàn)、病原體譜、診療策略均與非移植人群存在顯著差異。感染性心內(nèi)膜炎作為移植后嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥，可導(dǎo)致瓣膜破壞、心力衰竭（心衰）、膿毒癥及多器官功能衰竭，病死率高達(dá)30%-50%，是移植患者預(yù)后不良的重要獨立危險因素。心臟再同步化治療（CardiacResynchronizationTherapy,CRT）作為藥物難治性心衰的重要器械治療手段，通過雙心室起搏改善心室收縮不同步，提高心輸出量，降低心衰住院率和死亡率。然而，在移植后感染性心內(nèi)膜炎（Post-TransplantInfectiveEndocarditis,引言：移植后感染性心內(nèi)膜炎的特殊挑戰(zhàn)與CRT介入的復(fù)雜性PTIE）患者中，CRT的介入面臨多重挑戰(zhàn)：一方面，PTIE患者常存在基礎(chǔ)心功能不全、免疫抑制狀態(tài)及感染灶持續(xù)存在，需積極控制感染以避免病情惡化；另一方面，CRT電極導(dǎo)線作為心腔內(nèi)的異物，可能成為感染定植的“溫床”，增加感染復(fù)發(fā)或難治的風(fēng)險，且器械植入可能加重心內(nèi)膜損傷，進(jìn)一步促進(jìn)病原體黏附。因此，PTIE患者的CRT管理需在“感染控制”與“心功能改善”之間尋求平衡，涵蓋從患者篩選、植入時機(jī)、圍術(shù)期管理到長期隨訪的全流程決策。本文基于臨床實踐經(jīng)驗與最新研究證據(jù)，系統(tǒng)闡述PTIE患者的CRT管理策略，旨在為臨床醫(yī)師提供兼顧科學(xué)性與個體化的診療思路，以改善此類高危患者的預(yù)后。03移植后感染性心內(nèi)膜炎的病理生理與臨床特征PTIE的流行病學(xué)與高危因素心臟移植后IE的年發(fā)病率為1%-5%，較普通人群高出10-20倍，且多發(fā)生在移植后1年內(nèi)（約占60%-80%）。高危因素主要包括：1.免疫抑制狀態(tài)：抗排斥藥物（如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素）抑制中性粒細(xì)胞功能、T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，降低機(jī)體對病原體的清除能力；2.移植心臟解剖特點：去神經(jīng)支配導(dǎo)致心率反應(yīng)遲鈍，感染早期癥狀隱匿；冠狀動脈吻合口、心內(nèi)膜活檢部位及人工瓣膜（若存在）為病原體黏附提供了易損表面；3.侵入性操作暴露：心內(nèi)膜活檢（平均每年3-5次）、中心靜脈置管等操作增加病原體入血風(fēng)險；4.基礎(chǔ)疾病與并發(fā)癥：供心缺血再灌注損傷、排斥反應(yīng)導(dǎo)致的心內(nèi)膜損傷、腎功能不全等均增加感染易感性。32145PTIE的病原體譜與臨床特點與非移植IE相比，PTIE的病原體譜以“機(jī)會性病原體”和“耐藥菌”為主，呈現(xiàn)以下特征：1.細(xì)菌性IE：葡萄球菌屬（尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSA）占比最高（40%-50%），其次為腸球菌屬（15%-20%）和革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，10%-15%）；2.真菌性IE：念珠菌屬（尤其是白色念珠菌）和曲霉菌屬占比顯著高于普通人群（5%-15%），與長期廣譜抗生素使用、中心靜脈導(dǎo)管留置密切相關(guān)；3.特殊病原體：如李斯特菌、奴卡菌等少見病原體在免疫抑制患者中更常見，且臨床表PTIE的病原體譜與臨床特點現(xiàn)不典型。臨床特點方面，PTIE患者常缺乏典型“發(fā)熱、心臟雜音、栓塞”三聯(lián)征，更多表現(xiàn)為非特異性癥狀（如乏力、消瘦、食欲減退）或心衰急性加重（約50%患者以心衰為首發(fā)表現(xiàn)）。栓塞事件發(fā)生率高達(dá)30%-40%，且易累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦膿腫、腦梗死）和移植心臟冠狀動脈（可導(dǎo)致急性心肌梗死）。此外，PTIE的并發(fā)癥更多樣，包括瓣膜穿孔、瓣周膿腫、傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷（完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率達(dá)20%-30%），以及膿毒癥相關(guān)多器官功能衰竭。04PTIE患者CRT管理的核心原則與挑戰(zhàn)核心原則：感染控制優(yōu)先，心功能改善協(xié)同PTIE患者的CRT管理需遵循兩大核心原則：1.感染控制是基石：任何器械介入決策均需以感染活動性評估為前提，未控制的感染灶（如贅生物形成、膿腫）是CRT的絕對禁忌證；2.心功能改善是目標(biāo)：對于藥物難治性心衰合并CRT適應(yīng)證的PTIE患者，在感染控制后適時介入CRT，可改善長期預(yù)后，需避免因過度擔(dān)憂感染風(fēng)險而延誤心衰治療。主要挑戰(zhàn)No.31.感染與器械的相互影響：CRT電極導(dǎo)線表面的生物膜形成可保護(hù)病原體逃避抗生素清除，導(dǎo)致感染難治；反之，感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的心內(nèi)膜炎癥、贅生物脫落可能損傷電極，導(dǎo)致感知/起搏功能障礙；2.患者篩選的復(fù)雜性：PTIE患者常合并多器官功能障礙（如腎功能不全、肝功能異常），影響藥物代謝和手術(shù)耐受性；同時，免疫抑制狀態(tài)下的心功能評估需排除排斥反應(yīng)、容量負(fù)荷過重等混雜因素；3.治療決策的動態(tài)性：PTIE病情進(jìn)展迅速，需根據(jù)病原學(xué)結(jié)果、抗生素療效、心功能變化動態(tài)調(diào)整CRT介入時機(jī)，例如在抗生素治療有效、感染指標(biāo)下降（如白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原趨于正常）后，方可考慮CRT植入。No.2No.105PTIE患者CRT管理的分階段策略階段一：植入前評估——嚴(yán)格篩選與風(fēng)險分層CRT植入前的系統(tǒng)評估是PTIE管理成功的關(guān)鍵，需結(jié)合感染控制、心功能及手術(shù)耐受性三方面綜合判斷。階段一：植入前評估——嚴(yán)格篩選與風(fēng)險分層感染活動性評估-臨床指標(biāo)：監(jiān)測體溫、心率、血壓及全身感染癥狀（如寒戰(zhàn)、盜汗），動態(tài)觀察血常規(guī)（白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例）、炎癥標(biāo)志物（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率）的變化趨勢；-病原學(xué)檢查：至少3次不同部位血培養(yǎng)（需氧+厭氧），若懷疑真菌或分枝桿菌感染，需行真菌培養(yǎng)、GM試驗（曲霉菌）、G試驗（念珠菌）及分枝桿菌PCR檢測；對于血培養(yǎng)陰性者，需完善心臟影像學(xué)檢查尋找隱匿感染灶；-影像學(xué)評估：經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）聯(lián)合經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）是診斷PTIE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需重點評估：階段一：植入前評估——嚴(yán)格篩選與風(fēng)險分層感染活動性評估（1）贅生物的大小、數(shù)量、活動度及附著部位（如瓣膜、吻合口、電極導(dǎo)線）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）瓣膜功能（反流程度、瓣口面積）、瓣周并發(fā)癥（膿腫、瘺管）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（3）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及心室不同步指標(biāo)（如室間機(jī)械延遲、Tei指數(shù)）。評估標(biāo)準(zhǔn)：若存在活動性感染征象（如持續(xù)發(fā)熱、炎癥標(biāo)志物升高、贅生物增大或新發(fā)并發(fā)癥），需先控制感染，暫緩CRT植入。階段一：植入前評估——嚴(yán)格篩選與風(fēng)險分層CRT適應(yīng)證與禁忌證評估-常規(guī)CRT適應(yīng)證：需滿足以下任一條件：（1）缺血性或非缺血性心衰，LVEF≤35%，NYHA分級Ⅱ-Ⅳ級，竇性心律，QRS時限≥150ms；（2）LVEF≤35%，NYHA分級Ⅲ-Ⅳ級，心房顫動伴快速心室率，QRS時限≥130ms；（3）LVEF≤35，NYHA分級Ⅱ級，竇性心律，QRS時限≥150ms合并左心室擴(kuò)大（LVEDD≥55mm）。-PTIE特殊考量：階段一：植入前評估——嚴(yán)格篩選與風(fēng)險分層CRT適應(yīng)證與禁忌證評估（1）合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯：若PTIE患者因感染累及傳導(dǎo)系統(tǒng)導(dǎo)致高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，且臨時起搏依賴，需評估感染控制后傳導(dǎo)功能能否恢復(fù)——若抗生素治療1-2周后傳導(dǎo)阻滯仍持續(xù)，可考慮植入CRT（而非單純起搏器），以改善長期心功能；（2）合并心衰難治性低心排血量：若患者經(jīng)優(yōu)化抗感染、利尿、血管活性藥物治療后，仍存在低血壓（平均動脈壓<65mmHg）、尿量減少（<0.5mL/kg/h）、乳酸升高（>2mmol/L），提示心功能嚴(yán)重受損，需在感染初步控制（炎癥標(biāo)志物下降50%以上）后，盡早啟動CRT評估，避免多器官功能衰竭進(jìn)展。-絕對禁忌證：（1）活動性感染未控制（如贅生物≥10mm、瓣周膿腫、膿毒性休克）；（2）預(yù)期壽命<1年（如終末期腫瘤、難治性排斥反應(yīng)）；（3）嚴(yán)重出血傾向或無法耐受抗凝治療（如需長期抗凝合并消化道活動性出血）。階段一：植入前評估——嚴(yán)格篩選與風(fēng)險分層多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）評估PTIE患者的CRT決策需由心內(nèi)科（心衰與感染亞專業(yè)）、心外科、感染科、麻醉科、影像科及移植科醫(yī)師共同參與，結(jié)合患者基礎(chǔ)狀況（如移植時間、排斥反應(yīng)史、腎功能）、病原體類型（細(xì)菌/真菌）、手術(shù)風(fēng)險（如出血、感染擴(kuò)散）及患者意愿，制定個體化方案。例如，真菌性PTIE患者因抗生素療程長（需6-12周）、感染復(fù)發(fā)風(fēng)險高，需更嚴(yán)格評估感染控制后再考慮CRT；而合并瓣膜嚴(yán)重破壞（如主動脈瓣穿孔）的患者，可能需先行外科瓣膜置換術(shù)，再評估CRT植入必要性。階段二：術(shù)中管理——無菌強(qiáng)化與微創(chuàng)操作PTIE患者CRT植入術(shù)中的核心目標(biāo)是“避免醫(yī)源性感染擴(kuò)散”和“減少心內(nèi)膜損傷”，需在常規(guī)CRT手術(shù)基礎(chǔ)上強(qiáng)化以下措施：階段二：術(shù)中管理——無菌強(qiáng)化與微創(chuàng)操作無菌操作與預(yù)防性抗生素-術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前1小時靜脈廣譜抗生素（如萬古霉素+頭孢曲松，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整），覆蓋葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性桿菌；若為真菌性PTIE，需替換為伏立康唑或卡泊芬凈；-術(shù)中無菌：采用層流手術(shù)室，術(shù)者嚴(yán)格無菌穿戴（無菌手套、手術(shù)衣、口罩、帽子），手術(shù)區(qū)域皮膚消毒范圍擴(kuò)大至整個胸部（上至頸部，下至臍部，兩側(cè)至腋中線），鋪巾采用無菌巾+手術(shù)薄膜“雙重隔離”，避免皮膚菌群污染；-器械選擇：優(yōu)先使用CRT-D（植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）而非CRT-P，因PTIE患者因心功能不全、電解質(zhì)紊亂等更易發(fā)生惡性心律失常，但需權(quán)衡ICD的除顫功能與感染風(fēng)險（ICD電極更粗，可能增加心內(nèi)膜損傷）。階段二：術(shù)中管理——無菌強(qiáng)化與微創(chuàng)操作導(dǎo)管植入與心內(nèi)膜保護(hù)-靜脈入路選擇：首選左側(cè)鎖骨下靜脈（優(yōu)勢側(cè)），避免因右側(cè)入路導(dǎo)致電極通過三尖瓣時損傷已感染的心內(nèi)膜；若患者既往有中心靜脈置管史（如透析導(dǎo)管），需先行靜脈造影評估有無狹窄或血栓，避免盲目穿刺導(dǎo)致感染擴(kuò)散；-電極植入技巧：（1）右房電極：盡量置于右心耳（避免冠狀竇開口附近，減少機(jī)械刺激）；（2）右室電極：避免置于室間隔（易誘發(fā)室性心律失常），優(yōu)選心尖部，若合并三尖瓣贅生物，需在TEE引導(dǎo)下輕柔操作，防止贅生物脫落；（3）左室電極：經(jīng)冠狀竇植入時，需使用可控性鞘管，避免反復(fù)嘗試導(dǎo)致冠狀竇夾層；若患者因感染導(dǎo)致冠狀靜脈解剖變異（如狹窄、閉塞），可考慮外科心外膜電極植入（需開胸階段二：術(shù)中管理——無菌強(qiáng)化與微創(chuàng)操作導(dǎo)管植入與心內(nèi)膜保護(hù)或胸腔鏡，創(chuàng)傷較大，需權(quán)衡感染風(fēng)險）；-術(shù)中監(jiān)測：持續(xù)TEE監(jiān)測，觀察電極植入過程中有無贅生物脫落、瓣膜損傷及心包積液，若發(fā)現(xiàn)贅生物活動度增加或新發(fā)反流，需立即停止操作并評估病情。階段二：術(shù)中管理——無菌強(qiáng)化與微創(chuàng)操作并發(fā)癥預(yù)防與處理-出血：PTIE患者常因血小板減少（免疫性血小板減少癥或感染相關(guān)消耗）或腎功能不全（抗凝藥物蓄積）增加出血風(fēng)險，術(shù)中需控制肝素用量（激活凝血時間ACT維持在250-300s），術(shù)后使用壓迫止血器或縫合器（如Angio-Seal），避免局部血腫形成（血腫可能成為感染灶）；-感染播散：若術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)贅生物脫落，需立即通知心外科，必要時緊急行外科手術(shù)清除；術(shù)后密切監(jiān)測體溫、血象及炎癥標(biāo)志物，若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、菌血癥，需考慮電極導(dǎo)線相關(guān)感染，必要時拔除電極（需在抗生素覆蓋下進(jìn)行）。階段三：術(shù)后管理——感染控制與器械功能維護(hù)PTIE患者CRT植入后的管理是長期、動態(tài)的過程，核心是“感染監(jiān)測”與“CRT優(yōu)化”并重。階段三：術(shù)后管理——感染控制與器械功能維護(hù)抗感染治療與療程-抗生素選擇：根據(jù)術(shù)前病原學(xué)結(jié)果及藥敏試驗，足量、足療程使用抗生素。細(xì)菌性PTIE的療程一般為4-6周（若為金黃色葡萄球菌或腸球菌，需6周；若合并瓣周膿腫，需8周）；真菌性PTIE需6-12周（伏立康唑或兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶）；-藥物濃度監(jiān)測：對于免疫抑制患者，需監(jiān)測抗生素血藥濃度（如萬古谷濃度15-20μg/mL，目標(biāo)谷濃度10-15μg/mL），避免因藥物代謝異常導(dǎo)致療效不足或腎毒性；-療效評估：治療期間每周復(fù)查血常規(guī)、炎癥標(biāo)志物，每2周行TTE評估贅生物大小、瓣膜功能及心室大小。若抗生素治療2周后炎癥標(biāo)志物未下降或贅增大，需調(diào)整抗生素方案或考慮外科干預(yù)。階段三：術(shù)后管理——感染控制與器械功能維護(hù)CRT功能優(yōu)化與程控-術(shù)后早期程控（24-48小時內(nèi)）：確認(rèn)起搏閾值、感知功能及阻抗是否正常，避免電極移位或心包填塞；對于心房顫動患者，需優(yōu)化房室延遲（AVD），確保雙心室起搏比例>90%；-長期程控（術(shù)后1、3、6個月，之后每6個月1次）：（1）心功能評估：NYHA分級、6分鐘步行試驗、NT-proBNP水平；（2）超聲心動圖評估：LVEF、LVEDD、二尖瓣反流程度及心室不同步指標(biāo)（如組織多普勒成像測量的室間延遲）；（3）器械參數(shù)調(diào)整：根據(jù)患者活動量調(diào)整起搏輸出電壓（避免過高電壓導(dǎo)致心肌損傷），對于CRT反應(yīng)不良（LVEF改善<5%）患者，需優(yōu)化左室電極位置（如從側(cè)后壁移至階段三：術(shù)后管理——感染控制與器械功能維護(hù)CRT功能優(yōu)化與程控側(cè)壁）或升級為心臟再同步化治療聯(lián)合除顫（CRT-D）；-感染相關(guān)程控：若患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、菌血癥，需立即程控評估電極參數(shù)（如阻抗升高提示電極絕緣層破損，閾值升高提示心內(nèi)膜炎癥），必要時行正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET-CT）明確電極是否感染。階段三：術(shù)后管理——感染控制與器械功能維護(hù)并發(fā)癥監(jiān)測與處理-感染復(fù)發(fā)：PTIE患者CRT術(shù)后感染復(fù)發(fā)率高達(dá)15%-20%，多因抗生素療程不足、電極導(dǎo)線生物膜形成或免疫力低下。若復(fù)發(fā)，需根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，若合并電極導(dǎo)線感染，需在全身感染控制后（抗生素治療2-4周）拔除電極（需外科手術(shù)輔助，防止心包填塞），并植入臨時起搏器，待感染完全控制后再考慮重新植入CRT；-排斥反應(yīng)：心臟移植后患者需長期服用免疫抑制劑（如他克莫司、霉酚酸酯），CRT術(shù)后可能因應(yīng)激反應(yīng)（如手術(shù)創(chuàng)傷、感染）增加排斥反應(yīng)風(fēng)險，需定期行心內(nèi)膜活檢（國際心肺移植學(xué)會ISHLT標(biāo)準(zhǔn)）監(jiān)測排斥反應(yīng)，必要時調(diào)整免疫抑制方案；-心衰加重：PTIE患者因感染、心肌抑制等因素易出現(xiàn)心衰急性加重，需優(yōu)化利尿劑（如托伐普坦）、血管活性藥物（如左西孟旦）劑量，同時監(jiān)測容量負(fù)荷（每日體重、尿量），避免容量過重加重心臟負(fù)擔(dān)。階段四：長期隨訪——預(yù)后評估與生活方式干預(yù)PTIE患者CRT的長期隨訪需持續(xù)5年以上，重點包括感染控制效果、CRT療效及移植心臟功能維護(hù)。階段四：長期隨訪——預(yù)后評估與生活方式干預(yù)隨訪頻率與內(nèi)容-第1年：每3個月隨訪1次，內(nèi)容包括：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）感染指標(biāo)：血常規(guī)、炎癥標(biāo)志物、血培養(yǎng)（若有發(fā)熱）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）心功能：NYHA分級、6分鐘步行試驗、NT-proBNP；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（3）器械功能：程控檢查起搏/感知閾值、阻抗、電池電量；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（4）移植心臟評估：心電圖、超聲心動圖、肌鈣蛋白（排斥反應(yīng)篩查）；-第2年起：每6個月隨訪1次，若病情穩(wěn)定可延長至每年1次，但需終身監(jiān)測感染與排斥反應(yīng)。階段四：長期隨訪——預(yù)后評估與生活方式干預(yù)預(yù)后影響因素-感染控制效果：抗生素療程足、病原體清除徹底（如血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、贅生物縮?。┑幕颊?，5年生存率可達(dá)60%-70%；而感染復(fù)發(fā)或難治者，5年生存率<30%；-CRT反應(yīng)性：術(shù)后6個月LVEF改善≥10%、NYHA分級降低≥1級的患者，再住院率和死亡率顯著降低；-免疫狀態(tài)：維持合適的免疫抑制水平（避免過度免疫抑制導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)，或免疫不足導(dǎo)致排斥反應(yīng)）是長期預(yù)后的關(guān)鍵，需定期監(jiān)測他克莫司血藥濃度（目標(biāo)谷濃度5-10ng/mL）。階段四：長期隨訪——預(yù)后評估與生活方式干預(yù)生活方式與健康教育-預(yù)防感染：避免接觸呼吸道感染患者，注意口腔衛(wèi)生（每日刷牙、使用牙線，預(yù)防菌血癥），避免皮膚破損（如修剪指甲時避免損傷皮膚），出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）需立即就醫(yī)；01-限制體力活動：術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、舉重），6個月內(nèi)避免重體力勞動，防止電極移位或心衰加重；02-心理支持：PTIE患者因病情危重、治療周期長，易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，需聯(lián)合心理科醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)，提高治療依從性。0306特殊情況的處理策略合并感染性心內(nèi)膜炎的CRT電極拔除與再植入PTIE患者若出現(xiàn)電極導(dǎo)線感染（表現(xiàn)為發(fā)熱、菌血癥、電極阻抗升高或贅生物附著），需在全身感染控制（抗生素治療2-4周后）拔除電極。拔除方式需根據(jù)電極類型（主動固定/被動固定）、植入時間及感染嚴(yán)重程度選擇：-簡單拔除（植入時間<3個月，無粘連）：使用專用抓取器（如EvolutionTS）經(jīng)靜脈牽引，成功率>90%；-復(fù)雜拔除（植入時間>3個月，或合并粘連、贅生物）：需聯(lián)合心外科，在體外循環(huán)下手術(shù)，避免心臟穿孔或大血管損傷；-再植入時機(jī)：拔除電極后需等待4-6周（感染完全控制），評估心內(nèi)膜愈合情況（TEE示無贅生物、瓣膜功能正常），再重新植入CRT，通常選擇對側(cè)靜脈入路（如原左側(cè)鎖骨下靜脈感染，改用右側(cè)）。合并排斥反應(yīng)的CRT管理心臟移植后排斥反應(yīng)與感染性心內(nèi)膜炎臨床表