會計實操文庫13/13企業(yè)管理-病案管理員工作流程SOP一、目的為規(guī)范病案管理員的執(zhí)業(yè)行為，明確病案管理全流程的操作標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)責(zé)分工及質(zhì)量安全管控要求，確保病案資料的真實、完整、規(guī)范、安全與可追溯，符合《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》《國際疾病分類（ICD）編碼標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全與患者權(quán)益，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)保結(jié)算及監(jiān)管核查提供可靠病案支持，特制定本標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）。二、適用范圍本SOP適用于病案管理員開展的各類病案管理相關(guān)工作，涵蓋住院病案、門診病案（含急診病案）的收集、整理、編碼、審核、質(zhì)控、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、銷毀及電子病案管理等全流程，適配各級醫(yī)療機構(gòu)的病案管理崗位工作。三、核心原則與職責(zé)分工（一）核心原則1.合規(guī)規(guī)范原則：嚴(yán)格遵循醫(yī)療檔案管理相關(guān)法律法規(guī)，確保病案管理全流程合法合規(guī)；2.真實完整原則：保障病案資料的真實性、完整性，嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿病案信息；3.安全保密原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私與病案信息安全，嚴(yán)禁泄露病案敏感數(shù)據(jù)；4.高效便捷原則：優(yōu)化病案管理流程，提升病案收集、歸檔、利用效率，保障病案資源合理使用；5.可追溯原則：全流程留存病案管理記錄，確保病案流轉(zhuǎn)、利用等環(huán)節(jié)可追溯。（二）職責(zé)分工1.病案管理員（核心執(zhí)行崗）：負(fù)責(zé)病案的收集、整理、編碼、審核、質(zhì)控、歸檔、保管、借閱登記、復(fù)印蓋章、信息統(tǒng)計及電子病案管理等全流程工作；2.臨床醫(yī)師/護(hù)士：負(fù)責(zé)按規(guī)范書寫病案資料，及時提交完整病案，配合病案管理員開展病案補正、核查工作；3.質(zhì)控部門：負(fù)責(zé)監(jiān)督病案管理工作質(zhì)量，審核病案質(zhì)控結(jié)果，提出整改意見；4.信息科：負(fù)責(zé)電子病案系統(tǒng)的維護(hù)、升級，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運行與數(shù)據(jù)安全；5.醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)病案管理工作，解決病案管理過程中的重大問題，組織相關(guān)培訓(xùn)；6.檔案管理部門：指導(dǎo)病案歸檔、保管的規(guī)范開展，確保病案保存符合檔案管理要求。四、全流程操作標(biāo)準(zhǔn)階段一：病案收集與交接（患者出院/門診結(jié)束后T0-T3工作日）1.病案收集準(zhǔn)備（1）每日梳理出院患者清單、門診病案產(chǎn)生清單，明確當(dāng)日需收集的病案范圍與數(shù)量；（2）準(zhǔn)備病案收集工具（病案袋、收集清單、交接登記本），核對收集地點（病區(qū)護(hù)士站、門診診室、急診護(hù)士站）；（3）熟悉不同類型病案的提交時限要求：住院病案需在患者出院后72小時內(nèi)由臨床科室提交，門診病案需在診療結(jié)束后當(dāng)日提交。2.病案交接與核對（1）按清單前往各科室開展病案收集工作，與科室護(hù)士/指定負(fù)責(zé)人進(jìn)行當(dāng)面交接；（2）逐份核對病案資料完整性：①住院病案：核查住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)、醫(yī)囑單、體溫單等核心資料是否齊全，簽字蓋章是否完整；②門診病案：核查門診病歷本、處方單、檢查檢驗報告、診療記錄等資料是否完整；（3）對缺失資料、簽字不全的病案，當(dāng)場記錄并要求科室限期補正，形成《病案缺失/補正記錄表》；（4）交接雙方核對無誤后，在《病案交接登記本》上簽字確認(rèn)，明確交接時間、數(shù)量、責(zé)任人，確保病案交接可追溯。階段二：病案整理與編碼（收集后T1-T5工作日）1.病案整理排序（1）對收集的病案按規(guī)范進(jìn)行分類整理：區(qū)分住院病案、門診病案，按患者住院號/門診號進(jìn)行編號排序；（2）住院病案按“首頁→入院記錄→病程記錄→手術(shù)/麻醉記錄→檢查檢驗報告→護(hù)理記錄→醫(yī)囑單→體溫單→出院小結(jié)→其他輔助資料”的順序整理裝訂，確保頁面整潔、順序正確、無缺頁漏頁；（3）門診病案按診療時間順序整理，將分散的檢查檢驗報告、處方單等資料粘貼/裝訂整齊，標(biāo)注患者基本信息與診療日期。2.疾病與手術(shù)操作編碼（1）依據(jù)《國際疾病分類第十次修訂本（ICD-10）》《國際健康分類第九版臨床修訂本（ICD-9-CM-3）》標(biāo)準(zhǔn)，對住院病案開展疾病編碼與手術(shù)操作編碼；（2）編碼前仔細(xì)研讀病案資料，明確主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)/操作、次要手術(shù)/操作，確保編碼依據(jù)準(zhǔn)確；（3）嚴(yán)格遵循編碼規(guī)則，做到編碼精準(zhǔn)、完整，無錯編、漏編、重編情況；（4）對編碼過程中遇到的疑難病例（如罕見病、復(fù)雜手術(shù)），及時查閱相關(guān)資料或咨詢臨床醫(yī)師，必要時組織專家討論，確保編碼質(zhì)量；（5）將編碼結(jié)果準(zhǔn)確錄入病案管理系統(tǒng)，標(biāo)注在病案首頁對應(yīng)位置，形成《病案編碼記錄表》。階段三：病案審核與質(zhì)控（編碼后T1-T3工作日）1.病案完整性審核（1）再次核查病案資料的完整性：確認(rèn)核心資料無缺失，補正資料已全部收回，簽字蓋章齊全；（2）核查編碼相關(guān)資料是否完整，編碼記錄表填寫是否規(guī)范。2.病案規(guī)范性與準(zhǔn)確性審核（1）審核病案書寫規(guī)范性：檢查病案書寫是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》，內(nèi)容是否完整、邏輯是否清晰，術(shù)語使用是否準(zhǔn)確，無涂改、刮擦等修改痕跡（確需修改的需按規(guī)定簽名確認(rèn)）；（2）審核編碼準(zhǔn)確性：隨機抽取部分病案，復(fù)核疾病編碼與手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性，核對編碼與診斷、手術(shù)記錄的一致性；（3）審核病案首頁信息準(zhǔn)確性：核查患者基本信息、住院信息、診療信息、編碼信息、費用信息等是否準(zhǔn)確完整，與病案內(nèi)其他資料是否一致。3.質(zhì)控結(jié)果處理（1）對審核合格的病案，標(biāo)注“質(zhì)控合格”標(biāo)識，進(jìn)入歸檔流程；（2）對審核發(fā)現(xiàn)問題的病案（如資料缺失、書寫不規(guī)范、編碼錯誤），分類記錄問題類型，形成《病案質(zhì)控問題記錄表》，反饋至對應(yīng)臨床科室或責(zé)任人，限期整改；（3）跟蹤整改情況，對整改后的病案重新審核，直至合格；對無法整改或整改不合格的，上報醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控部門處理。階段四：病案歸檔與保管（質(zhì)控合格后T1-T2工作日）1.病案歸檔分類（1）按病案類型（住院/門診）、年度、科室等維度對質(zhì)控合格的病案進(jìn)行分類歸檔；（2）為每份病案分配唯一的歸檔編號，標(biāo)注在病案袋/病案夾顯著位置，確保歸檔標(biāo)識清晰；（3）將病案信息（患者姓名、住院號/門診號、歸檔編號、歸檔日期等）準(zhǔn)確錄入病案管理系統(tǒng)，建立電子歸檔臺賬。2.實體病案保管（1）將實體病案存入符合規(guī)范的病案庫房：庫房需具備防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜、防光、恒溫恒濕等條件，溫度控制在14-26℃，相對濕度控制在45%-60%；（2）按歸檔編號順序?qū)⒉“刚R擺放至病案架，做好分區(qū)標(biāo)識（如年度分區(qū)、科室分區(qū)），便于查找取用；（3）定期檢查庫房環(huán)境與病案保存狀況，及時處理受潮、破損等問題，形成《病案庫房巡檢記錄表》；（4）嚴(yán)格執(zhí)行病案保存期限規(guī)定：住院病案至少保存30年，門診病案至少保存15年，涉及重大醫(yī)療事件、科研價值的病案永久保存。3.電子病案管理（1）將質(zhì)控合格的病案掃描錄入電子病案系統(tǒng)，確保電子掃描件清晰、完整，與實體病案一致；（2）對電子病案進(jìn)行分類歸檔、加密存儲，設(shè)置訪問權(quán)限，保障電子病案數(shù)據(jù)安全；（3）定期對電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞；（4）維護(hù)電子病案系統(tǒng)運行，及時處理系統(tǒng)故障，配合信息科完成系統(tǒng)升級與優(yōu)化。階段五：病案借閱與利用（常態(tài)化開展）1.借閱申請審核（1）受理病案借閱申請：①內(nèi)部借閱（醫(yī)療、教學(xué)、科研）：由借閱科室提交《病案借閱申請表》，注明借閱目的、病案編號、借閱期限，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)；②外部借閱（醫(yī)保核查、司法取證、患者復(fù)?。横t(yī)保、司法等單位需提供有效證件與單位介紹信，患者本人需提供身份證原件（委托他人辦理的需提供委托書及雙方身份證原件）；（2）審核借閱申請資料的完整性與合規(guī)性，確認(rèn)借閱目的符合規(guī)定，對不符合要求的申請予以拒絕并說明理由。2.借閱登記與交接（1）對審核通過的借閱申請，在《病案借閱登記本》及病案管理系統(tǒng)中詳細(xì)記錄：借閱人信息、借閱病案信息（編號、份數(shù)）、借閱目的、借閱日期、預(yù)計歸還日期、經(jīng)辦人等；（2）檢索并取出對應(yīng)的病案，與借閱人當(dāng)面核對病案完整性，明確借閱注意事項（如不得涂改、損壞、泄露病案信息，按時歸還）；（3）交接雙方簽字確認(rèn)，完成病案借閱交接。3.病案利用與歸還管理（1）為借閱人提供病案利用支持：內(nèi)部借閱可提供實體病案或電子病案訪問權(quán)限，外部借閱可按規(guī)定提供病案復(fù)印件（復(fù)印件需加蓋病案專用章）；（2）嚴(yán)格把控病案復(fù)印范圍：患者本人可復(fù)印其住院志、出院小結(jié)、檢查檢驗報告等客觀資料，醫(yī)保、司法等單位按規(guī)定范圍復(fù)印相關(guān)資料，嚴(yán)禁復(fù)印涉密信息；（3）跟蹤借閱病案的使用情況，對超期未歸還的借閱人進(jìn)行提醒催收，形成《病案借閱催收記錄表》；（4）病案歸還時，核對病案完整性與完好狀況，確認(rèn)無涂改、損壞后，在借閱登記本上標(biāo)注歸還日期，由雙方簽字確認(rèn)，將病案放回原歸檔位置并更新電子臺賬。階段六：病案銷毀與總結(jié)（保存期滿后）1.病案銷毀審核（1）對達(dá)到保存期限的病案，開展銷毀前審核：確認(rèn)病案無科研、教學(xué)、法律糾紛等留存價值，無未了結(jié)的醫(yī)療爭議；（2）整理需銷毀的病案清單，標(biāo)注病案編號、患者信息、保存期限、銷毀原因等，形成《病案銷毀申請表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控部門、檔案管理部門審核后，報醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。2.規(guī)范銷毀實施（1）批準(zhǔn)后，選擇合規(guī)的銷毀方式（如集中焚燒、粉碎），確保病案信息徹底銷毀，不泄露；（2）組織至少2名工作人員全程監(jiān)督銷毀過程，做好銷毀記錄（銷毀時間、地點、方式、參與人員、銷毀數(shù)量），形成《病案銷毀記錄表》；（3）銷毀完成后，參與人員在銷毀記錄表上簽字確認(rèn)，將銷毀相關(guān)資料歸檔保存。3.工作總結(jié)與統(tǒng)計（1）定期（每月/每季度/每年）對病案管理工作進(jìn)行總結(jié)，統(tǒng)計病案收集率、完整率、編碼準(zhǔn)確率、質(zhì)控合格率、借閱率等核心指標(biāo)；（2）分析工作中存在的問題（如病案缺失率高、編碼錯誤多、借閱超期等），提出改進(jìn)措施，形成《病案管理工作統(tǒng)計總結(jié)報告》；（3）將總結(jié)報告上報醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控部門，為優(yōu)化病案管理流程、提升管理質(zhì)量提供依據(jù)。五、核心管控要求1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療檔案管理相關(guān)法律法規(guī)，確保病案管理全流程合法合規(guī)，嚴(yán)禁違規(guī)收集、整理、銷毀病案；2.保障病案資料的真實、完整，對收集的病案及時整理、審核，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，嚴(yán)禁篡改、偽造病案信息；3.強化病案信息安全保密管理，嚴(yán)格控制病案訪問權(quán)限，嚴(yán)禁向無關(guān)人員泄露患者隱私與病案信息；4.規(guī)范使用病案管理系統(tǒng)，確保電子病案數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整、安全，定期做好數(shù)據(jù)備份；5.所有病案管理相關(guān)記錄（交接記錄、編碼記錄、質(zhì)控記錄、借閱記錄、銷毀記錄等）需真實、準(zhǔn)確、完整、及時，簽字確認(rèn)齊全，確保全流程可追溯；6.定期開展病案管理質(zhì)量自查，配合質(zhì)控部門、上級監(jiān)管機構(gòu)的檢查工作，及時落實整改要求；7.持續(xù)學(xué)習(xí)病案管理專業(yè)知識、ICD編碼標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律法規(guī)，定期參加專業(yè)培訓(xùn)，提升專業(yè)素養(yǎng)與業(yè)務(wù)能力。六、異常情況處理1.病案缺失或補正不及時：立即向?qū)?yīng)臨床科室負(fù)責(zé)人反饋，下發(fā)限期補正通知；逾期未補正的，上報醫(yī)務(wù)科處理，納入科室質(zhì)量考核；2.病案編碼錯誤：及時修正編碼，記錄錯誤原因，對相關(guān)病案重新審核；定期匯總編碼錯誤案例，開展內(nèi)部培訓(xùn)，提升編碼準(zhǔn)確性；3.病案損壞或丟失：若發(fā)生病案損壞，及時進(jìn)行修復(fù)；若發(fā)生病案丟失，立即上報醫(yī)務(wù)科與安保部門，開展調(diào)查尋找，同時記錄丟失病案信息，按規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；涉及患者隱私泄露的，按相關(guān)規(guī)定處理；4.違規(guī)借閱或泄露病案信息：立即制止違規(guī)行為，收回相關(guān)病案，記錄違規(guī)情況；對違規(guī)人員進(jìn)行批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的上報管理層按規(guī)定追責(zé)；涉及