村級自費診療告知書模板為切實保障村民在接受醫(yī)療服務過程中的知情權(quán)、選擇權(quán)與監(jiān)督權(quán)，規(guī)范村級醫(yī)療機構(gòu)自費診療服務行為，根據(jù)相關法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)管理要求，現(xiàn)就村級自費診療相關事項向全體村民告知如下：一、自費診療的定義與適用情形本告知書中“自費診療”指村民在接受村級醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務時，因所涉及的藥品、檢查、治療、耗材等項目未納入基本醫(yī)療保險（含城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保等）報銷范圍，或村民主動選擇超出基本醫(yī)保支付標準、目錄外的醫(yī)療服務，需由個人全額承擔費用的診療行為。以下情形屬于自費診療范圍：1.醫(yī)保目錄外項目：包括但不限于國家及地方基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準（簡稱“三目錄”）外的藥品（如部分進口特效藥、滋補類中藥）、檢查（如高階基因檢測、新型影像學檢查）、治療（如特殊中醫(yī)理療項目、康復訓練技術）、醫(yī)用耗材（如非醫(yī)保覆蓋的骨科內(nèi)置物、口腔種植材料）等。2.超標準服務：村民主動要求使用超出基本醫(yī)保支付標準的服務，例如選擇高于普通病房標準的特需病房、指定專家門診（非基本醫(yī)保覆蓋的專家層級）、特殊護理服務（如一對一專人護理）等。3.非疾病治療項目：因美容、整形（非醫(yī)療必要）、健康體檢（非公共衛(wèi)生項目）、預防接種（非國家免疫規(guī)劃疫苗）、輔助生殖技術（如試管嬰兒）等非基本醫(yī)療需求產(chǎn)生的費用。4.其他約定情形：因村民個人原因（如拒絕醫(yī)保規(guī)定的常規(guī)檢查、要求使用特定品牌藥品或耗材）導致需自費的項目，或因醫(yī)療文書缺失、不符合醫(yī)保報銷條件（如無轉(zhuǎn)診證明跨區(qū)域就醫(yī)）等客觀原因無法納入醫(yī)保結(jié)算的費用。二、自費診療的費用構(gòu)成與定價依據(jù)村級醫(yī)療機構(gòu)自費診療費用由直接成本與合理成本加成構(gòu)成，具體包括：-藥品/耗材費用：按實際采購價格（含稅費）核算，其中特殊藥品（如冷鏈運輸藥品）需額外計入存儲、運輸成本；-檢查/治療費用：涵蓋設備折舊、試劑消耗、人員技術勞務等成本；-服務費用：包括特需病房的床位費（按房屋折舊、日常維護、額外護理人力成本核算）、專家診查費（按醫(yī)師職稱、技術級別及服務時間核算）等；-其他費用：如醫(yī)療文書復印費、遠程會診費（按第三方機構(gòu)協(xié)作成本分攤）等。所有自費項目定價遵循“公平、合理、透明”原則，嚴格執(zhí)行以下依據(jù)：1.國家及地方物價部門關于非醫(yī)保醫(yī)療服務項目的定價指導意見；2.村級醫(yī)療機構(gòu)實際服務成本（需提供采購合同、成本核算表等佐證材料）；3.本地經(jīng)濟發(fā)展水平與村民承受能力（定價前需經(jīng)村衛(wèi)生室管理委員會或村民代表會議討論）。三、自費診療的就診流程與知情確認村民選擇自費診療時，需嚴格遵循以下流程：（一）首診告知村民到村衛(wèi)生室就診時，接診醫(yī)師需首先核實患者醫(yī)保參保狀態(tài)（如是否正常繳費、有無斷保），并根據(jù)病情初步判斷所需診療項目是否屬于醫(yī)保覆蓋范圍。若擬開展的診療項目可能涉及自費內(nèi)容，醫(yī)師需在開具檢查、治療或藥品前，向患者或其監(jiān)護人（限未成年人、無民事行為能力人）履行書面告知義務。（二）知情確認告知內(nèi)容需包含：-擬開展的自費項目名稱、目的、必要性（如“患者目前感染的細菌對常規(guī)抗生素耐藥，需使用目錄外抗生素控制感染”）；-項目費用預估（精確到±10%范圍內(nèi)，如“該檢查預計費用200-220元”）；-可替代的醫(yī)保覆蓋方案（如有）及差異說明（如“常規(guī)檢查費用50元，結(jié)果需3天；自費檢查費用200元，結(jié)果當天可出”）；-自費項目對醫(yī)保報銷的影響（如“該項目費用不納入醫(yī)保累計額度，不可申請大病保險二次報銷”）?；颊呋蚱浔O(jiān)護人需在《自費診療知情同意書》上簽字確認（需注明簽字時間），若患者無法簽字（如意識不清），需由其近親屬或委托代理人簽字并注明與患者關系。（三）費用結(jié)算1.村衛(wèi)生室收費窗口需在患者完成診療后，提供加蓋機構(gòu)公章的《費用明細清單》，詳細列明每個自費項目的名稱、數(shù)量、單價、總價及對應的知情同意書編號；2.費用結(jié)算支持現(xiàn)金、移動支付（僅限國內(nèi)合法支付平臺）等多種方式，禁止強制綁定第三方金融產(chǎn)品；3.若診療過程中因病情變化需新增自費項目（如原計劃的常規(guī)手術轉(zhuǎn)為需使用自費耗材的復雜手術），醫(yī)師需再次履行告知義務，經(jīng)患者或其監(jiān)護人補充簽字確認后，方可實施。四、村民在自費診療中的權(quán)利與義務（一）村民權(quán)利1.知情權(quán)：有權(quán)要求醫(yī)師詳細說明自費項目的必要性、費用構(gòu)成及可替代方案，對模糊表述可要求進一步解釋；2.選擇權(quán)：可自主決定是否接受自費項目，拒絕后有權(quán)要求醫(yī)師調(diào)整為醫(yī)保覆蓋的替代方案（若存在）；3.監(jiān)督權(quán)：有權(quán)查閱村衛(wèi)生室自費項目定價依據(jù)、成本核算資料（需提前1個工作日申請，由村衛(wèi)生室管理人員陪同查閱）；4.異議權(quán)：對費用清單有疑問時，可要求收費窗口當場復核，或在3個工作日內(nèi)向村衛(wèi)生室負責人提交書面復核申請（需附費用清單復印件）；5.投訴權(quán)：若認為村衛(wèi)生室存在強制自費、虛增費用等違規(guī)行為，可向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門投訴（投訴渠道需在村衛(wèi)生室顯著位置公示）。（二）村民義務1.如實告知：就診時需如實陳述病情、過敏史、用藥史及醫(yī)保參保狀態(tài)（如是否參加其他商業(yè)保險），因隱瞞信息導致自費項目誤用的，責任由村民自行承擔；2.配合確認：需本人或授權(quán)代理人簽署《自費診療知情同意書》，禁止他人代簽（特殊情況需提供授權(quán)委托書）；3.按時繳費：需在診療結(jié)束后及時結(jié)算費用，惡意拖欠超過30日的，村衛(wèi)生室可暫停提供非急救醫(yī)療服務（需提前3日書面通知）；4.妥善保管：需保留費用清單、發(fā)票、知情同意書等憑證，因遺失導致無法核查費用的，由村民自行承擔不利后果。五、特殊情形處理規(guī)則（一）急診急救中的自費項目因急診急救需立即實施自費診療（如搶救時使用目錄外急救藥品），無法提前簽署知情同意書的，醫(yī)師需在實施后24小時內(nèi)補記病程記錄，說明緊急情況及自費項目的必要性，并由患者或其監(jiān)護人在48小時內(nèi)補簽知情同意書；若患者無近親屬且無法聯(lián)系到代理人，需由村衛(wèi)生室2名以上醫(yī)務人員共同簽字確認，并報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院備案。（二）未成年人及特殊群體1.16周歲以下未成年人接受自費診療，需由父母或其他法定監(jiān)護人簽字；父母無法到場的，可由受委托的近親屬簽字（需提供監(jiān)護人委托書）；2.失能、失智等無民事行為能力村民，需由其監(jiān)護人或法院指定的代理人簽字；3.低保戶、特困供養(yǎng)人員等困難群體選擇自費診療時，村衛(wèi)生室應主動提示其經(jīng)濟負擔風險，并建議優(yōu)先選擇醫(yī)保覆蓋方案（無替代方案的除外）。（三）費用爭議解決村民與村衛(wèi)生室因自費診療費用產(chǎn)生爭議時，可按以下步驟處理：1.院內(nèi)協(xié)商：自收到費用清單之日起7個工作日內(nèi)，向村衛(wèi)生室負責人提交書面爭議材料（含費用清單、知情同意書復印件及爭議理由），村衛(wèi)生室需在10個工作日內(nèi)書面答復；2.第三方調(diào)解：對院內(nèi)協(xié)商結(jié)果不滿的，可向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會申請調(diào)解（需提交爭議材料及院內(nèi)協(xié)商記錄）；3.行政投訴：調(diào)解不成的，可向當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門或市場監(jiān)督管理部門投訴（需提供完整證據(jù)鏈）；4.司法途徑：對行政處理結(jié)果不服的，可依法向人民法院提起訴訟。六、村級醫(yī)療機構(gòu)的責任承諾本機構(gòu)嚴格遵守《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，鄭重承諾：-不誘導、不強制村民選擇自費項目，所有自費診療均基于患者知情自愿；-自費項