留置胃管的知青同意書患者姓名：XXX性別：X年齡：XX歲床號：XX住院號：XXXXXX我們理解您因（具體病情，如“腦出血后吞咽功能障礙3周”“食管賁門癌術(shù)后吻合口水腫”“重癥胰腺炎胃腸功能抑制期”等）收入我科治療，目前經(jīng)口進食/服藥存在困難（或需胃腸減壓），為保障您的營養(yǎng)供給、藥物輸送及胃腸功能恢復(fù)，經(jīng)主管醫(yī)師評估，需為您實施留置胃管操作。作為醫(yī)療團隊，我們有責任向您充分說明此操作的必要性、操作過程、潛在風險及注意事項，您有權(quán)在完全知情的基礎(chǔ)上自主決定是否同意。以下為具體告知內(nèi)容：一、留置胃管的必要性您當前的病情（詳細描述：如“因腦干梗死導(dǎo)致球麻痹，飲水試驗提示Ⅲ級（中度吞咽障礙），近1周經(jīng)口進食后頻繁出現(xiàn)嗆咳，胸部CT已顯示右下肺少許吸入性肺炎；血清前白蛋白檢測結(jié)果為120mg/L（正常參考值200-400mg/L），提示重度營養(yǎng)不良風險”或“胃大部切除術(shù)后第3天，胃腸減壓引流量約800ml/日，胃管可有效降低吻合口張力，促進愈合”等）已無法通過經(jīng)口途徑安全、有效地獲取營養(yǎng)或完成治療。留置胃管的核心目的包括：1.營養(yǎng)支持：通過胃管注入流質(zhì)飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，維持機體能量需求，改善低蛋白血癥，降低壓瘡、感染等并發(fā)癥風險；2.藥物輸送：無法經(jīng)口服藥時（如昏迷、吞咽反射消失），通過胃管注入碾碎的藥物（需經(jīng)藥師評估無配伍禁忌），確保治療連續(xù)性；3.胃腸減壓：對于腸梗阻、術(shù)后胃腸功能未恢復(fù)患者，胃管可引出胃內(nèi)積氣、積液，降低胃內(nèi)壓力，緩解腹脹，預(yù)防嘔吐及誤吸；4.病情觀察：通過觀察胃液顏色、性質(zhì)及量（如血性胃液提示上消化道出血，咖啡樣胃液提示陳舊性出血），為病情判斷提供依據(jù)。若拒絕留置胃管，可能出現(xiàn)的后果包括但不限于：-營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致體重持續(xù)下降、肌肉萎縮、免疫力降低，影響術(shù)后恢復(fù)或基礎(chǔ)疾病控制；-經(jīng)口進食/喂水時誤吸風險增加，可能誘發(fā)吸入性肺炎，嚴重時可導(dǎo)致呼吸衰竭；-胃腸積氣積液無法排出，加重腹脹、腹痛，甚至引發(fā)胃擴張、吻合口瘺（術(shù)后患者）；-關(guān)鍵治療藥物無法按時使用，延誤病情。二、操作過程說明留置胃管操作由經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員完成，大致步驟如下：1.操作前準備：-評估您的鼻腔情況（有無鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大等影響插管的因素）、咽喉反射及合作程度；-清潔雙側(cè)鼻腔，選擇通暢側(cè)作為插管路徑；-準備無菌胃管（根據(jù)年齡選擇合適型號，成人常用14-16Fr）、石蠟油、注射器、治療碗（內(nèi)盛溫水）、膠布等物品；-向您解釋操作目的及配合要點（如“插管時請做吞咽動作，以幫助胃管進入食管”），緩解緊張情緒。2.操作步驟：-協(xié)助您取半臥位（昏迷患者取去枕平臥位，頭稍后仰）；-測量胃管插入長度：從鼻尖至耳垂再至劍突的距離（成人約45-55cm），用膠布標記；-胃管前端涂石蠟油潤滑，沿選定側(cè)鼻腔緩慢插入，至咽喉部（約15cm）時，若您意識清醒，指導(dǎo)做吞咽動作（昏迷患者可輕抬下頜，幫助胃管進入食管）；-繼續(xù)插入至標記長度后，驗證胃管是否在胃內(nèi)（方法包括：注射器抽吸見胃液；向胃管內(nèi)注入10ml空氣，聽診器于上腹部聞及氣過水聲；胃管末端置于水中無氣泡溢出）；-確認位置正確后，用膠布將胃管固定于鼻翼及面頰部，連接胃腸減壓器或營養(yǎng)泵（視需求）。3.操作時間：整個過程通常持續(xù)5-10分鐘，具體時間因個體差異（如鼻腔狹窄、咽喉反射敏感）可能延長。三、潛在風險及應(yīng)對措施盡管醫(yī)護人員會嚴格遵循操作規(guī)范，但任何醫(yī)療操作均存在一定風險。留置胃管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對方式如下：（一）操作中可能出現(xiàn)的風險1.鼻腔/咽喉黏膜損傷：因鼻腔狹窄、黏膜充血（如鼻炎患者）或操作時您不自主躁動，可能導(dǎo)致黏膜擦傷，表現(xiàn)為少量血性分泌物。醫(yī)護人員會動作輕柔，若遇阻力不會強行插入，必要時更換細型號胃管或經(jīng)口插管（需再次評估）。2.惡心、嘔吐：胃管刺激咽喉部可引發(fā)惡心反射，嚴重時可能嘔吐。操作前會指導(dǎo)您做深呼吸，若嘔吐明顯，暫停操作并清理口腔，待緩解后繼續(xù)。3.誤入氣管：因咽喉反射減弱（如昏迷、麻醉未清醒），胃管可能誤入氣管，表現(xiàn)為劇烈咳嗽、發(fā)紺。此時會立即拔出胃管，給予吸氧，待呼吸平穩(wěn)后重新嘗試（必要時在喉鏡輔助下操作）。（二）留置期間可能出現(xiàn)的風險1.胃管移位或脫出：因您自行拔管（如煩躁、意識不清）、劇烈咳嗽或固定不牢，胃管可能部分或完全脫出。醫(yī)護人員會使用防脫膠布加強固定，對躁動患者適當約束（需家屬簽字同意），并每日檢查固定情況；若脫出，需評估是否重新置管。2.堵管：因注入的食物/藥物未充分碾碎（如藥片殘渣、濃稠營養(yǎng)液）、未及時沖洗，可能導(dǎo)致胃管堵塞。我們會指導(dǎo)（或由護理人員）每次注食/注藥后用20-30ml溫水沖洗胃管，每日至少2次常規(guī)沖洗；若發(fā)生堵管，嘗試用溫鹽水低壓沖洗，無效時需更換胃管。3.反流與誤吸：胃管留置可能降低賁門括約肌張力，若胃內(nèi)殘留量過多（如胃腸動力差）或您體位不當（如平臥位），可能發(fā)生胃內(nèi)容物反流，誤吸入氣管引發(fā)肺炎。我們會監(jiān)測胃潴留情況（每次注食前抽吸胃液，若殘留量＞150ml，延緩或減少注食量），并指導(dǎo)您保持半臥位（至少30°），注食后30分鐘內(nèi)避免平臥。4.鼻咽喉部不適：長期留置胃管可能導(dǎo)致鼻腔壓迫性潰瘍（尤其鼻翼處）、咽喉部疼痛、聲音嘶?。ㄒ蛭腹艽碳ず矸瞪窠?jīng)）。我們會每日檢查鼻腔皮膚，涂抹凡士林預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)您多飲水（經(jīng)口可少量飲用時），保持口腔濕潤；必要時更換胃管位置（左右鼻腔交替）或使用更柔軟的硅膠胃管。5.感染：包括口腔感染（因唾液分泌減少、自潔作用減弱）及肺部感染（因誤吸或胃管作為細菌移位的途徑）。我們會每日進行2次口腔護理（用生理鹽水或氯己定漱口液），保持口腔清潔；定期評估肺部情況（如聽診、復(fù)查胸片），若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，及時留取標本送檢并使用抗生素。6.其他罕見風險：如食管穿孔（極少見，多因暴力插管或患者存在食管腫瘤、憩室等基礎(chǔ)病變），表現(xiàn)為劇烈胸痛、皮下氣腫；胃出血（因胃管刺激胃黏膜，尤其存在胃炎、潰瘍時），表現(xiàn)為胃液呈血性或咖啡樣。一旦發(fā)生，醫(yī)護人員會立即停止操作，給予禁食、抑酸、止血等處理，必要時請外科會診。四、您的權(quán)利與義務(wù)作為患者，您在整個過程中享有以下權(quán)利：-知情權(quán)：有權(quán)要求醫(yī)護人員詳細解釋操作的目的、方法、風險及替代方案（如經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，需根據(jù)病情評估是否適用）；-選擇權(quán)：在充分知情后，可選擇同意或拒絕留置胃管（拒絕時需簽署拒絕醫(yī)療操作同意書）；-隱私權(quán)：操作過程中涉及隱私部位（如鼻腔、口腔）的暴露會予以遮擋；-投訴權(quán)：若對操作過程或醫(yī)護人員態(tài)度有異議，可向科室主任或醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室反映。同時，您需履行以下義務(wù)：-如實告知病史（如“是否有鼻息肉、食管手術(shù)史、凝血功能障礙”等）及當前身體狀況（如“是否有鼻塞、咽痛、近期鼻出血”），以幫助醫(yī)護人員評估風險；-操作時盡量配合（如保持體位、做吞咽動作），躁動患者家屬需協(xié)助約束，避免自行拔管；-留置期間若出現(xiàn)鼻塞加重、咽喉疼痛、胸悶咳嗽、胃管脫出等情況，及時告知醫(yī)護人員；-遵循飲食指導(dǎo)（如“注食前確認胃管在位，食物需為無渣流質(zhì)，溫度38-40℃”），不擅自經(jīng)口進食（經(jīng)醫(yī)師允許的少量試飲除外）。五、知情同意確認我們已通過口頭及書面形式向您（或您的委托人，需提供親屬關(guān)系證明及授權(quán)書）詳細說明上述內(nèi)容，您對留置胃管的必要性、操作過程、潛在風險及注意事項已充分理解。請您（或委托人）在完全自愿的情況下簽署本同意書，以表示同意實施留置胃管操作。患者簽名：__________