中國甲狀腺疾病診治指南甲狀腺結節(jié)甲狀腺結節(jié)是甲狀腺組織中局部異常增生形成的團塊，是臨床常見的甲狀腺疾病。隨著高分辨率超聲技術的普及，甲狀腺結節(jié)檢出率顯著上升，人群中通過觸診檢出率約3%-7%，而超聲檢出率可達20%-76%。盡管多數甲狀腺結節(jié)為良性，但準確評估其良惡性、制定個體化管理策略是臨床診療的核心目標。我國甲狀腺疾病診治指南結合循證醫(yī)學證據與臨床實踐需求，對甲狀腺結節(jié)的規(guī)范化診療提出了系統性指導。一、流行病學特征與風險因素甲狀腺結節(jié)好發(fā)于女性，男女比例約1:3-4，發(fā)病率隨年齡增長逐漸升高，50歲以上人群超聲檢出率超過50%。多數結節(jié)無明顯臨床癥狀，常在體檢或因其他疾病檢查時偶然發(fā)現。部分患者可因結節(jié)過大出現頸部壓迫感、吞咽不適或聲音嘶啞，若結節(jié)合并甲狀腺功能異常（如甲亢或甲減）則會伴隨相應全身癥狀。甲狀腺結節(jié)的惡性風險與多種因素相關。兒童或青少年期頭頸部放射暴露史（如放療劑量>10Gy）是明確的高危因素，此類人群甲狀腺癌發(fā)病率較普通人群高20-30倍。有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內分泌腺瘤?。∕EN）家族史者，需警惕遺傳性甲狀腺癌可能。此外，結節(jié)生長速度快、質地硬、活動度差、伴頸部淋巴結腫大等臨床特征，提示惡性可能性增加。二、規(guī)范化診斷流程（一）病史采集與體格檢查詳細的病史采集是評估的基礎。需重點詢問：①癥狀：是否存在頸部壓迫、聲音嘶啞、吞咽困難等局部壓迫癥狀；②既往史：頭頸部放射治療史、甲狀腺手術史、自身免疫性甲狀腺疾病史；③家族史：甲狀腺癌（尤其是髓樣癌）、MEN、家族性甲狀腺疾病史；④個人史：碘攝入情況（高碘或低碘地區(qū)居住史）。體格檢查需系統觸診甲狀腺及頸部淋巴結。觸診時注意結節(jié)的位置、大小、數目、質地（軟/韌/硬）、活動度（是否固定）、表面是否光滑，以及是否存在壓痛。同時需檢查頸部淋巴結，重點關注頸側區(qū)（II-V區(qū)）是否有腫大、質硬、固定的淋巴結。（二）超聲檢查：首選評估手段高分辨率超聲（頻率≥7.5MHz）是甲狀腺結節(jié)評估的首選影像學方法，可清晰顯示結節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、鈣化類型及血流信號等特征。根據超聲表現，指南推薦采用甲狀腺影像報告和數據系統（TI-RADS）進行分類，以量化惡性風險：-TI-RADS1類：陰性（無結節(jié)），惡性風險0%；-TI-RADS2類：良性（囊性或實性為主，邊界清，無惡性特征），惡性風險0%；-TI-RADS3類：可能良性（實性，邊界清，無明顯惡性特征），惡性風險<2%；-TI-RADS4類：可疑惡性，分為4a（1個惡性特征）、4b（2個惡性特征）、4c（3-4個惡性特征），惡性風險分別為2%-10%、10%-50%、50%-90%；-TI-RADS5類：高度可疑惡性（≥5個惡性特征或甲狀腺外侵犯），惡性風險>90%；-TI-RADS6類：經病理證實的惡性結節(jié)。超聲提示的惡性特征包括：低回聲或極低回聲、邊緣不規(guī)則（浸潤性或模糊邊界）、微鈣化（直徑<2mm的強回聲點）、縱橫比>1（前后徑/左右徑>1）、甲狀腺被膜侵犯、頸部淋巴結異常（如微鈣化、囊性變、血流異常）等。（三）細針穿刺活檢（FNA）：確診金標準FNA是鑒別結節(jié)良惡性的最可靠方法，推薦對TI-RADS4類及以上結節(jié)（直徑≥1cm）或TI-RADS3類但合并高危因素（如放射史、家族史）的結節(jié)進行。對于直徑<1cm的結節(jié)，若存在以下情況也建議FNA：①超聲提示高度可疑惡性；②伴頸部淋巴結轉移；③有甲狀腺癌病史；④青少年或童年期放射暴露史；⑤降鈣素升高（提示髓樣癌可能）。FNA需在超聲引導下進行以提高準確性，穿刺時應選取結節(jié)內血供豐富區(qū)域，至少獲取6組有效細胞涂片。細胞學結果采用Bethesda系統分類：-I類：無法診斷（標本量不足），需重復穿刺；-II類：良性，惡性風險<1%；-III類：意義不明確的細胞非典型病變（AUS/FLUS），惡性風險5%-15%，建議重復穿刺或分子檢測；-IV類：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤，惡性風險<5%，需結合超聲及臨床評估；-V類：可疑惡性（如乳頭狀癌特征），惡性風險60%-90%；-VI類：惡性（確診癌）。對于BethesdaIII類或IV類且超聲高度可疑的結節(jié)，可進一步檢測BRAFV600E、RET/PTC等分子標志物，以提高診斷準確性。（四）其他輔助檢查甲狀腺功能檢測（TSH、FT3、FT4）用于評估結節(jié)是否合并功能異常。TSH降低提示結節(jié)可能為自主功能性腺瘤（熱結節(jié)），此類結節(jié)惡性風險極低（<1%），可結合核素掃描（甲狀腺碘-131或锝-99m顯像）確認。CT/MRI主要用于評估結節(jié)與周圍組織的關系（如氣管、食管受壓）或轉移淋巴結，不作為常規(guī)檢查。三、個體化管理策略（一）良性結節(jié)的管理BethesdaII類或超聲TI-RADS2-3類且FNA良性的結節(jié)，建議定期隨訪。隨訪內容包括：①超聲檢查：每6-12個月一次，觀察結節(jié)大小、形態(tài)變化；②甲狀腺功能：每年一次，尤其TSH水平；③臨床癥狀：評估是否出現壓迫或甲亢/甲減表現。若結節(jié)體積增大（體積增大50%或最大徑增加20%）、出現壓迫癥狀（如呼吸困難、吞咽困難）或患者因心理壓力強烈要求治療，可考慮干預。治療方式包括：1.TSH抑制治療：僅適用于合并甲狀腺功能減退或結節(jié)生長的患者。通過服用左甲狀腺素（L-T4）將TSH抑制在正常低限或輕度抑制水平（0.1-2.0mIU/L），但需權衡骨質疏松、心律失常等風險，不推薦長期過度抑制。2.熱消融治療：包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）等，適用于拒絕手術、結節(jié)直徑≤4cm且無周圍組織侵犯的良性結節(jié)。消融前需明確排除惡性，術后需定期超聲評估消融效果及結節(jié)體積變化。3.手術治療：指征包括：①結節(jié)直徑>4cm且有壓迫癥狀；②胸骨后甲狀腺腫；③患者因美容需求強烈要求手術。術式以甲狀腺腺葉部分切除或次全切除為主，盡量保留正常甲狀腺組織。（二）惡性結節(jié)的處理確診惡性（BethesdaV/VI類）或高度可疑惡性（TI-RADS5類且FNA無法診斷但超聲特征顯著）的結節(jié)，需手術治療。手術方式根據腫瘤大小、位置、淋巴結轉移及患者意愿綜合決定：-微小乳頭狀癌（直徑≤1cm）：若腫瘤位于腺葉內、無淋巴結轉移及遠處轉移，可選擇甲狀腺腺葉+峽部切除；若合并高危因素（如多灶性、被膜侵犯、淋巴結轉移），建議全甲狀腺切除。-直徑>1cm的乳頭狀癌或濾泡癌：推薦全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除，以利于術后放射性碘（RAI）治療及血清甲狀腺球蛋白（Tg）監(jiān)測。-髓樣癌：無論大小，均建議全甲狀腺切除+中央區(qū)淋巴結清掃，因髓樣癌多灶性及淋巴結轉移率高。術后管理包括：①TSH抑制治療：根據復發(fā)風險分層（低危、中危、高危）設定TSH目標值（高危組<0.1mIU/L，中危組0.1-0.5mIU/L，低危組0.5-2.0mIU/L）；②RAI治療：適用于全甲狀腺切除后殘留病灶、淋巴結轉移或遠處轉移患者；③長期隨訪：每6-12個月檢測血清Tg（需停用L-T4或使用重組人TSH刺激）及抗Tg抗體，每年1次頸部超聲，必要時行全身碘掃描或PET-CT。（三）特殊人群管理1.妊娠期甲狀腺結節(jié)：妊娠不增加結節(jié)惡性風險，但需避免在孕早期進行FNA（放射性暴露風險），推薦孕中期（14-20周）穿刺。若確診惡性，手術可延遲至產后，但若結節(jié)生長迅速或出現壓迫癥狀，可在孕中期手術。L-T4治療需調整劑量，維持TSH在妊娠特異性參考范圍（孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L）。2.兒童甲狀腺結節(jié)：兒童結節(jié)惡性率（約20%-30%）顯著高于成人，需更積極評估。超聲發(fā)現惡性特征或FNA提示惡性時，建議全甲狀腺切除+淋巴結清掃。術后TSH抑制目標更嚴格（<0.1mIU/L），并需關注生長發(fā)育及放射性治療對性腺的影響。四、多學科協作與患者教育甲狀腺結節(jié)的規(guī)范化診療需內分泌科、超聲科、病理科、外科及核醫(yī)學科的多學科協作（MDT）。超聲科提供精準影像評估，病理科確保FNA標本質量及細胞學診斷準確性，外科制定個體化手術方案，內分泌科負責術后長期管理?；颊呓逃枪芾淼闹匾h(huán)節(jié)。需向患者解釋結節(jié)的良惡性風險、隨訪的必要性及治療選擇的利弊，緩解因“結