2025經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南解讀精準(zhǔn)診療，守護(hù)心臟健康目錄第一章第二章第三章指南背景與概述適應(yīng)癥與禁忌癥術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備目錄第四章第五章第六章手術(shù)技術(shù)與步驟術(shù)后管理與隨訪更新總結(jié)與建議指南背景與概述1.發(fā)布機(jī)構(gòu)與背景由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)發(fā)起，韓雅玲院士與楊躍進(jìn)教授牽頭，匯聚全國60余位專家共同參與，確保指南的科學(xué)性和權(quán)威性。權(quán)威機(jī)構(gòu)聯(lián)合制定整合國內(nèi)外最新臨床研究數(shù)據(jù)，特別是中國原創(chuàng)研究成果，如通心絡(luò)膠囊和芪藶強(qiáng)心膠囊的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使指南更貼合中國患者需求?；谧钚卵C證據(jù)2025年6月14日在沈陽發(fā)布，標(biāo)志著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）領(lǐng)域的中西醫(yī)結(jié)合治療理念取得重大突破。發(fā)布時(shí)間與意義新增章節(jié)與領(lǐng)域首次增設(shè)“抗心肌缺血、無復(fù)流及再灌注損傷治療”章節(jié)，填補(bǔ)了既往指南在微循環(huán)保護(hù)方面的空白。通心絡(luò)膠囊（降低無復(fù)流發(fā)生率36.6%）和芪藶強(qiáng)心膠囊（減少心衰患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)22%）被列為IIa類推薦，相關(guān)研究發(fā)表于JAMA和《自然醫(yī)學(xué)》。明確橈動(dòng)脈為首選入路，新增尺動(dòng)脈、遠(yuǎn)橈動(dòng)脈等備選方案，并強(qiáng)化冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像和功能學(xué)檢測(cè)的應(yīng)用。中藥納入推薦方案技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)鍵更新亮點(diǎn)急性冠脈綜合征患者：指南針對(duì)ACS患者介入治療的圍手術(shù)期管理提出細(xì)化建議，包括抗血小板策略和心肌保護(hù)措施。冠心病合并心衰患者：新增芪藶強(qiáng)心膠囊的聯(lián)合用藥方案，強(qiáng)調(diào)改善心功能與預(yù)后。適用人群提升手術(shù)精準(zhǔn)性：通過影像學(xué)技術(shù)和器械升級(jí)（如分叉病變處理方案），降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)化長(zhǎng)期管理：新增“術(shù)后隨訪”和“康復(fù)治療”章節(jié)，推動(dòng)患者全程化管理模式的落地。臨床目標(biāo)適用范圍與目標(biāo)適應(yīng)癥與禁忌癥2.無癥狀性心肌缺血對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影顯示非左主干狹窄≥90%的無癥狀患者，若存在明確心肌缺血證據(jù)（如負(fù)荷試驗(yàn)陽性），可考慮PCI治療以預(yù)防心肌梗死。典型心絞痛癥狀對(duì)于存在典型心絞痛癥狀且冠狀動(dòng)脈造影顯示非左主干狹窄>70%或左主干狹窄>50%的患者，推薦行PCI治療以改善心肌缺血癥狀。中度狹窄評(píng)估對(duì)于50%~70%的中度狹窄患者，需結(jié)合功能學(xué)檢查（如FFR、iFR）或腔內(nèi)影像學(xué)（如IVUS、OCT）評(píng)估缺血程度，若達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)則推薦PCI治療。穩(wěn)定型冠心病適應(yīng)癥ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：對(duì)于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者，應(yīng)優(yōu)先行急診PCI實(shí)現(xiàn)罪犯血管再灌注；超過12小時(shí)若仍有持續(xù)缺血癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，仍建議PCI治療。合并心源性休克：無論發(fā)病時(shí)間，所有ACS合并心源性休克患者均需緊急PCI以恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，必要時(shí)聯(lián)合機(jī)械循環(huán)支持（如IABP、ECMO）。特殊人群處理：對(duì)多支血管病變患者，可考慮同期或分期處理非罪犯血管，但需個(gè)體化評(píng)估出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)。非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）：對(duì)中高?；颊撸ㄈ鏕RACE評(píng)分>140或動(dòng)態(tài)ST-T改變）推薦早期（<24小時(shí)）侵入策略，包括冠狀動(dòng)脈造影及必要時(shí)PCI治療。急性冠脈綜合征適應(yīng)癥絕對(duì)與相對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：包括無明確缺血證據(jù)的無癥狀患者、無保護(hù)左主干病變且外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者、嚴(yán)重凝血功能障礙或活動(dòng)性出血無法抗栓治療者。相對(duì)禁忌癥（需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)）：慢性完全閉塞病變（CTO）且無癥狀/缺血范圍小、嚴(yán)重腎功能不全對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)高、彌漫性遠(yuǎn)端血管病變無明確干預(yù)靶點(diǎn)。特殊考量：對(duì)預(yù)期壽命<1年或合并終末期疾病患者，應(yīng)綜合評(píng)估血運(yùn)重建的臨床獲益與操作風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備3.010203SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)：用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度，分?jǐn)?shù)≥33分提示高風(fēng)險(xiǎn)病變，需結(jié)合臨床因素綜合判斷是否適合PCI（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。EuroSCOREII/STS評(píng)分：針對(duì)合并心臟外科高危因素（如左主干病變、多支血管病變）患者，評(píng)分≥4%建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論血運(yùn)重建策略（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（CRUSADE/HAS-BLED）：對(duì)擬行雙聯(lián)抗血小板治療患者，需評(píng)估消化道出血及顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)PPI或抗凝方案調(diào)整（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估01適用于中低危穩(wěn)定性冠心病患者的初篩，若顯示鈣化積分>400或狹窄程度50-70%需進(jìn)一步有創(chuàng)造影（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。冠狀動(dòng)脈CTA02對(duì)左主干病變、分叉病變及支架內(nèi)再狹窄患者，推薦使用IVUS指導(dǎo)支架尺寸選擇及貼壁評(píng)估（最小管腔面積<4mm2為干預(yù)閾值）（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。腔內(nèi)影像學(xué)（IVUS/OCT）03對(duì)臨界病變（40-70%狹窄），F(xiàn)FR≤0.80或iFR≤0.89提示血流受限，需PCI干預(yù)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。功能學(xué)評(píng)估（FFR/iFR）04對(duì)合并心功能不全患者，評(píng)估心肌存活情況以決定是否血運(yùn)重建（冬眠心肌占比>10%為PCI指征）（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。心肌存活評(píng)估（PET/MRI）影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前藥物優(yōu)化高危ACS患者推薦術(shù)前負(fù)荷劑量替格瑞洛（180mg）聯(lián)合阿司匹林（300mg），降低圍術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）?？寡“逯委煙o論基線LDL水平如何，PCI前至少2天啟動(dòng)高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg/日）以穩(wěn)定斑塊（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。他汀強(qiáng)化治療對(duì)LVEF<40%患者，需優(yōu)化β受體阻滯劑、ARNI/ACEI及MRA劑量，控制NT-proBNP<1000pg/ml再行PCI（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）?？剐乃ニ幬镎{(diào)整手術(shù)技術(shù)與步驟4.對(duì)于慢性腎病、外周血管疾病患者，需綜合評(píng)估血管條件，必要時(shí)采用超聲引導(dǎo)以提高穿刺成功率。特殊人群考量?jī)?yōu)先選擇橈動(dòng)脈入路，減少血管并發(fā)癥和出血風(fēng)險(xiǎn)，提高患者術(shù)后舒適度。橈動(dòng)脈優(yōu)先原則在橈動(dòng)脈入路不可行時(shí)（如解剖變異或穿刺失?。?，可選擇股動(dòng)脈入路，但需嚴(yán)格評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)。股動(dòng)脈備用方案入路選擇標(biāo)準(zhǔn)藥物球囊擴(kuò)展適應(yīng)癥新增小血管（直徑2.25-2.75mm）、分叉病變邊支及高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（ⅠB），需預(yù)處理達(dá)到A/B型夾層。新一代藥物洗脫支架推薦使用超薄支架（厚度≤70μm）配合可降解涂層（ⅠA），其靶血管失敗率較傳統(tǒng)支架降低37%（基于BIOSCIENCE試驗(yàn)）。功能學(xué)評(píng)估強(qiáng)制應(yīng)用左主干/分叉病變必須聯(lián)合IVUS（最小管腔面積<6mm2）或OCT（纖維帽厚度<75μm）評(píng)估（ⅠB）。鈣化病變處理階梯輕中度鈣化推薦切割球囊（ⅡaB），重度鈣化需旋磨+ELCA聯(lián)合治療（ⅡbB），術(shù)后48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)溶血指標(biāo)。器械與支架選擇抗凝精準(zhǔn)化管理根據(jù)ACT監(jiān)測(cè)調(diào)整肝素劑量（目標(biāo)250-300秒），出血高?；颊咄扑]比伐蘆定（ⅠA），術(shù)中每30分鐘復(fù)查ACT。支架植入四要素要求達(dá)到造影完美（TIMI3級(jí)）、腔內(nèi)影像貼壁良好（MSA>5.5mm2）、功能學(xué)改善（FFR≥0.88）、邊緣無夾層（ⅡaB）。并發(fā)癥應(yīng)急流程建立導(dǎo)管室急性血栓處理包（含GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、血栓抽吸導(dǎo)管），要求3分鐘內(nèi)完成給藥準(zhǔn)備（ⅠC）。術(shù)中操作要點(diǎn)術(shù)后管理與隨訪5.抗血小板治療策略DAPT療程優(yōu)化：ACS患者推薦12個(gè)月DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制劑），CCS患者縮短至6個(gè)月；高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（如多支病變）可延長(zhǎng)至24-36個(gè)月，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（PRECISE-DAPT≥25分）降階至3個(gè)月。P2Y12抑制劑選擇：優(yōu)先推薦替格瑞洛（ACS患者）或氯吡格雷（低危CCS患者），新型P2Y12抑制劑（如普拉格雷）需個(gè)體化評(píng)估出血/缺血風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群調(diào)整：合并房顫患者需三聯(lián)抗栓（NOAC+阿司匹林+氯吡格雷）4周后轉(zhuǎn)為雙聯(lián)（NOAC+單抗血小板藥），腎功能不全者需調(diào)整氯吡格雷劑量或換用替格瑞洛。支架內(nèi)血栓早期預(yù)警術(shù)后48小時(shí)內(nèi)強(qiáng)化ECG及心肌酶監(jiān)測(cè)（每8小時(shí)1次），IVUS/OCT確認(rèn)支架貼壁不良或邊緣夾層者需延長(zhǎng)住院觀察。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具采用CRUSADE評(píng)分（院內(nèi)出血）和PRECISE-DAPT評(píng)分（長(zhǎng)期出血），血紅蛋白<100g/L或既往出血史者需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃腸鏡/便潛血。對(duì)比劑腎病防控術(shù)前eGFR<30ml/min者強(qiáng)制水化（生理鹽水1ml/kg/h×12h），術(shù)后48小時(shí)監(jiān)測(cè)肌酐變化，高風(fēng)險(xiǎn)患者聯(lián)合乙酰半胱氨酸或碳酸氫鈉。血管通路并發(fā)癥篩查橈動(dòng)脈入路術(shù)后2小時(shí)評(píng)估手掌循環(huán)（Allen試驗(yàn)陽性率<1%需緊急處理），肱動(dòng)脈入路者術(shù)后24小時(shí)超聲排查血腫/假性動(dòng)脈瘤。01020304并發(fā)癥監(jiān)測(cè)方法長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃左主干PCI術(shù)后6個(gè)月強(qiáng)制冠脈CTA或造影復(fù)查，復(fù)雜分叉病變1年后行FFR評(píng)估功能學(xué)意義，無癥狀患者每2年IVUS隨訪。影像學(xué)復(fù)查節(jié)點(diǎn)LDL-C<1.4mmol/L（極高危）或降幅≥50%，糖尿病HbA1c≤7%，血壓<130/80mmHg（合并腎病者<120/70mmHg）。危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)心臟康復(fù)計(jì)劃（每周3次有氧+抗阻訓(xùn)練），地中海飲食模式（每日蔬果≥400g，橄欖油替代動(dòng)物脂肪），戒煙輔導(dǎo)（6個(gè)月內(nèi)復(fù)吸率<5%）。生活方式干預(yù)更新總結(jié)與建議6.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系升級(jí)：引入復(fù)雜病變（如分叉、成角、迂曲）的量化評(píng)分系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能的關(guān)注，優(yōu)化血運(yùn)重建策略選擇。中西醫(yī)結(jié)合治療突破：首次將通心絡(luò)膠囊和芪藶強(qiáng)心膠囊納入指南推薦，其中通心絡(luò)膠囊可降低急性冠脈綜合征介入治療后心肌無復(fù)流發(fā)生率36.6%，芪藶強(qiáng)心膠囊能減少冠心病合并心衰患者復(fù)合心血管事件風(fēng)險(xiǎn)22%。技術(shù)操作規(guī)范化：新增冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像及功能檢查、藥物洗脫球囊擴(kuò)張術(shù)等7項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化鈣化病變預(yù)處理和機(jī)械循環(huán)輔助的適應(yīng)證。2025版核心變更要點(diǎn)三手術(shù)適應(yīng)證優(yōu)化明確非左主干狹窄>70%或左主干>50%且伴典型心絞痛為PCI強(qiáng)適應(yīng)證，新增非ST段抬高型急性冠脈綜合征的緊急介入指征。要點(diǎn)一要點(diǎn)二圍術(shù)期管理革新推薦術(shù)前使用冠狀動(dòng)脈CTA進(jìn)行三維重建評(píng)估，術(shù)后采用動(dòng)態(tài)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）監(jiān)測(cè)，并規(guī)范抗血小板藥物聯(lián)用時(shí)長(zhǎng)。并發(fā)癥防治策略針對(duì)無復(fù)流現(xiàn)象提出分級(jí)處理方案，包括血管擴(kuò)張劑聯(lián)合中藥制劑的雙通路治療，降低二次手術(shù)率。要點(diǎn)三臨床實(shí)踐建議技術(shù)創(chuàng)新與器械研發(fā)探索生物可吸收支架在復(fù)雜鈣化病變中的應(yīng)用，重點(diǎn)解決晚期支架內(nèi)再狹窄問題。開發(fā)智能導(dǎo)管系統(tǒng)，整合光學(xué)相