2025年泌尿外科主治醫(yī)師考試案例分析試題及答案一、病史采集與初步評估【案例1】患者，男，58歲，因“無痛性全程肉眼血尿3天”入院。既往：高血壓10年，規(guī)律服用氨氯地平；吸煙30包年。查體：BP146/88mmHg，雙腎區(qū)無叩痛，膀胱區(qū)未觸及包塊。尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC35/HP，蛋白（+）。B超：膀胱右側(cè)壁1.8cm×1.5cm菜花樣占位，雙腎盂未見分離。問題1.1為明確診斷，首選下一步檢查是A.尿脫落細(xì)胞學(xué)三次B.盆腔CT平掃+增強(qiáng)C.膀胱鏡+活檢D.靜脈尿路造影（IVU）E.尿FISH答案：C解析：無痛性肉眼血尿首要排除膀胱尿路上皮癌，膀胱鏡直視下活檢是確診金標(biāo)準(zhǔn)。CT用于分期，但不能替代病理。問題1.2膀胱鏡見右側(cè)壁2cm廣基腫瘤，活檢示高級別尿路上皮癌，伴固有層浸潤。CT提示腫瘤侵及深肌層，右閉孔淋巴結(jié)1.1cm。首選治療策略為A.TURBT+卡介苗灌注B.根治性膀胱切除+標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃C.根治性放療同步順鉑增敏D.吉西他濱+順鉑新輔助化療三周期后評估E.PD1單抗免疫治療答案：B解析：≥T2期肌層浸潤性膀胱癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，首選根治性膀胱切除+淋巴結(jié)清掃。新輔助化療適用于可耐受順鉑且cT34a者，但本例淋巴結(jié)僅1.1cm，尚未超出N1范疇，可直接手術(shù)。問題1.3術(shù)后病理：pT3aN1M0，切緣陰性，淋巴管侵犯陽性。下一步輔助治療推薦A.觀察隨訪B.吉西他濱+順鉑四周期C.紫杉醇+卡鉑四周期D.阿替利珠單抗維持一年E.盆腔放療50Gy答案：B解析：pT34或N+且腎功能良好者，推薦含順鉑輔助化療，可降低5年死亡風(fēng)險約15%?！景咐?】患者，女，44歲，因“左腰絞痛6小時”急診。疼痛向同側(cè)下腹放射，伴惡心、嘔吐。無發(fā)熱。尿常規(guī)：RBC5080/HP，WBC58/HP。血常規(guī)：WBC9.8×10?/L，中性78%。Scr78μmol/L。CT平掃：左側(cè)腎盂輸尿管移行處0.8cm高密度影，近端腎盂輕度擴(kuò)張，腎周脂肪間隙清晰。問題1.4按AUA指南，該結(jié)石首選處理為A.立即ESWLB.輸尿管鏡鈥激光碎石C.經(jīng)皮腎鏡取石D.口服坦索羅辛+補(bǔ)液+NSAIDs觀察4周E.開放輸尿管切開取石答案：D解析：＜1cm輸尿管上段結(jié)石，無感染及腎功能惡化，可藥物排石46周。坦索羅辛0.4mgqn可提升排石率至75%。問題1.5觀察3周復(fù)查CT結(jié)石仍位于原處，腎盂擴(kuò)張加重，Scr升至110μmol/L。下一步最佳措施A.繼續(xù)藥物排石1周B.ESWLC.輸尿管鏡碎石D.經(jīng)皮腎造瘺引流E.腹腔鏡輸尿管切開取石答案：C解析：梗阻時間＞3周伴腎功能下降，應(yīng)主動干預(yù)；輸尿管鏡鈥激光一期清除率＞90%，優(yōu)于ESWL。二、圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥【案例3】患者，男，66歲，BMI31kg/m2，擬行腹腔鏡根治性前列腺切除。術(shù)前PSA9.8ng/ml，Gleason4+3=7，cT2cN0M0。合并睡眠呼吸暫停，CPAP治療中。問題2.1術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)完善的評估是A.經(jīng)直腸超聲前列腺體積B.心肺運(yùn)動試驗(yàn)（CPET）C.骨掃描D.尿流率E.血維生素D答案：B解析：肥胖合并OSAS為深靜脈血栓、心肺并發(fā)癥高危，CPET可量化代謝當(dāng)量，指導(dǎo)圍術(shù)期管理。問題2.2手術(shù)采用經(jīng)腹膜外入路，氣腹壓14mmHg，頭低腳高位25°。術(shù)中突然PetCO?從38mmHg降至18mmHg，SpO?92%，氣道峰壓32cmH?O，心率118次/分。最可能并發(fā)癥A.高碳酸血癥B.氣胸C.靜脈氣體栓塞D.支氣管痙攣E.心衰答案：C解析：PetCO?驟降伴循環(huán)加快為典型靜脈CO?氣栓表現(xiàn)，多因氣腹針誤入靜脈。立即停氣腹、左側(cè)臥位、中心靜脈抽氣。問題2.3術(shù)后第1天，引流量350ml，淡紅色。Hb較術(shù)前下降12g/L。處理原則A.立即剖腹探查B.輸注2U紅細(xì)胞C.加快補(bǔ)液，嚴(yán)密觀察6小時D.介入血管栓塞E.應(yīng)用止血合劑答案：C解析：腹腔鏡前列腺切除術(shù)后引流量＜500ml且無活動性出血表現(xiàn)，可先保守；Hb下降＞20g/L或血流動力學(xué)不穩(wěn)才考慮干預(yù)。三、腫瘤綜合診療【案例4】患者，男，54歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位1周。CT：右腎中極4.5cm實(shí)性腫物，動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期退出，邊界清，未累及腎竇脂肪。胸部CT陰性。問題3.1按AJCC第8版，該病例臨床分期A.T1aB.T1bC.T2aD.T3aE.T3b答案：B解析：腫瘤47cm且局限于腎實(shí)質(zhì)為T1b。問題3.2患者eGFR76ml/min，首選手術(shù)方式A.開放根治性右腎切除B.腹腔鏡根治性右腎切除C.機(jī)器人輔助部分腎切除D.經(jīng)皮射頻消融E.主動監(jiān)測答案：C解析：cT1b且對側(cè)腎功能正常，仍推薦保腎；機(jī)器人部分切除熱缺血時間短，切緣陽性率＜5%。問題3.3術(shù)后病理：透明細(xì)胞癌，F(xiàn)uhrman3級，切緣陰性，pT1bN0M0。后續(xù)隨訪方案A.每6個月胸腹CT共5年B.每年胸片+腹部超聲3年C.第1年胸腹CT，后每年MRID.每6個月PETCTE.僅隨訪血壓答案：A解析：NCCN指南推薦pT1b高級別，前3年每612個月胸腹影像，后2年每年一次?！景咐?】患者，女，61歲，因“陰莖潰瘍2個月”就診。查體：陰莖體背側(cè)2.5cm×2cm火山口樣潰瘍，邊緣硬，左側(cè)腹股溝可及2枚1.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬固定?；顧z：鱗癌，中分化。盆腔MRI：陰莖白膜破壞，尿道海綿體受累，淋巴結(jié)1.8cm。問題3.4臨床分期A.T1N1B.T2N1C.T2N2D.T3N2E.T4N3答案：C解析：腫瘤侵及尿道海綿體為T2；單側(cè)≥2枚腹股溝淋巴結(jié)且1.52cm為N2。問題3.5首選治療A.局部5FU霜B.陰莖部分切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃C.新輔助紫杉醇+順鉑+5FU三周期后手術(shù)D.根治性放療E.腹股溝淋巴結(jié)穿刺活檢陰性后觀察答案：C解析：cN2期陰莖癌，新輔助TPF方案可提高3年無病生存率20%，再手術(shù)。四、結(jié)石與代謝評估【案例6】患者，男，38歲，5年內(nèi)3次輸尿管結(jié)石手術(shù)。本次又排出褐色砂粒樣結(jié)石。成分分析：一水草酸鈣90%，二水草酸鈣10%。24h尿：尿量1.0L，Ca8.2mmol，Ox0.52mmol，Cit0.8mmol，pH5.6，UA4.1mmol。問題4.1主要代謝異常A.高鈣尿癥B.高草酸尿癥C.低枸櫞酸尿癥D.高尿酸尿癥E.低鎂尿癥答案：C解析：男性枸櫞酸＜1.6mmol/24h為低枸櫞酸尿，是草酸鈣結(jié)石獨(dú)立危險因素。問題4.2首選口服藥物A.氫氯噻嗪25mgqdB.別嘌醇100mgqdC.枸櫞酸鉀30mEqbidD.磷酸纖維素鈉E.維生素B6答案：C解析：補(bǔ)枸櫞酸鉀可提高尿pH及枸櫞酸，抑制草酸鈣結(jié)晶。問題4.3隨訪6個月，尿量升至2.3L，但尿鈣升至10.1mmol/24h。應(yīng)加用A.氫氯噻嗪B.吲達(dá)帕胺C.阿米洛利D.螺內(nèi)酯E.呋塞米答案：A解析：噻嗪類減少腎鈣排泄，可降低尿鈣3040%。五、感染與炎癥【案例7】患者，女，27歲，妊娠26周，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱39.5℃，右腰痛。尿常規(guī)：WBC滿視野，亞硝酸鹽陽性。血WBC18×10?/L，中性88%，CRP152mg/L。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌，ESBL陽性，MIC頭孢曲松＞64mg/L，阿米卡星2mg/L，磷霉素16mg/L。問題5.1經(jīng)驗(yàn)性首選靜脈抗生素A.頭孢曲松B.哌拉西林他唑巴坦C.阿米卡星D.磷霉素E.美羅培南答案：E解析：妊娠合并ESBL尿路感染，碳青霉烯類安全且敏感。問題5.2治療48h仍38.8℃，復(fù)查B超：右腎盂分離3.2cm，腎盂壁增厚，未見結(jié)石。下一步A.更換抗生素B.經(jīng)皮腎造瘺C.留置雙J管D.急診腎切除E.繼續(xù)藥物觀察答案：B解析：妊娠期梗阻性腎盂腎炎，經(jīng)皮造瘺引流優(yōu)于雙J管，減少流產(chǎn)風(fēng)險。六、男科學(xué)與性醫(yī)學(xué)【案例8】患者，男，32歲，婚后2年未育。查體：睪丸體積左側(cè)8ml、右側(cè)8ml，質(zhì)地軟。精索靜脈Ⅲ度。精液：量3ml，pH7.4，濃度6×10?/ml，PR20%，畸形率95%。FSH14IU/L，LH6IU/L，T12nmol/L，Y微缺失陰性。問題6.1最可能診斷A.原發(fā)性睪丸衰竭B.梗阻性無精癥C.重度少弱畸精癥伴精索靜脈曲張D.高泌乳素血癥E.克氏綜合征答案：C解析：睪丸體積小、FSH升高提示生精功能受損，Ⅲ度曲張是可逆因素。問題6.2首選治療A.氯米芬口服B.顯微精索靜脈結(jié)扎C.睪丸活檢D.ICSI立即實(shí)施E.睪酮補(bǔ)充答案：B解析：顯微結(jié)扎可改善精液參數(shù)6070%，術(shù)后36月仍無改善再考慮輔助生殖。問題6.3術(shù)后8月復(fù)查，濃度升至18×10?/ml，PR35%，但配偶仍未孕。下一步A.繼續(xù)觀察6月B.睪丸取精+ICSIC.人工授精D.配偶促排卵+人工授精E.領(lǐng)養(yǎng)答案：B解析：雖改善但仍為少精，自然妊娠概率低，可取精行ICSI。七、尿控與功能重建【案例9】患者，女，59歲，因“咳嗽漏尿10年”就診。生育3次，均順產(chǎn)。婦科檢查：Ⅰ度膀胱膨出。尿動力學(xué)：腹壓漏尿點(diǎn)壓65cmH?O，最大尿道閉合壓32cmH?O，膀胱容量420ml，無逼尿肌過度活動。問題7.1診斷A.壓力性尿失禁Ⅰ型B.壓力性尿失禁Ⅱ型C.壓力性尿失禁Ⅲ型D.混合性尿失禁E.急迫性尿失禁答案：B解析：ALPP6090cmH?O為Ⅱ型，尿道活動度過大。問題7.2首選手術(shù)A.經(jīng)閉孔無張力吊帶（TOT）B.恥骨后懸吊（Burch）C.單切口迷你吊帶D.人工尿道括約肌E.前壁修補(bǔ)答案：A解析：TOT創(chuàng)傷小，對Ⅱ型治愈率達(dá)8590%。問題7.3術(shù)后第3天出現(xiàn)尿潴留，殘余尿480ml。處理A.立即剪斷吊帶B.留置尿管57天，口服坦索羅辛C.間歇導(dǎo)尿D.尿道擴(kuò)張E.急診重吊答案：B解析：早期尿潴留多因吊帶過緊或水腫，留置尿管+α受體阻滯劑多可緩解。八、腎血管與高血壓【案例10】患者，男，46歲，發(fā)現(xiàn)高血壓3年，藥物控制差。BP180/110mmHg，雙腎動脈MRA：右腎動脈近段70%狹窄，左腎動脈30%狹窄，右腎長軸7.8cm，左腎10.5cm。血鉀3.1mmol/L，PRA站立8.2ng/ml/h，ALD18ng/dl。問題8.1最可能病因A.纖維肌性發(fā)育不良B.動脈粥樣硬化C.大動脈炎D.腎動脈血栓E.神經(jīng)纖維瘤病答案：B解析：中年男性