肝膽管結石病綜合診療湖南專家共識總結2026一、疾病概述與定義更新肝膽管結石?。℉epatolithiasis）是我國尤其是湖南地區(qū)的高發(fā)疾病，其病情復雜、易復發(fā)，診療難度大。2024版《共識》對疾病定義進行了重要更新：不再將其視為單純的“結石病”，而是定義為“位于左右肝管匯合部以上的膽管結石（伴或不伴肝外膽管結石）及其引發(fā)的多種繼發(fā)性病變”。這一理念強調將結石與其引發(fā)的病理改變（如膽道狹窄、肝纖維化、肝硬化等）視為一個整體，推動綜合診療模式的建立。二、診斷：多維評估，精準定位1.診斷理念的更新綜合評估：不再僅關注結石本身，還需評估膽道狹窄、解剖變異、并發(fā)癥等。多維影像融合：結合腹部超聲、CT、MRI、三維重建及多影像融合技術，提高診斷的全面性與準確性。2.診斷內容的四個維度維度內容說明臨床意義部位按Couinaud分段精準定位結石所在肝葉、段、亞段指導手術范圍，避免遺漏狹窄近端膽管擴張/遠端變窄，直徑比≥2，或某處膽管直徑<2mm狹窄是結石形成和復發(fā)的關鍵因素，需術中處理變異包括膽管、血管、膽囊管等解剖變異避免術中誤傷，減少殘石率并發(fā)癥急性膽管炎、肝膿腫、胰腺炎、膽汁性肝硬化、門脈高壓等影響手術時機與方式選擇3.分型與分期系統(tǒng)（1）臨床分期分期臨床表現(xiàn)治療原則急性期膽道梗阻、感染、出血；腹痛、發(fā)熱、黃疸；白細胞、膽紅素升高等損傷控制：PTCD/ENBD引流、介入止血，必要時急診手術（不追求徹底取石）慢性期癥狀緩解后1～3個月，可表現(xiàn)為上腹隱痛擇期手術：遵循“取盡結石、解除狹窄、去除病灶、通暢引流”原則終末期膽汁性肝硬化、門脈高壓、肝衰竭、腹水、肝性腦病等肝移植是唯一有效手段（2）病理分型Ⅰ型（局限型）：結石局限于某一肝段/葉。Ⅱ型（彌漫型）：Ⅱa：無肝硬化/門脈高壓；Ⅱb：伴肝萎縮-肥大綜合征；Ⅱc：伴肝硬化但肝功能代償；Ⅲ型：終末期，肝功能失代償，需肝移植。三、治療：個體化與多模式結合1.治療原則急則治標，緩則治本：急性期以控制感染、引流為主；慢性期以根治性手術為目標。綜合治療：結合手術、介入、內鏡、藥物等多種手段。2.手術治療技術詳解（1）膽管切開技術“四字法”技術（縫、扎、切、牽）：減少出血，清晰顯露膽管。肝門部膽管顯露：肝門板技術：分離Glisson鞘，下降膽管；肝方葉切除：顯露深部膽管。1～3級膽管切開：解除狹窄，拼合成“肝膽管盆”，利于引流。（2）病肝切除適應證：肝段萎縮、纖維化、膿腫、膽管囊狀擴張；結石合并出血或無法解除的狹窄。原則：解剖性切除，以肝靜脈/狹窄膽管為界，保留功能性肝組織。（3）膽腸“盆式”內引流術適應證：肝門/肝外膽管狹窄無法整形；膽管病變需切除；多次手術后復發(fā)等。步驟：建立“肝膽管盆”（寬大、光滑的膽管腔）；制備橋袢空腸（無張力、抗反流）；膽腸吻合（黏膜對黏膜、外翻縫合）；制作抗反流裝置（同步縫合10cm）；關閉系膜裂孔防內疝。（4）經皮肝膽管穿刺碎石取石術（PTCSL）適應證：區(qū)域性結石、不能耐受開腹手術、多次復發(fā)者。禁忌證：凝血功能障礙、肝外狹窄、心肺功能差等。技術要點：通道建立：PTCD引導，避開血管，“步步為營”；術中沖洗：防止誤吸，必要時分期手術。（5）腹腔鏡手術優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、恢復快；注意事項：頭低右低位防結石播散；聯(lián)合膽道鏡、術中超聲提高取石效率。3.輔助設備與技術膽道鏡：明確結石、狹窄、變異，聯(lián)合球囊擴張或碎石；術中超聲：精確定位結石、血管，評估殘石；三維可視化：術前規(guī)劃，術中導航。四、圍術期管理急性期：抗感染、營養(yǎng)支持、膽道引流；慢性期：評估肝功能，準備擇期手術；終末期：評估肝移植指征，支持治療。五、總結與展望《共識（2024版）》在疾病定義、診斷維度、分型分期、手術技術等方面均