臨床肌筋膜平面阻滯使用大容量局部麻醉藥注射安全使用“阻滯平面越廣，鎮(zhèn)痛效果越好”—這一理念推動了肌筋膜平面阻滯在圍術期鎮(zhèn)痛中的廣泛應用。然而為實現(xiàn)廣泛擴散而采用的大容量局部麻醉藥注射（常為20-40mL），正將臨床實踐推向一個涉及安全的十字路口。關鍵問題：為何肌筋膜平面阻滯風險增加？與傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯追求最低有效容量不同，肌筋膜平面阻滯通常需要通過大容量注射（常為20-40mL）在筋膜平面內(nèi)擴散以達到廣泛鎮(zhèn)痛效果。這使得總用藥量常接近推薦上限，局部麻醉藥全身毒性風險相應升高。不同局麻藥物的毒性血漿濃度（總靜脈）閾值存在差異，臨床需重點關注：羅哌卡因：約2.2μg·mL?1左布比卡因：約2.62μg·mL?1布比卡因：約2.1–2.25μg·mL?1高風險患者與阻滯因素患者因素：極端年齡（如老年或新生兒）妊娠期合并代謝性、心臟或肝臟疾病低蛋白血癥（影響藥物結合）阻滯相關因素：高吸收部位（胸壁、腹壁肌筋膜層面血管豐富，吸收較快）注射容量與濃度（容量增大時若不降低濃度，總劑量易超限）是否添加血管收縮劑（腎上腺素可顯著延緩吸收，降低峰值濃度）常見肌筋膜阻滯的安全性要點1.胸壁阻滯豎脊肌平面阻滯：容量常為20-30mL，羅哌卡因劑量超過2.5mg/kg（實際體重）時，部分患者血藥濃度可超閾值。前鋸肌平面阻滯：研究顯示在成人中使用相對安全，但兒童數(shù)據(jù)有限。胸肌神經(jīng)/胸肌-前鋸肌平面阻滯：使用羅哌卡因2.5mg/kg時，部分患者游離血藥濃度可達潛在毒性范圍。胸骨旁肋間平面阻滯：用于胸骨切開術后鎮(zhèn)痛，現(xiàn)有研究顯示在推薦劑量下血藥濃度較低。2.腹壁阻滯腹橫肌平面阻滯：風險較高。多項研究顯示，羅哌卡因劑量接近3mg/kg時，平均血藥濃度可達1.8-2μg/mL，且已有癲癇發(fā)作病例報道。腰方肌阻滯：使用0.375%羅哌卡因40mL時，血藥濃度通常在安全范圍內(nèi)。腹直肌鞘阻滯：有效劑量探索顯示ED95約為0.97mg/kg。3.髖部鎮(zhèn)痛阻滯腹股溝上髂筋膜阻滯：羅哌卡因0.5%(3.5mg/kg)

可使部分患者血藥濃度超閾值，但癥狀性毒性罕見。關節(jié)囊周圍神經(jīng)群阻滯：目前缺乏藥代動力學研究數(shù)據(jù)，常用容量大（20-40mL），需謹慎。臨床實踐五大核心建議

嚴格計算劑量：推薦使用瘦體重計算劑量上限。對于羅哌卡因，實際體重劑量建議不超過2mg/kg（不加腎上腺素）或2.5mg/kg（加腎上腺素），此建議比以往基于瘦體重的指南更為保守。左布比卡因劑量可達2.5mg/kg（證據(jù)有限）。布比卡因即使在<2mg/kg時也有毒性報道，需格外謹慎。調(diào)整濃度與容量：使用大容量時，應相應降低局部麻醉藥濃度，確保總劑量不超限。容量是影響肌筋膜阻滯擴散的關鍵，在保證有效性的前提下，可探索更低濃度的可行性?？紤]添加腎上腺素：在肌筋膜阻滯中添加低劑量腎上腺素（2.5–5μg/mL），可有效降低血藥峰濃度，延緩達峰時間，增加安全邊際。由于注射部位不緊鄰神經(jīng)，神經(jīng)損傷風險較傳統(tǒng)神經(jīng)周圍阻滯低。規(guī)范操作技術：始終在超聲引導下進行；注射前務必回抽；采用分次增量注射，并實時觀察注射物擴散；保持患者清醒以及時識別早期中毒癥狀。識別高風險場景：對ESP阻滯和TAP阻滯保持更高警覺，相關毒性報告較多；注意多種局部麻醉藥給藥途徑（如靜脈輸注、神經(jīng)周圍導管）的疊加效應；手術室外操作環(huán)境風險增加，應確保搶救設備（如脂肪乳劑）即刻可用。肌筋膜平面阻滯為疼痛管理提供了有效途徑，但其大容量的操作需求帶來了局部麻醉藥全身毒性風險，臨床醫(yī)生應熟知不同阻滯的藥代動力學特點，嚴格遵守