非因工負(fù)傷協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間非因工負(fù)傷，雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方非因工負(fù)傷后的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、非因工負(fù)傷情況說(shuō)明乙方于年月日在甲方工作過(guò)程中，因[具體非因工負(fù)傷原因]導(dǎo)致身體受到傷害，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[具體傷情]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方非因工負(fù)傷的詳細(xì)情況及治療進(jìn)展。根據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議約定，對(duì)乙方非因工負(fù)傷的相關(guān)事宜進(jìn)行合理管理和監(jiān)督。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔(dān)乙方非因工負(fù)傷期間相應(yīng)的責(zé)任。協(xié)助乙方辦理非因工負(fù)傷的相關(guān)手續(xù)，如提供必要的證明材料等。根據(jù)乙方的傷情及實(shí)際需要，在力所能及的范圍內(nèi)為乙方提供必要的幫助和支持。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行相應(yīng)義務(wù)。在非因工負(fù)傷治療期間，享有法律法規(guī)規(guī)定的相應(yīng)待遇。有權(quán)獲得甲方為其購(gòu)買(mǎi)的符合規(guī)定的保險(xiǎn)所對(duì)應(yīng)的賠償或補(bǔ)償（如有）。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知非因工負(fù)傷的詳細(xì)情況及治療進(jìn)展。積極配合甲方及相關(guān)部門(mén)辦理非因工負(fù)傷的各項(xiàng)手續(xù)。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)定。在非因工負(fù)傷治療期間，遵守甲方的規(guī)章制度，不得從事有損甲方利益或違反法律法規(guī)的行為。三、醫(yī)療費(fèi)用及待遇（一）醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)1.乙方非因工負(fù)傷所需的醫(yī)療費(fèi)用，在符合國(guó)家及地方相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的范圍內(nèi)，由甲方按照以下方式承擔(dān)：甲方已為乙方購(gòu)買(mǎi)了[具體保險(xiǎn)名稱]的，該保險(xiǎn)應(yīng)承擔(dān)的部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付后的剩余部分，由甲方承擔(dān)。甲方未為乙方購(gòu)買(mǎi)相關(guān)保險(xiǎn)或保險(xiǎn)不足以支付全部醫(yī)療費(fèi)用的，由甲方全額承擔(dān)。2.乙方應(yīng)在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并妥善保存所有與治療相關(guān)的費(fèi)用憑證、病歷、診斷證明等資料，以便甲方核實(shí)及報(bào)銷。（二）停工留薪期待遇1.根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為自受傷之日起個(gè)月。2.在停工留薪期內(nèi)，甲方按照乙方受傷前正常出勤月工資標(biāo)準(zhǔn)支付乙方工資福利待遇，每月工資為元。工資支付時(shí)間為每月的日。3.乙方在停工留薪期內(nèi)，應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行休息，不得擅自復(fù)工。如乙方擅自復(fù)工導(dǎo)致傷情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外責(zé)任，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。（三）其他待遇1.乙方非因工負(fù)傷住院治療期間，甲方按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定，給予乙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每天元。2.如乙方因非因工負(fù)傷需要護(hù)理，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況安排人員護(hù)理或支付相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)確定，即每天元。四、康復(fù)與后續(xù)治療1.根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)生建議，如需要進(jìn)行康復(fù)治療，甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方安排康復(fù)治療事宜?？祻?fù)治療費(fèi)用按照本協(xié)議第三條關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)的規(guī)定執(zhí)行。2.對(duì)于乙方非因工負(fù)傷后的后續(xù)治療，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況給予必要的支持和協(xié)助。如后續(xù)治療確屬必要且合理，相關(guān)費(fèi)用由甲方按照本協(xié)議第三條關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)的規(guī)定承擔(dān)。五、傷殘?jiān)u定及補(bǔ)償1.乙方非因工負(fù)傷治療終結(jié)后，如經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定為傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定給予乙方相應(yīng)的傷殘補(bǔ)償。2.傷殘補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照乙方評(píng)定的傷殘等級(jí)，依據(jù)當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY及相關(guān)系數(shù)計(jì)算。具體補(bǔ)償金額為：傷殘等級(jí)為[具體等級(jí)]，補(bǔ)償金額為元。3.甲方應(yīng)在乙方評(píng)定傷殘等級(jí)后個(gè)工作日內(nèi)，將傷殘補(bǔ)償款一次性支付給乙方。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未按時(shí)支付乙方工資福利待遇、醫(yī)療費(fèi)用、傷殘補(bǔ)償款等，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項(xiàng)及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未如實(shí)告知傷情、擅自復(fù)工、不配合辦理相關(guān)手續(xù)等，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)甲方實(shí)際損失確定。3.任何一方違反本協(xié)議約定，除應(yīng)承擔(dān)上述違約責(zé)任外，還應(yīng)承擔(dān)因違約行為給對(duì)方造成的其他直接或間接損失，包括但不限于訴訟費(fèi)律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)