2025年口腔病例書(shū)寫(xiě)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.口腔病例書(shū)寫(xiě)中，主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)（）個(gè)字。A.10B.20C.30D.40答案：B。解析：主訴是患者就診的主要原因和迫切需要解決的問(wèn)題，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字，這樣能準(zhǔn)確突出關(guān)鍵信息，便于醫(yī)生快速了解患者核心訴求。2.現(xiàn)病史中不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容（）A.疾病的發(fā)生情況B.疾病的發(fā)展過(guò)程C.患者的家族遺傳病史D.治療經(jīng)過(guò)答案：C。解析：現(xiàn)病史主要描述本次疾病從發(fā)生到就診時(shí)的全過(guò)程，包括疾病的發(fā)生情況、發(fā)展過(guò)程以及治療經(jīng)過(guò)等。而家族遺傳病史屬于家族史的內(nèi)容，并非現(xiàn)病史范疇。3.以下關(guān)于口腔檢查記錄的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行記錄B.只需要記錄陽(yáng)性體征C.對(duì)于異常情況應(yīng)詳細(xì)描述D.記錄應(yīng)準(zhǔn)確、客觀答案：B。解析：口腔檢查記錄既要記錄陽(yáng)性體征，即發(fā)現(xiàn)的異常情況，也要記錄陰性體征，也就是正常表現(xiàn)。按照一定順序記錄、對(duì)異常情況詳細(xì)描述以及保證記錄準(zhǔn)確客觀都是口腔檢查記錄的基本要求。4.診斷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的原則不包括（）A.規(guī)范使用疾病名稱(chēng)B.盡量使用簡(jiǎn)稱(chēng)C.主次分明D.診斷依據(jù)充分答案：B。解析：診斷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用疾病名稱(chēng)，避免隨意使用簡(jiǎn)稱(chēng)，以防造成誤解。同時(shí)要主次分明，將主要診斷放在首位，并且診斷要有充分的依據(jù)支持。5.病歷書(shū)寫(xiě)完成后，上級(jí)醫(yī)師在多少小時(shí)內(nèi)完成審核（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：病歷書(shū)寫(xiě)完成后，上級(jí)醫(yī)師一般需要在24小時(shí)內(nèi)完成審核，以確保病歷的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正可能存在的問(wèn)題。6.口腔病例中，對(duì)于牙位的記錄，國(guó)際牙科聯(lián)合會(huì)系統(tǒng)中，右上第一恒磨牙的記錄為（）A.16B.26C.36D.46答案：A。解析：在國(guó)際牙科聯(lián)合會(huì)系統(tǒng)中，恒牙編號(hào)從右上象限開(kāi)始按順時(shí)針?lè)较蛞来尉幪?hào)，右上第一恒磨牙編號(hào)為16。7.以下哪種情況不屬于口腔病歷中既往史的內(nèi)容（）A.既往患過(guò)的疾病B.預(yù)防接種史C.藥物過(guò)敏史D.本次疾病的治療方案答案：D。解析：既往史包括患者既往患過(guò)的疾病、預(yù)防接種史、藥物過(guò)敏史等。而本次疾病的治療方案屬于現(xiàn)病史中治療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容，不屬于既往史。8.病歷中對(duì)于患者的基本信息記錄，不包括（）A.姓名B.職業(yè)C.身高D.聯(lián)系方式答案：C。解析：病歷中患者的基本信息通常包括姓名、職業(yè)、聯(lián)系方式等，身高一般不屬于基本信息記錄的必要內(nèi)容，除非與口腔疾病有直接關(guān)聯(lián)。9.口腔檢查時(shí)，對(duì)于牙齦的檢查不包括（）A.牙齦顏色B.牙齦質(zhì)地C.牙齦出血情況D.牙髓活力答案：D。解析：牙齦檢查主要關(guān)注牙齦的顏色、質(zhì)地以及是否有出血等情況。牙髓活力檢查是針對(duì)牙髓的檢查項(xiàng)目，不屬于牙齦檢查范疇。10.在記錄口腔黏膜情況時(shí)，不需要描述的是（）A.黏膜顏色B.有無(wú)潰瘍C.牙齒的數(shù)目D.有無(wú)皰疹答案：C。解析：記錄口腔黏膜情況時(shí)，應(yīng)描述黏膜顏色、有無(wú)潰瘍、皰疹等情況。牙齒的數(shù)目屬于牙列檢查的內(nèi)容，并非口腔黏膜情況記錄范疇。11.診斷為“復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍”，在病歷中應(yīng)記錄的主要依據(jù)不包括（）A.潰瘍反復(fù)發(fā)作史B.潰瘍的大小、形狀C.患者的飲食習(xí)慣D.潰瘍的疼痛程度答案：C。解析：診斷復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的主要依據(jù)包括潰瘍反復(fù)發(fā)作史、潰瘍的大小形狀以及疼痛程度等?；颊叩娘嬍沉?xí)慣雖然可能與潰瘍的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，但不是診斷該疾病的主要依據(jù)。12.病歷中治療計(jì)劃的制定應(yīng)不包括（）A.治療的先后順序B.治療的費(fèi)用預(yù)算C.治療的具體方法D.治療的預(yù)期效果答案：B。解析：治療計(jì)劃應(yīng)包括治療的先后順序、具體方法以及預(yù)期效果等內(nèi)容。治療的費(fèi)用預(yù)算通常不屬于治療計(jì)劃制定的核心內(nèi)容，它可能會(huì)受到多種因素影響且不屬于治療方案本身。13.對(duì)于口腔頜面外科手術(shù)病例，術(shù)后記錄應(yīng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)答案：D。解析：口腔頜面外科手術(shù)病例術(shù)后記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，及時(shí)記錄手術(shù)情況、患者術(shù)后反應(yīng)等重要信息，便于觀察患者病情變化。14.病歷中對(duì)于影像學(xué)檢查結(jié)果的記錄，不要求（）A.記錄檢查的名稱(chēng)B.描述影像的特征C.給出明確的影像學(xué)診斷D.記錄檢查的費(fèi)用答案：D。解析：病歷中記錄影像學(xué)檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)記錄檢查的名稱(chēng)、描述影像的特征，并盡可能給出明確的影像學(xué)診斷。檢查的費(fèi)用不屬于影像學(xué)檢查結(jié)果記錄的內(nèi)容。15.以下關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的字跡要求，正確的是（）A.可以使用草書(shū)B(niǎo).字跡應(yīng)清晰、工整C.可以隨意涂改D.能用鉛筆書(shū)寫(xiě)答案：B。解析：病歷書(shū)寫(xiě)字跡應(yīng)清晰、工整，便于他人閱讀和理解。不能使用草書(shū)，也不可以隨意涂改，一般要求使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，不能用鉛筆書(shū)寫(xiě)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.口腔病例書(shū)寫(xiě)的基本要求包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE。解析：口腔病例書(shū)寫(xiě)必須客觀、真實(shí)地反映患者的病情，記錄要準(zhǔn)確無(wú)誤，書(shū)寫(xiě)要及時(shí)，內(nèi)容要完整，這樣才能為后續(xù)的診斷和治療提供可靠的依據(jù)。2.現(xiàn)病史中應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE。解析：現(xiàn)病史詳細(xì)描述本次疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，起病情況與患病時(shí)間能了解疾病起始情況，主要癥狀特點(diǎn)有助于診斷，病因與誘因可探尋發(fā)病原因，病情的發(fā)展演變反映疾病進(jìn)展，伴隨癥狀能輔助判斷病情。3.口腔檢查記錄的內(nèi)容包括（）A.牙列情況B.牙周情況C.口腔黏膜情況D.顳下頜關(guān)節(jié)情況E.唾液腺情況答案：ABCDE。解析：口腔檢查涵蓋多個(gè)方面，牙列情況、牙周情況、口腔黏膜情況、顳下頜關(guān)節(jié)情況以及唾液腺情況都是需要記錄的重要內(nèi)容，全面評(píng)估口腔整體健康狀況。4.診斷的類(lèi)型包括（）A.初步診斷B.確定診斷C.鑒別診斷D.修正診斷E.補(bǔ)充診斷答案：ABCDE。解析：在臨床診斷過(guò)程中，根據(jù)不同階段和情況會(huì)有初步診斷，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查和評(píng)估得出確定診斷，為區(qū)分相似疾病會(huì)進(jìn)行鑒別診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)原診斷有誤時(shí)進(jìn)行修正診斷，有新的診斷信息時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充診斷。5.病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪些情況需要使用紅墨水筆（）A.上級(jí)醫(yī)師修改病歷B.書(shū)寫(xiě)死亡時(shí)間C.書(shū)寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)D.記錄手術(shù)時(shí)間E.病歷首頁(yè)填寫(xiě)答案：ABC。解析：上級(jí)醫(yī)師修改病歷、書(shū)寫(xiě)死亡時(shí)間以及書(shū)寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)時(shí)通常使用紅墨水筆，以突出重要信息或表示特殊情況。記錄手術(shù)時(shí)間和病歷首頁(yè)填寫(xiě)一般不要求用紅墨水筆。6.對(duì)于牙體牙髓病病例，應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有（）A.牙痛的性質(zhì)B.疼痛的發(fā)作時(shí)間C.溫度刺激對(duì)疼痛的影響D.牙髓活力測(cè)試結(jié)果E.牙齒的齲壞情況答案：ABCDE。解析：牙體牙髓病主要關(guān)注牙齒疼痛相關(guān)表現(xiàn)以及牙髓和牙體的狀況。牙痛的性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、溫度刺激對(duì)疼痛的影響能幫助判斷牙髓狀態(tài)，牙髓活力測(cè)試結(jié)果是重要診斷依據(jù)，牙齒的齲壞情況與疾病發(fā)生密切相關(guān)。7.口腔正畸病例書(shū)寫(xiě)中，應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.牙列擁擠程度B.咬合關(guān)系C.面部對(duì)稱(chēng)性D.患者的正畸訴求E.正畸治療方案答案：ABCDE。解析：口腔正畸病例需要全面評(píng)估患者情況和制定治療計(jì)劃。牙列擁擠程度、咬合關(guān)系是正畸治療的關(guān)鍵評(píng)估指標(biāo)，面部對(duì)稱(chēng)性影響正畸治療的整體效果，了解患者正畸訴求有助于制定合適方案，正畸治療方案是核心內(nèi)容。8.病歷中對(duì)于用藥記錄，應(yīng)包括（）A.藥物名稱(chēng)B.用藥劑量C.用藥時(shí)間D.用藥途徑E.藥物不良反應(yīng)答案：ABCDE。解析：用藥記錄要全面準(zhǔn)確，包括藥物名稱(chēng)、用藥劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑以及藥物不良反應(yīng)等信息，確保用藥安全有效，便于觀察藥物療效和副作用。9.以下屬于口腔頜面外科病歷特點(diǎn)的有（）A.詳細(xì)記錄外傷史B.關(guān)注面部外形和功能C.記錄手術(shù)相關(guān)情況D.重視神經(jīng)功能檢查E.強(qiáng)調(diào)與全身疾病的關(guān)聯(lián)答案：ABCDE。解析：口腔頜面外科涉及外傷、手術(shù)等情況，需要詳細(xì)記錄外傷史，關(guān)注面部外形和功能恢復(fù)，記錄手術(shù)相關(guān)情況。同時(shí)，由于面部神經(jīng)分布豐富，重視神經(jīng)功能檢查，并且很多口腔頜面外科疾病與全身疾病相互影響，強(qiáng)調(diào)與全身疾病的關(guān)聯(lián)。10.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，應(yīng)避免的錯(cuò)誤有（）A.錯(cuò)別字B.數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確C.邏輯混亂D.內(nèi)容缺失E.主觀臆斷答案：ABCDE。解析：病歷書(shū)寫(xiě)要求嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確，錯(cuò)別字、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確會(huì)影響信息傳達(dá)，邏輯混亂使病歷難以理解，內(nèi)容缺失導(dǎo)致信息不完整，主觀臆斷違背病歷客觀真實(shí)的原則，這些都是應(yīng)避免的錯(cuò)誤。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述口腔病例中現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。答：現(xiàn)病史是口腔病例書(shū)寫(xiě)的重要部分，書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)如下：（1）起病情況與患病時(shí)間：詳細(xì)記錄疾病開(kāi)始的具體情況，如急性起病還是緩慢起病，患病的具體時(shí)間，精確到年、月、日，有些情況還需精確到時(shí)。例如，患者自述3天前晨起時(shí)突然出現(xiàn)牙痛。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率等。如牙痛病例，要說(shuō)明是哪顆牙或哪片區(qū)域疼痛，是刺痛、鈍痛還是跳痛，疼痛程度是輕微、中度還是重度，疼痛是持續(xù)存在還是間歇性發(fā)作，發(fā)作頻率是一天幾次等。（3）病因與誘因：盡可能探尋導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因和誘發(fā)因素。如是否有外傷史、冷熱刺激、過(guò)度勞累等。例如，患者因食用過(guò)多甜食后出現(xiàn)牙齒敏感癥狀。（4）病情的發(fā)展與演變：記錄疾病從發(fā)生到就診時(shí)的發(fā)展變化過(guò)程，癥狀是逐漸加重、減輕還是保持穩(wěn)定，是否出現(xiàn)新的癥狀等。比如，牙痛最初為輕微隱痛，逐漸加重為劇烈跳痛，且伴有牙齦腫脹。（5）伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對(duì)疾病的診斷有重要意義。如牙痛伴有發(fā)熱、頭痛、面部腫脹等。（6）診療經(jīng)過(guò)：包括患者在本次就診前接受過(guò)的檢查、診斷和治療情況，使用過(guò)的藥物名稱(chēng)、劑量、療效等。例如，曾在當(dāng)?shù)卦\所診斷為牙髓炎，服用阿莫西林和甲硝唑3天，癥狀無(wú)明顯緩解。2.簡(jiǎn)述口腔檢查記錄的順序和內(nèi)容。答：口腔檢查記錄應(yīng)按照一定順序進(jìn)行，全面準(zhǔn)確記錄相關(guān)內(nèi)容。順序：一般先進(jìn)行口腔外部檢查，再進(jìn)行口腔內(nèi)部檢查?？谇煌獠繖z查從面部開(kāi)始，依次檢查顳下頜關(guān)節(jié)、唾液腺等；口腔內(nèi)部檢查按照牙列、牙周、口腔黏膜的順序進(jìn)行。內(nèi)容：（1）口腔外部檢查面部：觀察面部外形是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)腫脹、畸形、瘢痕等，記錄面部皮膚的顏色、質(zhì)地等情況。顳下頜關(guān)節(jié)：檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有無(wú)彈響、疼痛、壓痛，開(kāi)口度和開(kāi)口型是否正常等。唾液腺：觸診腮腺、下頜下腺、舌下腺等唾液腺，檢查有無(wú)腫大、壓痛，導(dǎo)管口有無(wú)異常分泌物等。（2）口腔內(nèi)部檢查牙列：記錄牙齒的數(shù)目、排列情況，有無(wú)缺失、異位、扭轉(zhuǎn)等，牙齒的顏色、形態(tài)是否正常，有無(wú)齲壞、磨損、楔狀缺損等情況。牙周：檢查牙齦的顏色、質(zhì)地，有無(wú)紅腫、出血、退縮等，探診牙周袋深度，記錄附著喪失情況，牙齒有無(wú)松動(dòng)及松動(dòng)程度?？谇火つぃ河^察口腔黏膜的顏色、完整性，有無(wú)潰瘍、皰疹、斑紋、腫塊等病變，記錄病變的部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地等特征。四、病例分析題（每題10分，共20分）1.患者，男性，35歲，因“右下后牙疼痛3天”就診?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈持續(xù)性跳痛，夜間加重，冷熱刺激疼痛加劇，自行服用“止痛藥”效果不佳?？谇粰z查：右下6遠(yuǎn)中鄰面齲洞，探痛明顯，冷熱刺激痛，叩痛（++），松動(dòng)Ⅰ度，牙齦紅腫，探診易出血。牙髓活力測(cè)試：右下6無(wú)反應(yīng)。X線片顯示：右下6遠(yuǎn)中鄰面齲壞達(dá)牙髓腔，根尖周膜增寬。（1）請(qǐng)寫(xiě)出該患者的初步診斷。答：初步診斷為右下6急性化膿性牙髓炎并根尖周炎。依據(jù)：患者有右下后牙持續(xù)性跳痛、夜間加重、冷熱刺激痛加劇等典型的急性牙髓炎癥狀，且牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)提示牙髓已壞死。同時(shí)，叩痛（++）、松動(dòng)Ⅰ度、根尖周膜增寬等表現(xiàn)符合根尖周炎的特征。（2）請(qǐng)寫(xiě)出治療計(jì)劃。答：治療計(jì)劃如下：應(yīng)急處理：首先對(duì)右下6進(jìn)行開(kāi)髓引流，緩解髓腔內(nèi)壓力，減輕疼痛。根管治療：待急性炎癥緩解后，對(duì)右下6進(jìn)行根管預(yù)備、根管消毒和根管充填，徹底清除感染的牙髓組織，防止炎癥復(fù)發(fā)。修復(fù)治療：根管治療完成后，觀察12周，若無(wú)癥狀，可進(jìn)行牙體修復(fù)，如充填或做全冠修復(fù)，恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能。醫(yī)囑：治療期間避免用患牙咀嚼硬物，保持口腔衛(wèi)生，按時(shí)復(fù)診。2.患者，女性，20歲，因“牙齒不齊要求矯正”就診?？谇粰z查：牙列擁擠Ⅱ度，上頜前突，下頜后縮，磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中尖對(duì)尖，覆蓋6mm，覆合4mm，面部左右基本對(duì)稱(chēng)。（1）請(qǐng)寫(xiě)出該患者的初步診斷。答：初步診斷為安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)合畸形，牙列擁擠Ⅱ度。依據(jù)：磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中尖對(duì)尖，上頜前突、下頜后縮符合安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)合畸形的特征；牙列擁擠程度為Ⅱ度，可根據(jù)牙列擁擠的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)判斷。（2）請(qǐng)簡(jiǎn)述正畸治療方案的制定思路。答：正畸治療方案制定思路如下：收集資料：除了現(xiàn)有的口腔檢查信息，還需進(jìn)一步收集患者的頭顱側(cè)位片、曲面斷層片、模型分析等資料，全面評(píng)估患者的牙頜形態(tài)、骨骼關(guān)系和生長(zhǎng)發(fā)育情況。確定治療目標(biāo)：根據(jù)患者的面部美觀和功能需求，