腦梗死的護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科47床，女，63歲，“發(fā)現(xiàn)血糖升高18年余，雙下肢水腫一月”，于2016-06-01入住內(nèi)分泌科，入院神志清楚，肝腎功能異常，血糖明顯高于正常值，06-05常規(guī)輸液治療后突發(fā)“意識(shí)喪失伴四肢活動(dòng)障礙”，急查頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。查體：嗜睡，言語(yǔ)尚清晰，對(duì)答切題，理解力、定向力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球稍向左側(cè)偏斜。病程中有發(fā)熱，持續(xù)數(shù)日。06-10呈淺昏迷狀，張口呼吸，舌頭及口腔潰瘍，雙瞳孔直徑2mm，光反射弱，復(fù)查MRI示多發(fā)性腦梗死，梗死面積較前明顯擴(kuò)大，系大面積腦梗死功能檢查：左側(cè)肢體肌力肌張力基本正常，巴氏征（—），右側(cè)肢體肌張力低，右上肢肌力0—1級(jí)，右下肢2級(jí)，右側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查：

顱腦CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死MRI：1、左側(cè)額頂葉、半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)腦梗死，病灶新鮮2、右側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心、顳葉腔隙性梗死3、局限性腦白質(zhì)變性4、腦萎縮5、右側(cè)上頜竇、兩側(cè)篩竇炎癥

心電圖：竇性緩慢性心律失常、ST-T改變

血液檢查：CRP↑、降鈣素原↑、GLU↑、HB↑、24h尿蛋白定量↑、ALT↑、總膽固醇↑、低密度脂蛋白↑、凝血酶原時(shí)間↓、血K↓什么是肌力？分級(jí)？

腦梗死是由于腦組織局部供血?jiǎng)用}血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化，并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺失的癥候。定義腦梗塞的分型？多在安靜休息時(shí)發(fā)病病因腦動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血液高凝狀態(tài)腦動(dòng)脈炎頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞腦血栓形成是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥心源性：最常見(jiàn)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并發(fā)房顫活動(dòng)時(shí)發(fā)病多見(jiàn)腦栓塞非心源性：主動(dòng)脈弓及其發(fā)出的大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與附著物及肺靜脈血栓脫落。來(lái)源不明性病因各種栓子（固體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死（enbolisinfarction），占腦梗死的15％。腦血栓形成失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲，少數(shù)由意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：頭暈頭痛前驅(qū)癥狀：頭暈頭痛治療原則早發(fā)現(xiàn)早治療，樹(shù)立時(shí)間就是大腦的意識(shí)。盡早恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，改善微循環(huán)。及時(shí)控制腦水腫。調(diào)整血壓和血糖。加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用腦保護(hù)劑，阻斷神經(jīng)元死亡。治療措施1、一般治療：包括對(duì)患者意識(shí)、瞳孔\血壓、呼吸、水電解質(zhì)的觀察和處理。2

控制血壓：左旋氨氯地平、甘露醇、坎地沙坦螺內(nèi)酯、雙克、3

控制血糖：二甲雙胍、優(yōu)泌林、阿卡波糖4控制腦水腫：甘露醇、甘油果糖、速尿5保護(hù)腦細(xì)胞：依達(dá)拉奉、神經(jīng)節(jié)苷脂6

抗菌消炎：左氧佛沙星、頭孢哌酮舒巴坦治療措施8抗血小板聚集藥：其作用機(jī)制為抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶活性，降低血小板聚集和血黏稠度，減少微栓子發(fā)生：阿司匹林、氯吡格雷9調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀10抗凝治療：主要為防止血栓的繼續(xù)進(jìn)展，適用于進(jìn)展性卒中、反復(fù)發(fā)作的腦栓塞，腦栓塞主張抗凝及抗血小板聚集藥合用。有出血傾向、消化道潰瘍和嚴(yán)重肝腎損害的患者禁忌使用治療措施11溶栓治療：是超早期最重要和最有效的治療方法之一，它的目的是盡快恢復(fù)腦血流，減少缺血。資料顯示溶栓治療應(yīng)在發(fā)病的3-6小時(shí)以內(nèi)為宜。應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，一般年齡低于75歲，血壓低于180/110mmHg，無(wú)嚴(yán)重心肝腎疾病，無(wú)出血體質(zhì)者可以應(yīng)用。溶栓藥物主要有尿激酶和r-TPA，r-TPA治療更適合于3小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用。

軀體移動(dòng)障礙：與神志不清有關(guān)。2有窒息的危險(xiǎn)：與肺部感染，清理呼吸道低效、分泌物增加有關(guān)1

3

4護(hù)理診斷舒適的改變：與意識(shí)不清，口腔潰瘍有關(guān)5皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6生活自理缺陷：與意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、偏癱、體力不支、虛弱營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)。

7并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、肩關(guān)節(jié)外展脫位髖關(guān)節(jié)外展外旋、骨盆后傾（1）有窒息的危險(xiǎn)：與清理呼吸道低、分泌物增加有關(guān)。①營(yíng)造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22℃，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)；②給予患者抬高床頭30度，有利于改善呼吸。③評(píng)估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時(shí)給予翻身、拍背、吸痰④按時(shí)濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。⑤必要時(shí)使用振動(dòng)排痰機(jī)。⑥遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘化痰藥物

：痰熱清護(hù)理措施護(hù)理措施（2）軀體移動(dòng)障礙：與神志不清有關(guān)①做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。②安置舒適的體位，患肢保持功能位③按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。④中頻脈沖治療儀的使用

（3）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

①應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥整潔。

②加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。

③進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。

④每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。

⑤靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。

護(hù)理措施

（4）生活自理缺陷：與意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、偏癱、體力不支、虛弱協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。信號(hào)燈放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理：護(hù)理措施★幫助病人完成晨、晚間護(hù)理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲?！镆庾R(shí)不清患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，必要時(shí)遵醫(yī)囑予口腔用藥

（5）舒適的改變：與意識(shí)不清，口腔潰瘍有關(guān)護(hù)理措施（6）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入困難，鼻飼流質(zhì)有關(guān)①妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。②定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。③保證每日的輸液量。④意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。評(píng)價(jià)護(hù)理措施肩關(guān)節(jié)脫位、骨盆后傾、髖關(guān)節(jié)外展外旋1.避免患側(cè)忽略：將患者日常用品擺放在患側(cè)，醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行操作以及患者家屬的探視活動(dòng)都應(yīng)該在患者的患側(cè)進(jìn)行2.良肢位擺放深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)1.向心性按摩即自肢體的遠(yuǎn)端向心臟的方向按摩，堅(jiān)持每天按摩10～15分鐘，有利于肢端靜脈血回流，預(yù)防深靜脈血栓的形成2.理療（7）并發(fā)癥良肢位的擺放：仰臥位軟枕不宜高患肩下墊一厚軟枕，使肩部上抬前挺，防肩胛骨向后攣縮患側(cè)上臂外旋稍外展，肘、腕關(guān)節(jié)伸直，掌心向上，手指伸直并分開(kāi)膝關(guān)節(jié)稍墊起使微屈并向內(nèi)，足下無(wú)支撐患髖下放一枕頭，使髖向內(nèi)旋，患側(cè)臀部、大腿外側(cè)下放一枕頭，長(zhǎng)度足以支撐整個(gè)大腿外側(cè)，防下肢外旋患臂前伸，前臂外旋，將患肩拉出以避免受壓和后縮，掌心向上，手中不應(yīng)放置任何東西健側(cè)上肢放在身上或后邊的軟枕上，避免放在身前，以免因帶動(dòng)整個(gè)軀干向前而引起患側(cè)肩胛骨后縮患側(cè)髖關(guān)節(jié)略后伸，膝關(guān)節(jié)略屈曲，放置舒適踝關(guān)節(jié)置于屈曲90度，防止足下垂患側(cè)臥位患者胸前放一軟枕患肩關(guān)節(jié)伸展，腕、指關(guān)節(jié)放在枕上，掌心向下患側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)前屈90度，置于另一軟枕上患側(cè)踝關(guān)節(jié)不能內(nèi)翻懸在軟枕邊緣，以防足內(nèi)翻下垂健側(cè)臥位腦梗死后遺癥治療？腦梗死后遺癥是指腦梗死發(fā)病一年后，如果還存在半身不遂或語(yǔ)言障礙或口眼歪斜等癥狀，叫做腦梗死后遺癥，該時(shí)期也叫做腦梗死后遺癥期，與恢復(fù)期相比，恢復(fù)速度都較慢。本病的病死率約10%，致殘率可達(dá)50%以上。存活者的復(fù)發(fā)率，高達(dá)40%，腦梗死復(fù)發(fā)可嚴(yán)重削弱患者的日常生活和社會(huì)功能，而且可明顯增加死亡率。原則：①科學(xué)準(zhǔn)確用藥，預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。②盡早，積極的開(kāi)始康復(fù)治療。③日常生活訓(xùn)練。④面對(duì)現(xiàn)實(shí)，調(diào)整情緒。⑤后遺癥的功能恢復(fù)護(hù)理。

健康教育飲食指導(dǎo)：（1）指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。（2）控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過(guò)分饑餓。休息活動(dòng)指導(dǎo)：（1）急性期臥床休息，應(yīng)取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當(dāng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢與關(guān)節(jié)。（2）病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行床上，床邊及下床活動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢。日常生活指導(dǎo)：注意保持大便通暢，勿用力大便，便秘時(shí)可服麻仁丸或開(kāi)塞露納肛。定時(shí)服用降壓降糖藥物，注意服藥的方法、藥物的作用副作用。注意保暖，預(yù)防感冒。隨身攜帶果糖，防止低血糖。堅(jiān)持肢體康復(fù)鍛煉。保持良好的心態(tài)。謝謝！

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)

大海是美麗的，大海是洶涌的，但大海又是無(wú)情的。有關(guān)大海的故事說(shuō)不完也道不盡，今天讓我們登上一艘漂亮的郵輪，認(rèn)識(shí)一位船長(zhǎng)，一個(gè)英雄——哈爾威船長(zhǎng)。在危難時(shí)刻，他臨危不懼、舍己救人的精神令我們感動(dòng)。23“諾曼底號(hào)”遇難記作者簡(jiǎn)介

雨果（1802—1885），法國(guó)小說(shuō)家、劇作家和詩(shī)人，浪漫主義文學(xué)的杰出代表人物。

主要作品：《巴黎圣母院》《悲慘世界》《笑面人》《九三年》，詩(shī)集《歷代傳說(shuō)》。讀題質(zhì)疑讀了課題，你有什么疑問(wèn)？哈爾威船長(zhǎng)是如何化險(xiǎn)為夷的？當(dāng)時(shí)的場(chǎng)面是什么樣的？“諾曼底號(hào)”遇難記要讀懂一篇文章，除了會(huì)“質(zhì)疑”，還要學(xué)會(huì)自己通過(guò)閱讀來(lái)“解疑”。初讀課文，整體感知同桌合作，自讀課文。閱讀要求：借助拼音，讀通課文，邊讀邊畫(huà)出生字新詞，借助工具書(shū)自學(xué)。想想課文主要講了一件什么事。彌漫山脈剖開(kāi)

裸著哭泣洶涌

維持

酣睡機(jī)械可卑崗位主宰

調(diào)遣彌漫山脈

剖開(kāi)

裸著哭泣洶涌

維持

酣睡機(jī)械可卑崗位主宰

調(diào)遣會(huì)認(rèn)的字：字詞學(xué)習(xí)màipōuluǒxiōnɡwéixièbēiɡǎnɡzǎiqiǎnqìhānmí會(huì)寫的字：倫敦剖開(kāi)窟窿混亂嘶叫

維持秩序卑微崗位主宰

調(diào)遣踐行驚慌失措

葬身魚(yú)腹lúnpōukū

lónɡhùnsīwéizhìbēiɡǎnɡzǎiqiǎnjiàncuòfù

混秩崗窿字詞學(xué)習(xí)形近字識(shí)記識(shí)記生字：你（）彌（）甜（）酣（）棵（）裸（）你們彌漫甜美一棵樹(shù)酣睡裸露維（）唯（）維持唯一宀加一加辛宰扌山昔措岡崗“窟窿”就是洞，所以是“穴”字頭。形象記憶指導(dǎo)書(shū)寫：卑遣讀課文，找出事情發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事情的起因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果。整體感知時(shí)間：地點(diǎn)：起因：1870年3月17日夜晚。從南安普敦到根西島的航線上。霧大，全速前進(jìn)的“瑪麗號(hào)”撞向了“諾曼底號(hào)”的側(cè)舷，將“諾曼底號(hào)”的船身剖開(kāi)了一個(gè)大窟窿。經(jīng)過(guò)：結(jié)果：人們驚慌失措，你推我搡，船上一片混亂，而哈爾威船長(zhǎng)鎮(zhèn)定自若地指揮人們有秩序地逃生。船上六十人全部獲救，只有船長(zhǎng)猶如鐵鑄，紋絲不動(dòng)，隨著輪船一起沉入了深淵。了解“諾曼底號(hào)”遇難的經(jīng)過(guò)后，誰(shuí)能用一個(gè)簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)說(shuō)說(shuō)故事帶給你怎樣的感受呢？“諾曼底號(hào)”造于1863年，是一艘大輪船，在英倫海峽也許可以算得上是最漂亮的郵船之一，像這類英國(guó)船，晚上出航是沒(méi)有什么可怕的。然而危險(xiǎn)就這樣沒(méi)有任何預(yù)兆地降臨到了這艘船上，這是為什么呢？請(qǐng)同學(xué)們默讀課文，找出相關(guān)語(yǔ)句。因?yàn)楫?dāng)時(shí)海面上霧很大，可見(jiàn)度低。“大海上夜色正濃，煙霧彌漫?！薄办F越來(lái)越濃了?！薄爸車黄岷冢Φ纳壹怆[約可辨?！币?yàn)楫?dāng)時(shí)的霧太大了，所以船長(zhǎng)小心翼翼地駕駛著他的“諾曼底號(hào)”。乘客們都進(jìn)入了夢(mèng)鄉(xiāng)。突然一聲巨響……發(fā)生了什么事情？全速前進(jìn)的“瑪麗號(hào)”向“諾曼底號(hào)”的側(cè)舷撞過(guò)去，在它的船身上剖開(kāi)一個(gè)大窟窿。

“諾曼底號(hào)”在一個(gè)寧?kù)o的夜晚遭遇了災(zāi)難。當(dāng)時(shí)船上包括船長(zhǎng)在內(nèi)一共六十一人，我們知道最后除船長(zhǎng)以外，其他人全部逃生。那么，在這萬(wàn)分危急的時(shí)刻，船長(zhǎng)采取了什么措施呢？課堂小結(jié)第2課時(shí)談話導(dǎo)入，想象畫(huà)面《“諾曼底號(hào)”遇難記》同學(xué)們，當(dāng)你們正在沉睡的時(shí)候，突然聽(tīng)到一聲巨響，會(huì)怎么樣？當(dāng)“諾曼底號(hào)”的乘客們被巨響驚醒，知道自己所乘坐的船身上被剖開(kāi)了一個(gè)大窟窿，他們會(huì)有怎樣的表現(xiàn)呢？與“瑪麗號(hào)”相撞品味語(yǔ)言，感受“英雄”你聽(tīng)到了什么？仿佛看到了什么？聽(tīng)到了尖叫聲、哭喊聲、船上物品墜落的聲音、人們奔跑的聲音……仿佛看到了人們驚慌、害怕的神情，看到了人們蜂擁而出，看到了人們因奔跑摔倒在了地上……課文是怎樣描寫這一場(chǎng)面的呢？請(qǐng)同學(xué)們讀課文，找出人們逃生的相關(guān)段落。人們爭(zhēng)先恐后地逃生震蕩可怕極了。一剎那間，男人、女人、小孩，所有的人都奔到甲板上，人們半裸著身子，奔跑著，尖叫著，哭泣著，驚恐萬(wàn)狀，一片混亂。海水嘩嘩往里灌，洶涌湍急，勢(shì)不可當(dāng)。輪機(jī)火爐被海浪嗆得嘶嘶地直喘粗氣。如果你來(lái)讀，你會(huì)怎么讀？會(huì)強(qiáng)調(diào)哪些詞語(yǔ)？為什么？泰坦尼克號(hào)的沉沒(méi)齊聲朗讀：震蕩可怕極了。一剎那間，男人、女人、小孩，所有的人都奔到甲板上，人們半裸著身子，奔跑著，尖叫著，哭泣著，驚恐萬(wàn)狀，一片混亂。海水嘩嘩往里灌，洶涌湍急，勢(shì)不可當(dāng)。輪機(jī)火爐被海浪嗆得嘶嘶地直喘粗氣。求生的欲望讓乘客們一窩蜂地?fù)砩暇壬В阃莆肄?，繼續(xù)這樣下去的話，會(huì)出現(xiàn)什么新的危險(xiǎn)呢？想象交流。師生合作配樂(lè)朗讀對(duì)話部分：你們聽(tīng)到了一個(gè)怎樣的聲音？從這樣的聲音中你們感受到這是一個(gè)怎樣的船長(zhǎng)？討論交流臨危不懼舍己為人堅(jiān)定的、鎮(zhèn)定的、果斷的、嚴(yán)厲的、威嚴(yán)的

黑暗里堅(jiān)定而嚴(yán)肅的聲音，使得救援工作進(jìn)行得井然有序。二十分鐘到了，輪船沉沒(méi)了，船上只有一個(gè)人沒(méi)有逃生，他就是——哈爾威船長(zhǎng)。船頭先下去，須臾