一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)新型護(hù)理技術(shù)實(shí)操康復(fù)護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練健康疫情防控4D打印探索課件01前言前言站在護(hù)理示教室的落地窗前，望著樓下康復(fù)區(qū)里正在做步態(tài)訓(xùn)練的患者，我手里的教案紙被翻得有些發(fā)皺——這是我準(zhǔn)備了三個月的課件，主題是“新型護(hù)理技術(shù)在康復(fù)護(hù)理中的實(shí)操應(yīng)用”。疫情這三年，康復(fù)科的護(hù)理模式被徹底“重塑”過：既要嚴(yán)守防控要求避免交叉感染，又要應(yīng)對患者因長期居家導(dǎo)致的功能退化；既要沿用傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的“老把式”，又得摸索3D/4D打印、智能穿戴設(shè)備這些“新武器”。記得去年春天，我跟著團(tuán)隊(duì)為一位腦卒中后足下垂患者定制4D打印踝足矯形器時，老護(hù)士長拍著我的肩說：“小周，護(hù)理不是照本宣科，是把技術(shù)‘長’在患者身上?！边@句話像根針，扎破了我對“新型技術(shù)”的盲目崇拜——再先進(jìn)的設(shè)備，若脫離了對患者個體需求的精準(zhǔn)把握、對康復(fù)進(jìn)程的動態(tài)評估，不過是實(shí)驗(yàn)室里的擺設(shè)。前言今天，我想用一個真實(shí)的病例串起這些思考：從疫情防控下的康復(fù)護(hù)理困境，到4D打印技術(shù)如何精準(zhǔn)解決問題；從護(hù)理評估的“細(xì)功夫”，到康復(fù)訓(xùn)練的“巧勁兒”；從并發(fā)癥預(yù)防的“老經(jīng)驗(yàn)”，到健康教育的“新方法”。希望能讓每一位護(hù)理同仁明白：技術(shù)是工具，人才是核心——我們要做的，是讓新型護(hù)理技術(shù)“有溫度”，讓康復(fù)護(hù)理“有根”。02病例介紹病例介紹2022年11月，我科收治了58歲的張叔。他因突發(fā)左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約30ml）入院，經(jīng)手術(shù)清除血腫后轉(zhuǎn)入康復(fù)科時，已是發(fā)病第14天。張叔是社區(qū)志愿者，疫情期間連續(xù)值守20天，發(fā)病前一晚還在幫居民送保供物資，暈倒在崗位上。初見面時，他右側(cè)肢體肌力2級（Lovett分級），右側(cè)足踝背屈肌力0級，呈“劃圈步態(tài)”；Brunnstrom分期上肢Ⅲ期、手Ⅰ期、下肢Ⅲ期；FIM評分48分（其中轉(zhuǎn)移10分、行走6分）。更棘手的是，他入院時正值本地疫情高峰，家屬因居家隔離無法陪護(hù)，張叔本身性格要強(qiáng)，又因“拖累別人”產(chǎn)生強(qiáng)烈自責(zé)，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分18分，屬于中度焦慮。病例介紹“護(hù)士，我這腿是不是廢了？”他第一次做康復(fù)訓(xùn)練時，汗珠順著鬢角往下淌，卻咬著牙不肯喊停。這句話像塊石頭，壓得我胸口發(fā)悶——疫情下的康復(fù)患者，身體的創(chuàng)傷之外，還有對病毒的恐懼、對家庭的愧疚、對未來的迷茫。而我們的任務(wù)，不僅是幫他恢復(fù)肢體功能，更要幫他“找回生活的支點(diǎn)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張叔的情況，我們組建了包括康復(fù)治療師、心理護(hù)理師、臨床藥師的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），按照“生物-心理-社會”模式展開評估，重點(diǎn)關(guān)注四個維度：軀體功能評估通過Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表（FMA）評估，張叔右側(cè)上肢運(yùn)動功能評分22分（總分66分），下肢16分（總分34分）；改良Ashworth量表（MAS）顯示右側(cè)小腿三頭肌肌張力2級（輕度增高），存在足下垂、內(nèi)翻；經(jīng)步態(tài)分析系統(tǒng)檢測，步長縮短（健側(cè)45cm，患側(cè)30cm），支撐相患側(cè)僅占35%（正常約60%），這些數(shù)據(jù)直接影響他的行走穩(wěn)定性。心理狀態(tài)評估HAMA評分18分提示中度焦慮，訪談中他反復(fù)提到“怕傳染給家人”“康復(fù)花錢多”“社區(qū)還有人等我”。疫情帶來的社會角色中斷（從“幫助者”變?yōu)椤氨粠椭摺保┘觿×怂男睦砺洳?。疫情防控下的環(huán)境評估當(dāng)時醫(yī)院實(shí)行“非必要不陪護(hù)”政策，張叔的生活護(hù)理需由護(hù)士完成；康復(fù)訓(xùn)練時需佩戴N95口罩，訓(xùn)練強(qiáng)度過大可能引發(fā)呼吸急促，增加感染風(fēng)險；家屬只能通過視頻探視，情感支持受限。4D打印技術(shù)適配性評估張叔的足下垂是因小腿三頭肌痙攣、脛前肌肌力不足導(dǎo)致，傳統(tǒng)踝足矯形器（AFO）需多次取模調(diào)整，且材質(zhì)較硬，長時間佩戴易壓瘡。我們通過3D掃描獲取他患足的三維數(shù)據(jù)（精度0.1mm），結(jié)合步態(tài)分析中足踝在不同相位的運(yùn)動軌跡，評估4D打印材料（形狀記憶聚合物）的適配性——這種材料可隨體溫軟化，貼合足踝曲線，同時能在行走時提供動態(tài)支撐，理論上能更好地改善步態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個主要護(hù)理診斷：軀體活動障礙：與腦出血后右側(cè)肢體肌力下降、足下垂有關(guān)（依據(jù)：FMA下肢16分，步態(tài)分析異常）；焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疫情下家庭支持不足有關(guān)（依據(jù)：HAMA評分18分，訪談內(nèi)容）；有皮膚完整性受損的危險：與長期佩戴矯形器、下肢循環(huán)障礙有關(guān)（依據(jù)：MAS肌張力2級，傳統(tǒng)AFO壓瘡風(fēng)險評估量表評分12分）；知識缺乏：缺乏疫情防控下康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)及4D打印矯形器使用知識（依據(jù)：患者提問“訓(xùn)練時口罩悶得慌怎么辦？”“矯形器能洗嗎？”）；潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、肺部感染（依據(jù)：下肢肌力下降、長期臥床史、疫情期間防護(hù)口罩影響排痰）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期（2周）：右側(cè)下肢肌力提升至3級，F(xiàn)IM行走評分≥10分；HAMA評分≤14分；無皮膚壓瘡。長期（8周）：獨(dú)立完成室內(nèi)行走（50米），使用4D打印矯形器糾正足下垂；恢復(fù)部分生活自理能力（如穿脫衣物）；建立疫情下自我管理康復(fù)的能力。具體措施基于4D打印技術(shù)的精準(zhǔn)康復(fù)矯形器定制：聯(lián)合3D打印實(shí)驗(yàn)室，用張叔患足的掃描數(shù)據(jù)生成模型，通過有限元分析模擬行走時足踝受力，調(diào)整4D打印材料的支撐區(qū)域（重點(diǎn)加強(qiáng)足弓、跟腱處）。打印完成后，在40℃溫水中軟化矯形器，手動塑形貼合足踝，冷卻后固定（這個過程我們陪張叔一起操作，他摸著逐漸變硬的矯形器說：“像給腳穿了件‘智能外套’”）。動態(tài)訓(xùn)練結(jié)合：傳統(tǒng)步態(tài)訓(xùn)練中加入4D矯形器的“適應(yīng)性訓(xùn)練”——前3天佩戴時間從30分鐘/次逐漸增加到2小時/次，觀察足踝皮膚顏色、溫度；第4天開始在減重步態(tài)訓(xùn)練儀上練習(xí)，利用矯形器的動態(tài)支撐改善足背屈角度（訓(xùn)練后通過壓力傳感鞋墊反饋數(shù)據(jù)，調(diào)整矯形器的硬度參數(shù)）。具體措施疫情防控下的分層康復(fù)訓(xùn)練低風(fēng)險期（入院1-2周）：以床上訓(xùn)練為主（橋式運(yùn)動、Bobath握手訓(xùn)練），訓(xùn)練時保持病房通風(fēng)，護(hù)士全程佩戴手套協(xié)助，結(jié)束后用含氯消毒液擦拭設(shè)備；功能提升期（3-6周）：轉(zhuǎn)移至獨(dú)立康復(fù)室進(jìn)行站立平衡、平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練，患者與治療師均佩戴KN95口罩，訓(xùn)練前后測量體溫，記錄呼吸頻率（控制在24次/分以下）；回歸期（7-8周）：引入家庭參與式訓(xùn)練（家屬通過視頻學(xué)習(xí)“輔助行走”“關(guān)節(jié)松動”手法），指導(dǎo)張叔使用智能手環(huán)監(jiān)測心率（目標(biāo)：訓(xùn)練時不超過靜息心率+30次/分），避免過度疲勞增加感染風(fēng)險。具體措施心理護(hù)理的“雙向支持”個體干預(yù)：每天晨間護(hù)理時留10分鐘“聊天時間”，從他最關(guān)心的社區(qū)疫情切入（我們幫他聯(lián)系社區(qū)書記，定期反饋“志愿者們都挺好，等您回來”）；教他用“正念呼吸法”緩解訓(xùn)練時的焦慮（吸氣數(shù)4秒，屏氣4秒，呼氣6秒，配合矯形器的佩戴節(jié)奏）；團(tuán)體支持：組織線上“康復(fù)互助會”（患者用病房電話接入），請已出院的康復(fù)患者分享“疫情下如何堅(jiān)持訓(xùn)練”，張叔后來主動說：“我也想講講我的矯形器，讓大家別害怕新技術(shù)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理疫情期間，康復(fù)患者的并發(fā)癥預(yù)防更需“眼尖、手快、心細(xì)”。針對張叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）觀察：每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示異常；觸摸小腿是否有壓痛、皮溫升高；護(hù)理：除了常規(guī)的氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），我們利用4D矯形器的動態(tài)加壓功能——在靜態(tài)站立時，矯形器對小腿遠(yuǎn)端施加15mmHg壓力，促進(jìn)血液回流（這是傳統(tǒng)AFO不具備的）；同時指導(dǎo)張叔做“踝泵運(yùn)動”（每小時5分鐘），即使佩戴矯形器也能完成。壓瘡觀察：每次取下矯形器后檢查足踝、足跟皮膚，重點(diǎn)看是否有發(fā)紅、壓痕（30分鐘內(nèi)未消退需調(diào)整矯形器）；護(hù)理：4D打印材料表面做了親膚處理（粗糙度Ra≤0.8μm），但我們?nèi)栽诠峭惶帲ǜ恰⒌谖艴殴牵┘訅|水膠體敷料；訓(xùn)練后用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），避免酒精刺激（疫情期間患者常自行用酒精消毒，需反復(fù)強(qiáng)調(diào)）。肺部感染觀察：監(jiān)測體溫、咳嗽頻率、痰液性狀（張叔有吸煙史，痰液易黏稠）；聽診雙肺呼吸音，尤其訓(xùn)練后是否有濕啰音；護(hù)理：訓(xùn)練時調(diào)整口罩松緊（避免過緊影響呼吸），訓(xùn)練后指導(dǎo)“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3次）；聯(lián)合呼吸治療師做“振動排痰”（每日1次），同時教育張叔“疫情期間別憋著咳嗽，正確戴口罩就是最好的防護(hù)”。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)手冊”，而是“把知識種進(jìn)患者的生活里”。針對張叔，我們分三個階段展開：住院期（1-4周）：建立“康復(fù)-防控”雙意識康復(fù)知識：用圖示講解“為什么足下垂需要矯形器”（對比佩戴前后的步態(tài)受力圖），演示“如何正確穿脫矯形器”（先穿患側(cè)，用毛巾輔助拉上）；防控知識：示范“訓(xùn)練后七步洗手法”（重點(diǎn)清潔矯形器接觸的手腕），解釋“為什么訓(xùn)練時不能摘口罩”（康復(fù)室空氣流通差，患者免疫力低）。過渡期（5-7周）：家屬參與，居家預(yù)演教家屬通過視頻“遠(yuǎn)程指導(dǎo)”：如何觀察張叔訓(xùn)練后的面色（是否蒼白、出汗），如何用手機(jī)拍攝步態(tài)視頻（側(cè)位、正位）傳給康復(fù)師評估；模擬居家環(huán)境：在病房擺放桌椅、地毯，讓張叔練習(xí)“繞過障礙物行走”，同時強(qiáng)調(diào)“家里要減少雜物，地面防滑（疫情期間快遞盒別堆在過道）”。出院后（8周后）：構(gòu)建“自我管理”系統(tǒng)制定“康復(fù)日志”：記錄每日訓(xùn)練時間、步數(shù)、矯形器佩戴感受（如“足跟有點(diǎn)磨”需及時反饋）；建立“線上隨訪”：每周三下午視頻隨訪（固定時間讓張叔有期待），重點(diǎn)關(guān)注：①矯形器是否變形（4D材料在高溫下可能軟化，提醒避免暴曬）；②疫情變化對訓(xùn)練的影響（如社區(qū)封控時指導(dǎo)“床上抗阻訓(xùn)練”）；③心理狀態(tài)（鼓勵他參與社區(qū)康復(fù)宣傳，重新找到“幫助者”的角色）。08總結(jié)總結(jié)張叔出院時，已經(jīng)能戴著4D打印矯形器獨(dú)立行走100米，F(xiàn)IM評分提升到76分，HAMA評分9分。他臨走前塞給我一盒自己烤的餅干（家屬送來的，經(jīng)過嚴(yán)格消毒），說：“小周，這矯形器不是鐵疙瘩，是你們護(hù)士的心意?！边@段經(jīng)歷讓我更深刻地理解：新型護(hù)理技術(shù)的“新”，不在設(shè)備有多先進(jìn)，而在它能否回應(yīng)患者最真實(shí)的需求——疫情下的康復(fù)護(hù)理，既要“防”病毒，更要“護(hù)”人心；4D打印技術(shù)的“4D”，不僅是時間維度的動態(tài)適配，更是對患者個體差異的精準(zhǔn)適配。