醫(yī)院急診病歷書寫注意要點(diǎn)全集急診病歷作為急診醫(yī)療活動的核心記錄載體，既是臨床診療決策的重要依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛處置、法律責(zé)任判定的關(guān)鍵憑證。由于急診患者病情急、變化快、診療時效性強(qiáng)，其病歷書寫需兼顧及時性、準(zhǔn)確性、完整性與法律合規(guī)性，以下從核心原則、特殊要素、場景要點(diǎn)、錯誤規(guī)避及質(zhì)量把控五個維度展開闡述。一、急診病歷書寫的核心原則（一）及時性：與“時間窗”賽跑的記錄要求急診病歷需在患者就診后即刻啟動記錄，首診病歷（含主訴、現(xiàn)病史、查體、初步診斷、處理意見）應(yīng)于就診后30分鐘內(nèi)完成；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記（因搶救時需全力投入操作，允許事后完善，但需標(biāo)注“補(bǔ)記”及實(shí)際搶救時間線）；死亡病例討論記錄需在患者死亡后一周內(nèi)完成。時間記錄需精確到分鐘（如“____17:22患者突發(fā)意識喪失”），尤其涉及溶栓、取栓、中毒洗胃等“時間依賴性”治療時，發(fā)病至就診時間、治療啟動時間需清晰標(biāo)注（如“患者自述胸痛3小時，于17:10到達(dá)急診，17:15完成心電圖提示廣泛前壁心梗，17:20啟動溶栓”）。（二）準(zhǔn)確性：用“醫(yī)學(xué)語言”還原事實(shí)1.癥狀描述：避免模糊表述，需精準(zhǔn)刻畫特征。例如：胸痛：需記錄“壓榨性、向左肩放射、持續(xù)20分鐘不緩解”（而非“胸口痛”）；腹痛：需注明“右上腹持續(xù)性鈍痛，進(jìn)食油膩后加重，伴惡心嘔吐”（而非“肚子痛”）。2.體征記錄：需量化、定位。例如：“BP80/50mmHg，心率120次/分，雙肺底可聞及濕啰音，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）、反跳痛（+）”（而非“血壓低、心跳快、肚子壓痛”）。3.輔助檢查：需記錄關(guān)鍵結(jié)果及時間，如“____17:30血常規(guī)：WBC15×10?/L，NEUT%90%；17:35心電圖：V1-V4ST段抬高0.3mV”。（三）完整性：“已知信息”的全面捕捉急診患者常因意識不清、病情危急無法自述病史，需主動詢問陪同人員（家屬、目擊者），并記錄信息來源（如“病史由患者妻子代訴，可靠程度：高”）。需涵蓋：既往史：尤其心腦血管病、糖尿病、過敏史（如“既往高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，青霉素過敏史（+）”）；現(xiàn)病史：需包含誘因（如“飽餐后突發(fā)腹痛”“車禍傷后30分鐘”）、演變過程（如“胸痛由隱痛轉(zhuǎn)為劇痛”）；診療經(jīng)過：外院已做的檢查、用藥（如“外院予硝酸甘油含服，癥狀未緩解”）。（四）客觀性：“記錄事實(shí)”而非“主觀推斷”病歷中需區(qū)分“觀察到的現(xiàn)象”與“初步診斷”。例如：錯誤：“患者心梗，予溶栓治療”（未確診即下結(jié)論）；正確：“患者訴胸痛2小時，心電圖提示廣泛前壁ST段抬高，考慮急性ST段抬高型心梗，予阿替普酶溶栓治療”。二、急診病歷的特殊要素（一）病情嚴(yán)重程度評估需記錄生命體征、意識狀態(tài)、疼痛評分等核心指標(biāo)，作為急診分級（如“瀕危、危重、急癥、非急癥”）的依據(jù)。例如：“患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）8分（睜眼2+語言3+運(yùn)動3），呼吸頻率30次/分，血氧飽和度88%（未吸氧），疼痛數(shù)字評分（NRS）7分（劇痛），判定為‘危重’級患者?！保ǘ尵扔涗浀摹皶r間線”邏輯搶救記錄需以時間為軸，清晰呈現(xiàn)“操作-用藥-病情變化”的關(guān)聯(lián)：時間點(diǎn)：如“18:00患者突發(fā)室顫，予電除顫（200J）；18:01恢復(fù)竇性心律，心率90次/分；18:02予胺碘酮150mg靜推”；口頭醫(yī)囑：需注明“（口頭醫(yī)囑，事后補(bǔ)記）”，并記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行者（如“18:05遵口頭醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推（執(zhí)行者：張XX）”）；多學(xué)科參與：需記錄參與搶救的人員及角色（如“心內(nèi)科李XX醫(yī)師指導(dǎo)溶栓，麻醉科王XX醫(yī)師協(xié)助氣管插管”）。（三）急診留觀/轉(zhuǎn)科/出院記錄留觀記錄：需明確“留觀原因”（如“診斷未明、病情不穩(wěn)定”）、“觀察要點(diǎn)”（如“每30分鐘監(jiān)測生命體征，觀察腹痛是否加重”）；轉(zhuǎn)科記錄：需寫清“轉(zhuǎn)科原因”（如“急性胰腺炎，需消化科進(jìn)一步治療”）、“交接內(nèi)容”（如“已予生長抑素泵入，生命體征平穩(wěn)”）；出院記錄：需強(qiáng)調(diào)“出院醫(yī)囑”的可操作性（如“避免劇烈運(yùn)動，每日監(jiān)測血壓，不適隨診”），并記錄“出院時病情”（如“胸痛緩解，心電圖ST段回落0.1mV”）。三、不同急診場景的書寫要點(diǎn)（一）創(chuàng)傷患者：“受傷機(jī)制”是核心線索需詳細(xì)記錄受傷經(jīng)過（如“車禍傷，患者為駕駛員，未系安全帶，車輛時速約60km/h，撞擊護(hù)欄后方向盤擠壓上腹部”）、受傷部位（如“頭面部多處裂傷（最長約5cm），左胸壓痛，腹部膨隆”）、合并傷排查（如“四肢活動可，未觸及骨擦感；肛門指診無血跡，初步排除腹腔內(nèi)出血？”）。（二）急腹癥：“腹痛邏輯”需層層拆解需圍繞“腹痛”展開：部位+性質(zhì)：“右上腹持續(xù)性鈍痛，向右肩放射”（提示膽系疾?。?；誘因+緩解因素：“餐后2小時發(fā)作，嘔吐后稍緩解”（提示胃十二指腸疾?。?；伴隨癥狀：“伴寒戰(zhàn)高熱、黃疸”（提示膽管炎）；既往史：“既往膽囊結(jié)石病史3年”（輔助診斷）。（三）心腦血管急癥：“時間窗”決定治療方向急性胸痛：需記錄“胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、硝酸甘油效果”，并標(biāo)注“Door-to-Balloon（門-球時間）”關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如“患者16:00到達(dá)急診，16:05完成心電圖，16:10確診心梗，16:20轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室”）；急性卒中：需記錄“發(fā)病至就診時間（如‘晨起7:00發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，9:00到達(dá)急診’）”，并描述“神經(jīng)功能缺損癥狀”（如“右側(cè)肢體肌力2級，言語含糊，右側(cè)巴氏征（+）”）。（四）中毒患者：“毒物細(xì)節(jié)”決定搶救策略需追問毒物信息（如“誤服農(nóng)藥‘?dāng)硵澄贰s50ml，1小時前服下”）、中毒途徑（口服、吸入、皮膚接觸）、中毒表現(xiàn)（如“流涎、多汗、瞳孔針尖樣縮小，膽堿酯酶活性30%”）。若信息不詳，需記錄“家屬無法提供毒物名稱，患者嘔吐物有大蒜味，考慮有機(jī)磷中毒可能”。四、常見錯誤與規(guī)避方法（一）時間記錄“模糊化”錯誤：“下午患者就診，訴胸痛”；規(guī)避：精確到分鐘（如“____14:35患者因胸痛2小時就診”），搶救關(guān)鍵時間點(diǎn)（如用藥、除顫、插管）需精確到秒（如“18:00:30予電除顫”）。（二）病史采集“片面化”錯誤：遺漏過敏史，導(dǎo)致用藥后過敏；規(guī)避：即使患者昏迷，也需向陪同人員確認(rèn)“有無藥物、食物過敏史”“既往重大疾病史”，并記錄“病史由家屬代訴，已告知需后續(xù)完善”。（三）術(shù)語使用“口語化”錯誤：“患者喘不上氣”“肚子很痛”；規(guī)避：改用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“呼吸困難（氣促，RR30次/分）”“腹痛（持續(xù)性，NRS8分）”）。（四）搶救記錄“流水化”錯誤：“予搶救，患者好轉(zhuǎn)”；規(guī)避：按時間線記錄具體操作（如“予氣管插管（18:00），呼吸機(jī)輔助通氣（模式：SIMV，參數(shù)：FiO?60%，PEEP5cmH?O）；18:10心率由30次/分升至100次/分”）。（五）簽名補(bǔ)記“遺忘化”錯誤：搶救后未及時簽名，導(dǎo)致病歷無效；規(guī)避：搶救結(jié)束后，參與人員需在6小時內(nèi)補(bǔ)簽姓名及時間（如“張XX____19:00補(bǔ)記”）。五、質(zhì)量把控與法律風(fēng)險防范（一）病歷修改的“合規(guī)性”急診病歷原則上不得涂改，如需修正（如筆誤、補(bǔ)充信息），需：用雙線劃改錯誤內(nèi)容（保留原記錄可辨）；標(biāo)注修改時間、修改人（如“患者訴胸痛2小時【原記錄為‘1小時’，____14:40張XX修正，因家屬補(bǔ)充病史】”）；電子病歷需留痕修改過程，禁止“無痕刪除”。（二）醫(yī)患溝通的“書面化”涉及“病危通知”“特殊治療（如溶栓、手術(shù)）”“自動出院”等情況，需：記錄溝通時間、對象（如“____15:00與患者家屬李XX溝通，告知病情危重，需氣管插管，家屬表示知情并簽字同意”）；若家屬拒絕治療，需記錄“家屬拒絕氣管插管，要求保守治療，已告知風(fēng)險，家屬簽字確認(rèn)”。（三）病歷保存的“安全性”紙質(zhì)病歷：需專人保管，防止