醫(yī)院病歷記錄標(biāo)準(zhǔn)模板病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心載體，兼具法律憑證（醫(yī)療糾紛舉證、醫(yī)保合規(guī)審核）與醫(yī)療工具（診療連續(xù)性保障、臨床教學(xué)科研）的雙重屬性。規(guī)范的病歷記錄不僅是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，更是醫(yī)療安全的重要防線。本文結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）及臨床實(shí)踐，梳理標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板與撰寫要點(diǎn)，供醫(yī)療從業(yè)者參考。一、病歷記錄的核心框架與類型區(qū)分（一）門（急）診病歷模板（即時(shí)記錄，簡(jiǎn)潔精準(zhǔn)）門急診病歷需客觀、扼要反映患者就診時(shí)的核心信息，模板結(jié)構(gòu)如下：1.基礎(chǔ)信息欄記錄患者姓名、性別、年齡（如“張××，女，35歲”）、就診日期（精確到時(shí)分，如“____14:30”）、科別（如“呼吸內(nèi)科門診”）。2.主訴以癥狀+時(shí)間為核心，精準(zhǔn)提煉患者就診主因，如“發(fā)熱伴干咳2天”“右側(cè)胸痛1小時(shí)”。避免模糊表述（如“不舒服數(shù)日”需明確天數(shù)）。3.現(xiàn)病史按時(shí)間線描述癥狀發(fā)展：起病情況：誘因（如“受涼后”“餐后”）、首發(fā)癥狀、程度（如“體溫最高39.2℃”）；演變過程：癥狀加重/緩解因素（如“服用退熱藥后體溫降至37.8℃，4小時(shí)后復(fù)升”）；伴隨癥狀：與主癥相關(guān)的其他表現(xiàn)（如“伴乏力、肌肉酸痛，無寒戰(zhàn)、咯血”）；診療經(jīng)過：外院/自行用藥（如“自服‘感冒靈’1日，癥狀無改善”）、檢查結(jié)果（如“外院血常規(guī)示W(wǎng)BC11×10?/L”）。4.既往史/過敏史簡(jiǎn)潔記錄關(guān)鍵信息：既往疾?。喝纭案哐獕翰∈?年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/85mmHg左右”；手術(shù)/外傷史：如“2018年因‘闌尾炎’行腹腔鏡手術(shù)”；過敏史：明確過敏原（如“青霉素皮試陽性”），無則寫“否認(rèn)藥物、食物過敏史”。5.體格檢查聚焦陽性體征+陰性重要體征（排除鑒別診斷）：生命體征：T38.7℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；專科體征：如“咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，未見膿點(diǎn)；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音”。6.輔助檢查（當(dāng)日已完成）記錄關(guān)鍵結(jié)果（如“血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N88%，L10%；CRP56mg/L”），未出結(jié)果注明“待回報(bào)”。7.初步診斷按疾病規(guī)范名稱，主次分明（主要診斷在前，并發(fā)癥/合并癥在后）：例：1.急性上呼吸道感染（病毒性？細(xì)菌性？結(jié)合檢查傾向）；2.高血壓病2級(jí)（中危）。8.診療計(jì)劃具體可操作，含藥物、處置、隨訪：例：1.阿莫西林膠囊0.5gtidpo（青霉素皮試陰性后）；2.布洛芬片0.3gprn（體溫≥38.5℃時(shí)）；3.3日后復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)+CRP；4.心內(nèi)科隨診血壓。（二）住院病歷模板（系統(tǒng)完整，動(dòng)態(tài)追蹤）住院病歷需全面、動(dòng)態(tài)反映診療全過程，核心模塊包括：1.入院記錄（24小時(shí)內(nèi)完成）在門急診基礎(chǔ)上，擴(kuò)展以下內(nèi)容：個(gè)人史/家族史：煙酒史（如“吸煙20年，10支/日”）、疫區(qū)接觸史（如“否認(rèn)新冠疫區(qū)旅居史”）；家族遺傳史（如“父親患高血壓，母親患糖尿病”）。系統(tǒng)回顧：按“呼吸、循環(huán)、消化……”系統(tǒng)詢問，記錄陽性/陰性結(jié)果（如“泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛”）。2.病程記錄（動(dòng)態(tài)更新，體現(xiàn)思維）首次病程記錄（入院8小時(shí)內(nèi)）：含病例特點(diǎn)（癥狀、體征、檢查的核心匯總）、診斷依據(jù)（支持診斷的證據(jù)鏈）、鑒別診斷（排除相似疾病，如“需與肺炎、肺結(jié)核鑒別”）、診療計(jì)劃（詳細(xì)到具體檢查、用藥、監(jiān)測(cè)指標(biāo)）。日常病程記錄（每24小時(shí)至少1次，病情變化隨時(shí)記）：記錄患者癥狀變化（如“今日體溫降至37.2℃，咳嗽減輕”）、體征演變（如“雙肺啰音較前減少”）、檢查回報(bào)（如“胸部CT示雙肺紋理增粗，未見實(shí)變影”）、治療調(diào)整（如“停用退熱藥物，續(xù)用抗生素3日”）。查房記錄（上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)）：記錄上級(jí)醫(yī)師意見（如“考慮病毒性上感，建議停用抗生素，加用奧司他韋”）、執(zhí)行情況（如“遵查房意見，停用阿莫西林，予奧司他韋75mgbidpo”）。會(huì)診/搶救記錄：會(huì)診記錄需明確會(huì)診目的（如“請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診評(píng)估高血壓用藥”）、會(huì)診意見（如“建議氨氯地平加量至5mgqd”）、執(zhí)行反饋（如“已遵會(huì)診意見調(diào)整降壓方案”）；搶救記錄需精確到分鐘（如“14:05患者突發(fā)意識(shí)喪失，心率降至30次/分，予胸外按壓、腎上腺素1mg靜推……14:20心率恢復(fù)至80次/分，意識(shí)轉(zhuǎn)清”）。3.出院記錄（出院前完成）入院情況：濃縮主訴、現(xiàn)病史、關(guān)鍵檢查（如“因‘發(fā)熱伴咳嗽2天’入院，血常規(guī)示白細(xì)胞升高”）；診療經(jīng)過：核心治療（如“予阿莫西林抗感染、布洛芬退熱”）、檢查結(jié)果演變（如“復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正?！保?；出院情況：癥狀緩解（如“無發(fā)熱、咳嗽消失”）、體征正常（如“咽部充血消退”）、帶藥/醫(yī)囑（如“出院帶藥：氨氯地平5mgqd；1周后心內(nèi)科復(fù)診”）。二、病歷記錄的規(guī)范要點(diǎn)（避坑指南）（一）時(shí)效性：“即時(shí)記錄，逾期追責(zé)”門急診病歷：就診時(shí)即時(shí)完成，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（注明“補(bǔ)記”及時(shí)間）；住院病歷：入院記錄24小時(shí)內(nèi)，首次病程8小時(shí)內(nèi)，死亡病例討論1周內(nèi)。（二）客觀性：“只記事實(shí)，不做推斷”癥狀描述：用患者原話+客觀表述（如“患者訴‘胸痛像針扎一樣’，持續(xù)約5分鐘”），避免“患者肯定是心?！钡戎饔^結(jié)論；體征記錄：親自查體結(jié)果（如“雙肺未聞及啰音”），而非“家屬說患者不喘”。（三）準(zhǔn)確性：“術(shù)語規(guī)范，數(shù)據(jù)精準(zhǔn)”疾病名稱：用ICD-10規(guī)范名稱（如“2型糖尿病”而非“糖尿病2型”）；數(shù)值記錄：精確到合理單位（如“尿量500ml/24h”而非“尿量不多”）；時(shí)間表述：用“____15:00”而非“昨天下午”。（四）完整性：“細(xì)節(jié)決定安全”過敏史：明確“藥物/食物/花粉”等過敏原（如“對(duì)頭孢曲松過敏，曾出現(xiàn)皮疹”）；知情同意：重要操作（如“腰椎穿刺”）、高風(fēng)險(xiǎn)治療（如“化療”）需記錄“已告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書”。三、常見問題與優(yōu)化策略（一）典型錯(cuò)誤示例模糊記錄：“腹痛數(shù)日”→優(yōu)化為“腹痛3天，每日發(fā)作2-3次，每次持續(xù)10分鐘”；術(shù)語錯(cuò)誤：“心硬”→修正為“急性心肌梗死”；涂改不規(guī)范：直接涂黑→優(yōu)化為“雙橫線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，旁注‘作廢’+簽名+時(shí)間”。（二）優(yōu)化建議培訓(xùn)先行：定期開展病歷書寫培訓(xùn)，強(qiáng)化“規(guī)范術(shù)語庫”（如整理?？瞥Ｒ娂膊　Ⅲw征的標(biāo)準(zhǔn)表述）；系統(tǒng)賦能：電子病歷設(shè)置必填項(xiàng)（如主訴字?jǐn)?shù)＜20字）、邏輯校驗(yàn)（如“診斷為‘肺炎’時(shí)，需關(guān)聯(lián)胸部CT/胸片結(jié)果”）；三級(jí)審核：住院病歷實(shí)行“管床醫(yī)師→上級(jí)醫(yī)師→科主任”三級(jí)審核，門急診病歷由出診醫(yī)師自查+護(hù)士長(zhǎng)抽查。四、特殊場(chǎng)景的病歷要求（一）急診搶救：“時(shí)間軸+措施鏈”記錄需包含：時(shí)間節(jié)點(diǎn)：如“13:00患者突發(fā)呼吸困難，SpO?降至85%”；搶救措施：如“予面罩吸氧（5L/min）、甲強(qiáng)龍40mg靜推”；患者反應(yīng)：如“13:05SpO?升至92%，呼吸困難稍緩解”。（二）多科會(huì)診：“責(zé)任清晰，閉環(huán)管理”記錄格式：會(huì)診申請(qǐng)：“因‘高血壓合并糖尿病，血糖控制不佳’，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診”；會(huì)診意見：“建議調(diào)整胰島素劑型，改為門冬胰島素30早12u、晚10u皮下注射”；執(zhí)行反饋：“已遵會(huì)診意見調(diào)整降糖方案，明日復(fù)查空腹血糖”。（三）醫(yī)患溝通：“書面留痕，風(fēng)險(xiǎn)前置”重要告知需記錄：內(nèi)容：如“告知患者‘藥物可能出現(xiàn)皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，若加重需停藥復(fù)診’”；確認(rèn)：“患者及家屬表示理解，簽字確認(rèn)”。結(jié)語規(guī)范的病歷記錄