尋常痤瘡基層診療指南2025尋常痤瘡是一種常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于青春期，部分患者可延續(xù)至成年期?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為痤瘡診療的首診場(chǎng)所，規(guī)范診療流程對(duì)改善患者預(yù)后、減少瘢痕形成及心理影響具有重要意義。以下從流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、分級(jí)管理、治療方案及患者教育等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)特征尋常痤瘡在12-25歲人群中發(fā)病率高達(dá)85%，25歲以上人群中約12%-15%的女性及3%-5%的男性仍存在不同程度皮損。其發(fā)病與多種因素相關(guān)：青春期雄激素水平升高導(dǎo)致皮脂分泌增加，毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常形成微粉刺，痤瘡丙酸桿菌增殖引發(fā)炎癥反應(yīng)，以及免疫炎癥因子（如IL-1β、TNF-α）的參與是核心病理機(jī)制。此外，高糖高脂飲食（如奶茶、油炸食品）、乳制品（尤其是脫脂牛奶）攝入、睡眠不足、精神壓力及不當(dāng)皮膚護(hù)理（如過度清潔、使用油膩?zhàn)o(hù)膚品）可加重病情。二、臨床表現(xiàn)皮損好發(fā)于面部（額部、面頰、下頜），其次為胸背部。典型皮損包括：①粉刺：分為閉合性粉刺（白頭，約1mm大小，無明顯開口）和開放性粉刺（黑頭，毛囊口擴(kuò)張，內(nèi)含氧化脂質(zhì)）；②炎性丘疹：直徑2-5mm的紅色隆起，觸之有硬結(jié)；③膿皰：丘疹頂端出現(xiàn)黃色或白色膿頭，周圍有紅暈；④結(jié)節(jié)：直徑＞5mm的實(shí)質(zhì)性腫塊，深在皮下或突出皮面，觸痛明顯；⑤囊腫：內(nèi)含膿液或皮脂的囊性結(jié)構(gòu)，可破潰形成竇道，愈后易留瘢痕或色素沉著。部分患者可伴有瘙癢或疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。三、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：主要基于臨床表現(xiàn)，需滿足以下要點(diǎn)：①好發(fā)于青春期或成年早期；②典型皮損（以粉刺為基礎(chǔ)，伴炎性丘疹、膿皰等）；③好發(fā)部位為面、胸背等皮脂溢出區(qū)。鑒別診斷：需與以下疾病區(qū)分：①玫瑰痤瘡：多見于30-50歲女性，以面中部陣發(fā)性潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張為主，無典型粉刺；②顏面播散性粟粒性狼瘡：皮損為暗紅色丘疹或結(jié)節(jié)，玻片壓診可見蘋果醬色，組織病理有結(jié)核樣結(jié)構(gòu)；③藥物性痤瘡：有明確用藥史（如糖皮質(zhì)激素、鋰劑），皮損多為毛囊性丘疹，分布較廣泛；④職業(yè)性痤瘡：與接觸礦物油、焦油類物質(zhì)相關(guān)，好發(fā)于暴露部位（如手背、前臂）。四、分級(jí)管理采用國(guó)際通用的四級(jí)分類法，指導(dǎo)個(gè)體化治療：-輕度（I級(jí)）：僅有粉刺（閉合性或開放性），無或少量炎性丘疹（＜15個(gè)）。-中度（II級(jí)）：粉刺+炎性丘疹（15-30個(gè)），無或少量膿皰。-中度（III級(jí)）：粉刺+較多炎性丘疹（＞30個(gè)）及膿皰（15-30個(gè)），偶見結(jié)節(jié)。-重度（IV級(jí)）：粉刺+大量炎性丘疹、膿皰（＞30個(gè)）+結(jié)節(jié)/囊腫（≥1個(gè)），可伴疼痛、瘢痕或色素沉著。五、治療原則遵循“分級(jí)治療、早期干預(yù)、防治結(jié)合”原則。輕度以局部治療為主；中重度需聯(lián)合系統(tǒng)藥物；重度或有瘢痕傾向者需早期強(qiáng)化治療；同時(shí)關(guān)注生活方式調(diào)整及心理支持。六、具體治療方案（一）外用藥物治療1.維A酸類：為粉刺的一線治療藥物，通過調(diào)節(jié)毛囊角化、減少微粉刺形成發(fā)揮作用。常用藥物包括阿達(dá)帕林（第三代，刺激性較低）、他扎羅汀（強(qiáng)度較高，適合耐受者）。用法：晚間清潔皮膚后薄涂于皮損處，初始可能出現(xiàn)紅斑、脫屑（“爆痘反應(yīng)”），建議從低濃度（如0.1%阿達(dá)帕林凝膠）或隔日使用開始，2-4周后逐漸耐受。注意：避免與過氧化苯甲酰（BPO）同時(shí)使用（需間隔1-2小時(shí)），孕婦禁用。2.過氧化苯甲酰（BPO）：具有抗菌（尤其痤瘡丙酸桿菌）、抗炎及溶解粉刺作用，可單獨(dú)或聯(lián)合維A酸使用。常用濃度2.5%-5%（5%濃度療效與10%相似但刺激性更低）。用法：晨用，點(diǎn)涂于炎性丘疹、膿皰處，避免眼周及黏膜。注意：可能引起接觸性皮炎，敏感皮膚建議從2.5%濃度起始。3.抗生素類：僅用于炎癥性皮損，需聯(lián)合BPO或維A酸以減少耐藥。常用克林霉素凝膠（1%）、夫西地酸乳膏（2%）。用法：每日2次，點(diǎn)涂于紅腫丘疹或膿皰，療程不超過8周。避免單獨(dú)長(zhǎng)期使用（＞3個(gè)月），以免誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌耐藥。4.壬二酸：15%-20%乳膏可抑制痤瘡丙酸桿菌、調(diào)節(jié)角化，且抗炎作用溫和，適合敏感肌或孕婦（相對(duì)安全）。用法：每日2次，薄涂于皮損處，需連續(xù)使用4周以上起效。（二）系統(tǒng)藥物治療1.抗生素：適用于中重度炎性痤瘡（II-III級(jí)）。首選四環(huán)素類，次選大環(huán)內(nèi)酯類（僅用于四環(huán)素禁忌者）。-多西環(huán)素：100mg/d（分2次口服），療程4-6周，8歲以下兒童、孕婦及哺乳期禁用（可致牙齒黃染）。-米諾環(huán)素：50-100mg/d（分1-2次口服），療效優(yōu)于多西環(huán)素，但需注意頭暈（可晚間服用）、色素沉著（罕見）等副作用。-克拉霉素：0.5g/d（分2次），僅用于四環(huán)素不耐受者，療程不超過4周。2.異維A酸：為重度痤瘡（IV級(jí)）及瘢痕性痤瘡的一線治療藥物，可抑制皮脂分泌、調(diào)節(jié)角化、抗炎及預(yù)防瘢痕。用法：起始劑量0.1-0.5mg/kg/d（如體重60kg者，5-30mg/d），餐中服用以增加吸收。療程需達(dá)到累積劑量（120-150mg/kg），通常16-20周。常見副作用：皮膚黏膜干燥（唇炎、眼干）、暫時(shí)性血脂升高（治療前及治療中每2-3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能、血脂）。禁忌：妊娠及計(jì)劃妊娠女性（需嚴(yán)格避孕至停藥后3個(gè)月）、嚴(yán)重肝腎功能不全者。3.激素治療：適用于女性雄激素水平升高（如多毛、月經(jīng)不規(guī)律）或遲發(fā)性痤瘡（＞25歲）。-復(fù)方短效口服避孕藥（COC）：首選炔雌醇環(huán)丙孕酮（達(dá)英-35），每周期第1-21天服用，每日1片，連續(xù)3-6個(gè)月。注意：血栓風(fēng)險(xiǎn)、乳腺癌病史者禁用。-螺內(nèi)酯：20-40mg/次，每日2-3次，療程3-6個(gè)月。副作用：月經(jīng)紊亂、高血鉀（腎功能不全者慎用）。（三）物理治療（基層可開展）1.紅藍(lán)光治療：藍(lán)光（415nm）通過光動(dòng)力學(xué)效應(yīng)殺滅痤瘡丙酸桿菌，紅光（630nm）減輕炎癥反應(yīng)。適用于輕中度痤瘡，尤其不耐受藥物者。用法：每周2-3次，每次20-30分鐘，4-6周為1療程。2.化學(xué)換膚：20%-35%乙醇酸或20%-50%水楊酸可松解角質(zhì)、促進(jìn)粉刺排出，改善毛孔粗大。適用于輕度痤瘡及痤瘡后色素沉著。用法：每2-4周1次，3-6次為1療程。注意：治療后需嚴(yán)格防曬，敏感肌慎用高濃度。七、患者教育1.日常護(hù)理：①清潔：選擇pH5.5-7的溫和潔面乳，每日2次，避免過度清潔（如頻繁使用皂基）；②保濕：使用無油或低油配方的保濕劑（如含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），維持皮膚屏障；③防曬：以物理防曬（帽子、遮陽傘）為主，化學(xué)防曬選擇非致粉刺型產(chǎn)品（標(biāo)注“non-comedogenic”）。2.飲食調(diào)整：減少高GI食物（如蛋糕、白面包）、乳制品（尤其是脫脂牛奶）及油炸食品攝入；增加富含Omega-3（深海魚、亞麻籽）、維生素A（胡蘿卜、菠菜）的食物，有助于抗炎及調(diào)節(jié)角化。3.生活習(xí)慣：避免熬夜（保證7-8小時(shí)睡眠）、減少壓力（可通過運(yùn)動(dòng)、冥想緩解）；嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓粉刺或膿皰（易導(dǎo)致感染擴(kuò)散及瘢痕）。4.用藥依從性：外用維A酸需連續(xù)使用8-12周起效，系統(tǒng)藥物（如異維A酸）需完成療程（16-20周），避免自行停藥或隨意增減劑量。5.心理支持：痤瘡可能影響患者社交及自信心，需關(guān)注其心理狀態(tài)，必要時(shí)建議至心理科就診。八、隨訪與轉(zhuǎn)診指征基層醫(yī)生應(yīng)每2-4周隨訪1次，評(píng)估療效及副作用：①治療4-8周后，皮損減少≥30%為有效，可繼續(xù)原方案；②無改善或加重（如出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)/囊腫），需調(diào)整治療；③出現(xiàn)嚴(yán)重副作用（如異維A酸導(dǎo)致的抑郁、肝功能異常；抗生素引起的腹瀉），