內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)CAR-T細(xì)胞免疫療法在血液病中的應(yīng)用CAR-T治療是一種基因工程免疫細(xì)胞治療技術(shù)，核心流程為：合成CAR基因片段，該片段由可結(jié)合抗原的單鏈抗體可變區(qū)、鉸鏈跨膜區(qū)、胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)構(gòu)域三部分組成；通過載體將CAR基因在體外轉(zhuǎn)入患者自身T細(xì)胞，改造為具有靶向殺傷功能的CAR-T細(xì)胞；將改造后的CAR-T細(xì)胞回輸至患者體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞的精準(zhǔn)殺傷。一、CAR-T治療概述一、CAR-T治療概述臨床應(yīng)用價(jià)值療效優(yōu)勢(shì)：在多種血液病，尤其是復(fù)發(fā)或難治性惡性血液病中療效顯著，可顯著提高患者緩解率，延長(zhǎng)無復(fù)發(fā)時(shí)間。發(fā)展里程碑：2017年美國(guó)FDA批準(zhǔn)首個(gè)靶向CD19的CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品，用于治療復(fù)發(fā)或難治性急性B細(xì)胞淋巴細(xì)胞白血病（ALL）；此后國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)商品化CAR-T細(xì)胞療法獲批上市，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)界的革命性進(jìn)展。代次核心結(jié)構(gòu)特點(diǎn)功能優(yōu)勢(shì)局限性/潛在風(fēng)險(xiǎn)第一代由scFv（單鏈抗體可變區(qū)）+鉸鏈跨膜區(qū)+CD3ζ胞內(nèi)信號(hào)結(jié)構(gòu)域組成賦予T細(xì)胞抗體樣直接識(shí)別抗原的特性，兼具抗體靶向性和細(xì)胞免疫毒性，提升靶向殺傷能力僅依賴CD3ζ單一信號(hào)，T細(xì)胞活化強(qiáng)度不足，體內(nèi)存活時(shí)間短，抗腫瘤效果有限第二代在第一代基礎(chǔ)上，增加一個(gè)共刺激分子結(jié)構(gòu)域（常用CD28或4-1BB）同時(shí)提供T細(xì)胞激活的第一信號(hào)（CD3ζ）和第二信號(hào)（共刺激分子），顯著增強(qiáng)T細(xì)胞增殖活性、細(xì)胞因子分泌能力及體內(nèi)存活時(shí)間，臨床療效大幅提升-第三代在第二代基礎(chǔ)上，額外增加一個(gè)共刺激分子片段（如CD28/4-1BB聯(lián)合OX40、ICOS、CD27等）臨床前實(shí)驗(yàn)顯示，T細(xì)胞活化信號(hào)更強(qiáng)，抗腫瘤活性更持久T細(xì)胞刺激閾值降低，易出現(xiàn)過度活化，可能誘發(fā)細(xì)胞因子過量釋放第四代（TRUCK）又稱通用細(xì)胞因子介導(dǎo)殺傷的重定向T細(xì)胞，在CAR結(jié)構(gòu)中加入NFAT轉(zhuǎn)錄響應(yīng)元件CAR-T細(xì)胞識(shí)別腫瘤后，可在腫瘤區(qū)域分泌特定轉(zhuǎn)基因蛋白（如IL-12、IL-18、趨化因子等），改善腫瘤抑制性微環(huán)境，募集并活化體內(nèi)其他免疫細(xì)胞，形成協(xié)同抗腫瘤免疫應(yīng)答技術(shù)復(fù)雜度高，細(xì)胞因子分泌調(diào)控難度大，可能增加免疫相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)二、CAR-T細(xì)胞發(fā)展歷程（四代技術(shù)迭代）CAR-T細(xì)胞屬于活的細(xì)胞類藥物，目前獲批適應(yīng)癥集中于復(fù)發(fā)或難治性血液系統(tǒng)惡性腫瘤的二線及以上治療，部分患者可通過臨床試驗(yàn)獲得治療機(jī)會(huì)。1.已獲批上市的靶向靶點(diǎn)及對(duì)應(yīng)疾病2.臨床試驗(yàn)納入人群：復(fù)發(fā)或難治性血液病患者，經(jīng)臨床評(píng)估符合試驗(yàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)的，可納入相應(yīng)CAR-T治療臨床試驗(yàn)。靶向靶點(diǎn)代表性CAR-T產(chǎn)品適用疾病CD19替沙侖賽、阿基侖賽、利基邁侖賽、瑞基奧侖賽復(fù)發(fā)或難治性B細(xì)胞淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤B細(xì)胞成熟抗原（BCMA）艾基維侖賽、西達(dá)基奧侖賽、伊基奧侖賽復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤三、CAR-T治療適應(yīng)證CAR-T治療是一套個(gè)體化、多環(huán)節(jié)、高要求的治療體系，需嚴(yán)格遵循“篩選-采集-預(yù)處理-制備-回輸-監(jiān)測(cè)”的規(guī)范流程。三、CAR-T治療核心流程三、CAR-T治療核心流程1.篩選患者篩選依據(jù)：參照商品化CAR-T產(chǎn)品的適應(yīng)證，或臨床試驗(yàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)。需完善的檢查項(xiàng)目：基礎(chǔ)信息與病史：人口學(xué)特征、生命體征、全身癥狀、既往病史、合并用藥；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血、生化全套、免疫球蛋白定量、出凝血功能、細(xì)胞因子、淋巴細(xì)胞亞群、病毒學(xué)檢測(cè)；骨髓檢查：骨髓涂片、活檢、流式細(xì)胞分析、染色體核型、免疫分型、基因分型、FISH檢測(cè)；輔助檢查：心電圖、心動(dòng)超聲、B超、CT、PET-CT；病灶檢查：病灶活檢病理、免疫組化、FISH、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)、淋巴細(xì)胞抗原受體基因重排檢測(cè)。三、CAR-T治療核心流程2.細(xì)胞采集采集目標(biāo)：分離純化患者T細(xì)胞，為CAR-T細(xì)胞制備提供原料。采集方式：優(yōu)先采用單采術(shù)采集成分血（單核細(xì)胞）或外周血；采血量根據(jù)目標(biāo)CD3陽性細(xì)胞量和外周血CD3陽性細(xì)胞濃度計(jì)算。操作要求：采血環(huán)境清潔，嚴(yán)格無菌操作，采用密閉式采血，避免微生物污染；成功采集是后續(xù)CAR-T制備的重要前提。三、CAR-T治療核心流程清除淋巴細(xì)胞治療（預(yù)處理化療）治療目的：①降低患者體內(nèi)腫瘤負(fù)荷；②清除自身免疫細(xì)胞，為CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)的擴(kuò)增和存續(xù)騰出空間。治療時(shí)機(jī)：CAR-T細(xì)胞回輸前第5天至第3天。常用方案：以氟達(dá)拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺為主，具體為氟達(dá)拉濱：25～30mg/(m2?d)，靜脈注射，連續(xù)3天（回輸前第5、4、3天）；環(huán)磷酰胺：500mg/(m2?d)，靜脈注射，回輸前第3天使用；其他可選藥物：苯達(dá)莫司汀等，需根據(jù)患者病情調(diào)整。三、CAR-T治療核心流程CAR-T細(xì)胞制備生產(chǎn)環(huán)境要求：潔凈實(shí)驗(yàn)室（萬級(jí)無塵），免疫細(xì)胞培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)臺(tái)為百級(jí)無塵。核心步驟：血樣處理：采血后16小時(shí)內(nèi)完成T細(xì)胞的分離與純化；基因改造：通過慢病毒感染或電轉(zhuǎn)染等方式，將CAR基因轉(zhuǎn)入T細(xì)胞；體外擴(kuò)增：對(duì)改造后的細(xì)胞進(jìn)行體外大量擴(kuò)增，并檢測(cè)細(xì)胞有效性；質(zhì)量控制：細(xì)胞回輸前，取培養(yǎng)上清液送第三方機(jī)構(gòu)檢測(cè)，質(zhì)控項(xiàng)目包括細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、內(nèi)毒素檢測(cè)，確保細(xì)胞產(chǎn)品安全。三、CAR-T治療核心流程CAR-T細(xì)胞回輸回輸前準(zhǔn)備：記錄患者體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征。操作規(guī)范：調(diào)節(jié)輸血器速率，先用生理鹽水沖管，再接入裝有重懸CAR-T細(xì)胞的回輸袋，進(jìn)行靜脈回輸；回輸細(xì)胞量參照商品化產(chǎn)品說明書或臨床試驗(yàn)方案。三、CAR-T治療核心流程全程監(jiān)測(cè)管理住院監(jiān)測(cè)：回輸后14天內(nèi)須住院監(jiān)測(cè)，及時(shí)識(shí)別并干預(yù)CAR-T相關(guān)不良反應(yīng)。隨訪計(jì)劃：回輸后第1個(gè)月：每周完成規(guī)定隨訪檢查，必要時(shí)增加檢測(cè)次數(shù)；回輸后前6個(gè)月：每月進(jìn)行一次有效性隨訪；回輸后半年至2年：每3個(gè)月隨訪一次；回輸后3年及以上：每年隨訪一次。四、CAR-T治療并發(fā)癥CAR-T細(xì)胞療法在復(fù)發(fā)或難治性B細(xì)胞血液腫瘤中療效顯著，但相關(guān)并發(fā)癥是制約其臨床應(yīng)用的關(guān)鍵因素，其中細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS為最主要且兇險(xiǎn)的兩種并發(fā)癥，可危及患者生命。規(guī)范管理并發(fā)癥能顯著改善患者預(yù)后。四、CAR-T治療并發(fā)癥細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）發(fā)病機(jī)制：淋巴細(xì)胞大量活化，釋放IL-6等多種細(xì)胞因子，引發(fā)單核巨噬系統(tǒng)活化、炎癥因子風(fēng)暴、內(nèi)皮細(xì)胞活化。發(fā)生率：在CAR-T治療B細(xì)胞腫瘤中，發(fā)生率為50%~90%。影響嚴(yán)重程度的因素：患者疾病類型、輸注的CAR-T細(xì)胞劑量、共刺激分子的類型。核心臨床表現(xiàn)：以發(fā)熱≥38℃、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定為典型特征。嚴(yán)重程度評(píng)估工具：CTCAE量表、Lee量表、Penn分級(jí)量表、CARTOX標(biāo)準(zhǔn)、ASTCT共識(shí)。四、CAR-T治療并發(fā)癥細(xì)免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）發(fā)病機(jī)制：尚未完全明確，可能與血清及腦脊液中炎癥因子水平升高、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、星形膠質(zhì)細(xì)胞與小膠質(zhì)細(xì)胞活化相關(guān)。發(fā)生率：見于20%~60%的CAR-T治療患者。臨床表現(xiàn)輕癥：腦病伴意識(shí)混亂、行為改變，表達(dá)性失語、書寫困難、構(gòu)音困難、精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、肌陣攣、頭痛。重癥：遲鈍、癲癇發(fā)作，需氣管插管開放氣道；罕見惡性腦水腫，可危及生命。四、CAR-T治療并發(fā)癥細(xì)免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）發(fā)病特點(diǎn)：可與CRS同時(shí)發(fā)生，或在CRS緩解時(shí)出現(xiàn)，少數(shù)可延遲至輸注后1個(gè)月發(fā)病；癥狀多持續(xù)5~17天，具有自限性；發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度與CAR-T產(chǎn)品及患者疾病狀態(tài)相關(guān)。評(píng)估工具：ICE評(píng)分（免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)腦病評(píng)分），滿分10分，評(píng)估維度包括意識(shí)、運(yùn)動(dòng)無力程度、癲癇、顱內(nèi)壓升高或腦水腫表現(xiàn)。治療原則核心治療：支持治療+糖皮質(zhì)激素。禁忌用藥：托珠單抗不能緩解ICANS，甚至可能加重病情。治療優(yōu)先級(jí)：當(dāng)ICANS與CRS同時(shí)存在時(shí)，ICANS處理優(yōu)于低級(jí)別CRS；2級(jí)以上ICANS必須使用激素。四、CAR-T治療并發(fā)癥骨髓抑制臨床癥狀：表現(xiàn)為貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少?？赡茉颍侯A(yù)處理化療的影響、CRS過程中高水平細(xì)胞因子釋放、CAR-T細(xì)胞的脫靶效應(yīng)、病毒感染、CRS相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征。四、CAR-T治療并發(fā)癥CAR-T相關(guān)凝血功能障礙（CARAC）發(fā)病機(jī)制：與細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致的內(nèi)皮系統(tǒng)激活或損傷相關(guān)。發(fā)病時(shí)間：多在CAR-T細(xì)胞輸注后28天內(nèi)急性發(fā)作。核心特征：出血和/或血栓形成，伴隨血小板降低、凝血功能異常（PT、APTT、TT延長(zhǎng)，F(xiàn)bg降低），嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為DIC。臨床表現(xiàn)：出血、瘀斑、低血壓、呼吸困難、意識(shí)模糊等。治療原則：以支持治療和凝血因子替代治療為主；并發(fā)CRS或嚴(yán)重出血時(shí)，可使用激素和IL-6拮抗劑。四、CAR-T治療并發(fā)癥感染感染類型：細(xì)菌感染、病毒感染、真菌感染。發(fā)病特點(diǎn)：機(jī)會(huì)性感染常見，多發(fā)生于輸注后早期，也可延遲至數(shù)周甚至數(shù)月；免疫重建完成前均需進(jìn)行感染預(yù)防。高危因素：治療前基線狀態(tài)、CRS嚴(yán)重程度、糖皮質(zhì)激素的使用。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、惡心、疲勞加劇、頭痛、肌痛、不適等。遲發(fā)感染的誘因：B細(xì)胞再生障礙持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、激素治療CRS/ICANS。治療原則：針對(duì)性抗感染治療；長(zhǎng)期血細(xì)胞減少患者推薦預(yù)防性使用抗生素。四、CAR-T治療并發(fā)癥B細(xì)胞免疫缺陷發(fā)病機(jī)制：靶向CD19、CD20、CD22的CAR-T細(xì)胞，對(duì)正常B細(xì)胞或B細(xì)胞前體細(xì)胞產(chǎn)生免疫攻擊。核心特征：持續(xù)的B細(xì)胞缺乏、免疫球蛋白缺陷（以IgG降低最為常見）。特殊意義：