中國慢性阻塞性肺疾病基

層診療與管理指南匯報人：持)2025年12月22日標(biāo)準(zhǔn)懲標(biāo)準(zhǔn)化病因、危險因素與發(fā)病機制概述篩查、診斷與綜合評估概述篩查、診斷與綜合評估病因、危險因素與發(fā)病機制0

10305020406CONTENTS目錄07

穩(wěn)定期的管理09

基層管理11

總結(jié)與展望急性加重期的管理指南制定與證據(jù)等級CONTENTS目錄081001概述慢阻肺的定義與核心特征定義：可防可治的慢性氣道疾病0

1

慢阻肺是常見、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，特征為持續(xù)氣流受限和呼吸困難、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，與有害顆粒/氣體暴露相關(guān)，遺傳易感性、炎癥反應(yīng)等參與發(fā)病，存在顯著異質(zhì)性。核心特征：異質(zhì)性與病理基礎(chǔ)作為異質(zhì)性疾病，其病理學(xué)改變主要為氣道(支氣管炎、細支氣管炎)和/或肺泡異常(肺氣腫),嚴(yán)重合并癥可能影響疾病表現(xiàn)和病死率，氣流受限呈持續(xù)性、進行性加重。臨床分期：穩(wěn)定期與急性加重期分為穩(wěn)定期與急性加重期。穩(wěn)定期癥狀穩(wěn)定或輕微，基本恢復(fù)至急性加重前狀態(tài)；急性加重期以呼吸困難和/或咳嗽、咳痰加重(<14d)

為特征，常與呼吸道感染、空氣污染等導(dǎo)致的炎癥加重相關(guān)。0203死亡率與疾病負擔(dān)：重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)慢阻肺是我國2017年第3大死亡

原因及第3大傷殘調(diào)整壽命年(DALY)

主要原因，雖2019年年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率和DALY率較1990

年分別降低70.1%和69.5%,但發(fā)

病率和患病率仍分別增加61.2%

和67.8%,防控形勢嚴(yán)峻?；疾÷剩焊甙l(fā)性慢性呼吸系統(tǒng)疾病2018年“中國成人肺部健康研究”

顯示，我國20歲及以上成年人慢阻肺患病率為8.6%,40歲及以上

人群高達13.7%,估算患者人數(shù)

近1億，是最常見的慢性呼吸系

統(tǒng)疾病之一。危險因素：多重因素加劇防控壓力人口老齡化、龐大吸煙和二手煙

暴露人群、室內(nèi)外空氣污染、結(jié)

核感染等因素持續(xù)存在，加之早

產(chǎn)、兒童期感染等生命早期事件

影響肺功能發(fā)育，共同加劇慢阻

肺的高患病風(fēng)險與疾病負擔(dān)。流行病學(xué)特征與疾病負擔(dān)02病因、危險因素與發(fā)病機制早年事件影響早產(chǎn)、母親妊娠期有毒氣體或物

質(zhì)暴露、青春期吸煙、支氣管肺

發(fā)育異常、兒童期嚴(yán)重肺炎和營

養(yǎng)不良等生命早期因素，會影響

肺功能正常發(fā)育，增加成年后慢

阻肺的發(fā)病風(fēng)險。個體易感因素慢阻肺發(fā)生發(fā)展取決于生命過程

中個體易感因素與環(huán)境因素的交

互作用，僅α1-抗胰蛋白酶缺乏

所致肺氣腫等少數(shù)情況有確切病

因。遺傳易感性、異常炎癥反應(yīng)

以及肺異常發(fā)育等眾多宿主因素

參與發(fā)病過程。環(huán)境危險因素吸煙是慢阻肺最重要的危險因素，此外還包括室內(nèi)外空氣污染、職

業(yè)暴露等。室內(nèi)外空氣污染如廚

房油煙、工業(yè)廢氣等，職業(yè)暴露

如粉塵、化學(xué)物質(zhì)等，均會增加

患病風(fēng)險。Loremlosumdoloedimamet,mearegionediametprndpest.Cumno

movlLoremipuumdolorsitdmanetmee

regionedametprincpest

Cum

no

moMioremiosumdolor

sitdmLoremipsumdokarsitdimamet,mea

negone

dfametprincpes

LCumnomoyl

lorem

ipum

dolordm病因與危險因素發(fā)病機制慢阻肺發(fā)病機制尚未

完全明確，氧化應(yīng)激、

炎癥反應(yīng)、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多種

因素導(dǎo)致組織重構(gòu)，

進而發(fā)生慢性呼吸系

統(tǒng)癥狀和氣流受限。

近年研究表明，自身

免疫調(diào)控機制、遺傳

危險因素以及肺發(fā)育

相關(guān)因素也可能起到

重要作用。主要病理生理改變主要包括氣流受限、氣體陷閉、動態(tài)過度充氣和氣體交換異常，

可伴有黏液高分泌等。

隨著疾病進展，可出

現(xiàn)低氧血癥和/或高

碳酸血癥，晚期可能

出現(xiàn)肺動脈高壓，進

而導(dǎo)致慢性肺源性心

臟病及右心衰竭。對全身的影響慢阻肺的炎癥反應(yīng)不

僅局限于肺部，還可

導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身氧化負荷增

高、循環(huán)血液中促炎

細胞因子水平增高及

炎性細胞異常活化等，

進而增加骨質(zhì)疏松癥、

心血管疾病等風(fēng)險。病理表現(xiàn)特征性病理改變?yōu)闅?/p>

道、肺實質(zhì)及肺血管

的慢性炎癥、氣道壁

重構(gòu)、肺實質(zhì)破壞，

這些改變共同構(gòu)成固

定性氣流受限的病理

學(xué)基礎(chǔ)。發(fā)病機制與病理生理03篩查、診斷與綜合評估回

口

回

口慢阻肺高危人群界定結(jié)合年齡、癥狀、危險因素及家族史等

確定，符合至少1個危險因素(如吸煙史、

空氣污染暴露等)的人群即為高危人群。影像學(xué)檢查輔助發(fā)現(xiàn)對低劑量CT肺癌篩查或偶然影像學(xué)檢查

發(fā)現(xiàn)肺氣腫、氣體陷閉等肺部異常者，

應(yīng)評估危險因素及癥狀，并進行肺功能檢查(D,強推薦)。COPD-SQ

問

卷

篩

查采用我國自行開發(fā)的慢阻肺人群篩查問

卷，總分≥16分為陽性，提示疑診慢阻

肺，需進一步行肺功能檢查確診

(B,強

推

薦

)

。篩查流程與效率提升在高危人群中優(yōu)先開展肺功能檢查，可

提高篩查效率，早期發(fā)現(xiàn)輕癥或極輕癥

患者，實現(xiàn)慢阻肺早診早治。篩查與病例發(fā)現(xiàn)其他輔助檢查胸部X線示肺過度充氣、橫膈低平；胸部CT可辨別

肺氣腫類型及鑒別診斷；脈搏血氧飽和度監(jiān)測評估

氧療需求，血氣分析判斷

呼吸衰竭類型；心電圖提

示肺心病及心血管合并癥。肺功能檢查(金標(biāo)準(zhǔn))吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7是持續(xù)氣流

受限的標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1占預(yù)計

值百分比用于評估氣流受限嚴(yán)重程度，便攜式肺功

能儀可用于基層早篩與管

理

。常見癥狀與早期表現(xiàn)主要癥狀為呼吸困難(典

型癥狀，早期活動后出現(xiàn))、慢性咳嗽(晨起明

顯，可伴陣咳)、咳痰(白色泡沫或黏液性，感

染時變膿),早期患者可

無明顯癥狀。典型體征視診可見桶狀胸、呼吸淺

快；觸診雙側(cè)語顫減弱；

叩診肺部過清音；聽診呼

吸音減弱、呼氣期延長，

可聞及干濕性啰音，合并

肺動脈高壓時P2>A2。臨床表現(xiàn)與輔助檢查04概述E

回回

回回

口

口

回

口疾病定義慢阻肺是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性

氣道疾病，以持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)呼

吸系統(tǒng)癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰)為特

征，病理學(xué)改變主要涉及氣道和/或肺泡異

常，與有害顆?；驓怏w暴露密切相關(guān)，遺傳

易感性等宿主因素參與發(fā)病，存在明顯異質(zhì)

性

。臨床分期分為穩(wěn)定期與急性加重期。穩(wěn)定期癥狀穩(wěn)定

或輕微，基本恢復(fù)至急性加重前狀態(tài)；急性

加重期以呼吸困難和/或咳嗽、咳痰加重<14

天為特征，常伴呼吸急促和/或心動過速，多與呼吸道感染等導(dǎo)致的炎癥加重有關(guān)。核心特征作為異質(zhì)性疾病，慢阻肺表現(xiàn)為慢性呼吸道

癥狀和持續(xù)性、進行性加重的氣流受限，嚴(yán)

重合并癥可能影響疾病表現(xiàn)和病死率。nflammatorestrictvelunumonaryvasCHRONIC

OBSTRUCTIVEDILMONARY

DISEASE(COPD)慢阻肺的定義與核心特征Lung

DiseaseBespirato患病率情況2018年“中國成人肺部健康研究”顯示，我國20歲及以上成年人慢阻肺患病率為8.6%,40歲及以上高達

13.7%,估算患者人數(shù)近1億，呈現(xiàn)高患病率特點。死亡率與疾病負擔(dān)慢阻肺是我國2017年第3大死亡原因及第3大傷殘調(diào)整壽命年(DALY)主要原因，雖2019年死亡率顯著下降，但發(fā)病率和患病率分別較1990年增加61.2%和67.8%,疾病負擔(dān)沉重。防控形勢由于人口老齡化、吸煙和二手煙暴露、室內(nèi)外空氣污染、結(jié)核感染等因素持續(xù)存在，慢阻肺防控形勢嚴(yán)峻，早期預(yù)防、診斷和規(guī)范治療仍是重大艱巨任務(wù)。流行病學(xué)特征與疾病負擔(dān)05病因、危險因素與發(fā)病機制回

口回

口主要危險因素：吸煙吸煙是慢阻肺最重要的危險因素，

吸煙者患慢阻肺的風(fēng)險顯著高于

不吸煙者，戒煙可延緩肺功能下

降速度，改善疾病進展。個體與環(huán)境因素的交互作用慢阻肺的發(fā)生發(fā)展是生命過程中

個體易感因素與環(huán)境因素交互作

用的結(jié)果，多為多個因素共同作

用所致，僅少數(shù)情況如α1-抗胰

蛋白酶缺乏所致肺氣腫有確切病

因。其他重要危險因素室內(nèi)外空氣污染、職業(yè)暴露(如

粉塵、化學(xué)物質(zhì)等)以及早年事件(如早產(chǎn)、母親妊娠期有毒物質(zhì)暴露、兒童期嚴(yán)重肺炎和營養(yǎng)

不良等)也不容忽視，均會增加

慢阻肺發(fā)病風(fēng)險。病因與危險因素01發(fā)病機制：組織重構(gòu)的主要原因慢阻肺發(fā)病機制尚未完全明確，氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多種因素導(dǎo)致組織重構(gòu)，近年研

究顯示自身免疫調(diào)控機制、遺傳危險因素及肺發(fā)育相關(guān)因素也可能起重要作用。02主要病理生理改變主要包括氣流受限、氣體陷閉、動態(tài)過度充氣和氣體交換異常，可伴有黏液高分泌。隨疾病進展，可出現(xiàn)低氧血癥和/或高碳酸血癥，晚期可出現(xiàn)肺動脈高壓，進而導(dǎo)致慢性肺源性心臟病及右心衰竭。對全身的影響慢阻肺的炎癥反應(yīng)不僅局限于肺部，還可導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，如全身氧化負荷增高、循環(huán)血液中促炎細胞因子水平增高等，進而增加骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病等風(fēng)險。發(fā)病機制與病理生理06篩查、診斷與綜合評估回

口

回

口影像學(xué)檢查輔助篩查對通過低劑量CT進行肺癌篩查或偶然

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺氣腫、氣體陷閉、

氣道壁增厚和黏液堵塞等慢阻肺相關(guān)

肺部異常者，應(yīng)詳細評估其危險因素

暴露及癥狀，并進行肺功能檢查

(D,

強

推

薦

)

。篩查問卷應(yīng)用推薦使用我國開發(fā)的COPD-SQ問卷，該問卷是多個危險因素的集成量表，

更適用于國人。當(dāng)問卷總分≥16分時

為陽性，提示疑診慢阻肺，需進一步

行肺功能檢查確診

(B,

強推薦)。慢阻肺高危人群界定符合年齡、吸煙史、職業(yè)暴露、室內(nèi)

外空氣污染、兒童期感染等至少1項

危險因素者，即為慢阻肺高危人群，

需重點關(guān)注并進行后續(xù)篩查。篩查與病例發(fā)現(xiàn)典型體征早期體征可不明顯，隨疾病進展出現(xiàn)桶狀胸(胸廓前后徑增大、肋間隙增寬等);呼吸變淺、頻率增快、

呼氣相延長，嚴(yán)重者有縮唇呼吸、前傾體位；雙側(cè)語

顫減弱；肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁

音界下降；兩肺呼吸音減弱，呼氣期延長，部分可聞

及濕啰音和/或干啰音。常見癥狀慢阻肺多于中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)。典型癥

狀為呼吸困難，早期僅于劇烈活動時出現(xiàn)，后逐漸加重至日常活動和休息時也出現(xiàn)；慢性咳嗽常為首發(fā)癥

狀，晨起明顯，夜間可有陣咳；痰為白色泡沫或黏液

性，合并感染時轉(zhuǎn)為膿痰。部分輕癥患者可無明顯癥

狀。臨床表現(xiàn)與輔助檢查臨床表現(xiàn)與輔助檢查關(guān)鍵輔助檢查肺功能檢查是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7可判斷存在持續(xù)氣流受限；胸部X線可見肺過度充氣、肺容積增大等征象；胸部CT能辨別肺氣腫類型及協(xié)助鑒別診斷；脈搏血氧飽和度監(jiān)測可評估氧療需求，血氣分析用于判斷呼吸衰竭類型；血常規(guī)中嗜酸粒細胞計數(shù)對治療方案選擇有參考意義。規(guī)范診斷流程基層醫(yī)生先詢問患者病史，對有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、反復(fù)下呼吸道感染史和/或慢阻肺危險因素暴露史者，考慮慢阻肺可能；接著進行體格檢查，查看口唇甲床發(fā)紺、桶狀胸等體征；然后選擇應(yīng)做項目(血常規(guī)、肺通氣功能檢查等)和推薦項目(動脈血氣分析、胸部CT等)進行檢查；最后結(jié)合檢查結(jié)果綜合判斷并確診。診斷核心標(biāo)準(zhǔn)慢阻肺診斷需綜合危險因素暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查等資料，并排除其他可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的疾病。其中，肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診必備條件，即吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7。診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程鑒別診斷要點需與哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核和彌漫性泛細支氣管炎等鑒別。哮喘氣流受限具有可逆性，經(jīng)治

療可恢復(fù)正常；支氣管擴張癥以反復(fù)咯血、咳大量膿痰為特點，

CT可見支氣管擴張征象；充血性心力衰竭多有心臟病

史，影像學(xué)示心影增大、肺淤血等。氣流受限程度評估依據(jù)FEV1占預(yù)計值百分比進行分級，參照GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)分為4級，1級

(FEV1≥80%

預(yù)計值)、Ⅱ級(50%≤FEV1<80%預(yù)計值)、Ⅲ級(30%≤FEV1<50%預(yù)計值)、

IV級

(FEV1<30%預(yù)計值),用于判斷氣流受限嚴(yán)重程度。癥狀評估采用mMRC呼吸困難問卷和CAT問卷。mMRC僅反映呼吸困難程度，2級及以上為癥狀多；

CAT評分為綜合癥狀評分，包括癥狀、活動耐力和自我評估3方面8個問題，分值0~40分，10分以上為癥狀多，可全面評估患者癥狀嚴(yán)重程度。急性加重風(fēng)險評估急性加重最佳預(yù)測指標(biāo)是既往急性加重史，若上一年發(fā)生2次及以上中度急性加重，

或1次及以上因急性加重住院，則為急性加重高風(fēng)險，提示患者未來發(fā)生急性加重

的可能性較大。病情綜合評估BloodHYDROTHORAXPusCHYLOTHORAXSerousfluidHEMOTHORAXChyle合并癥評估慢阻肺患者常伴有心血管疾病、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、抑郁和焦慮、肺癌

等合并癥。這些合并癥會增加患者住院及死亡風(fēng)險，應(yīng)早期識別、定期評估并

給予相應(yīng)治療，以改善患者預(yù)后。病情綜合評估07穩(wěn)定期的管理回

口

口

回治療目標(biāo)與原則減輕當(dāng)前癥狀通過緩解呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，改善患者運動耐力，提升健

康狀況，提高生活質(zhì)量。降低未來急性加重風(fēng)險預(yù)防疾病進展，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，降低住院率和病死

率，改善長期預(yù)后。強調(diào)長期規(guī)律治療穩(wěn)定期藥物治療是長期管理的基石，若無明顯不良反應(yīng)或病情惡化，

應(yīng)維持長期規(guī)律用藥，確保療效穩(wěn)定。初始與復(fù)診治療原則初始治療根據(jù)綜合評估分組選擇方案(A組單一支擴劑，B組LABA+LAMA,E組LABA+LAMA或三聯(lián));復(fù)診遵循“回顧-評估-調(diào)整”原則，3個月后復(fù)查肺功能，效果好則維持，不佳則調(diào)整

。支氣管舒張劑包括β?

受體激動劑(短效如沙丁胺醇，長效如福莫特羅)、抗膽堿能藥物(短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨)及茶堿類，是緩解癥狀的基石，吸入制劑為首選。ICS及聯(lián)合用藥不推薦穩(wěn)定期單用ICS,ICS+LABA+LAMA三聯(lián)方案適用于血EOS≥300個/μ1或合并哮喘的頻繁急性加重患者，可減少急性加重、改善肺功能。藥物治療策略氧療與無創(chuàng)通氣長期家庭氧療適用于PaO?≤55mmHg等患者，每日吸氧

>15h,目

標(biāo)PaO?≥60mmHHg;

無

創(chuàng)

通氣聯(lián)合氧療對日間高碳酸血癥

患者有益，可改善生存率。疫苗接種與肺康復(fù)接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗

等可減少嚴(yán)重疾病和死亡風(fēng)險；

肺康復(fù)是改善呼吸困難、運動耐

力和健康狀況的有效策略，包括

運動訓(xùn)練、教育和自我管理。戒煙與減少危險因素戒煙是最有力干預(yù)措施，可延緩肺功能下降；減少室外空氣污染、

生物燃料接觸、職業(yè)粉塵暴露等

危險因素，改善廚房通風(fēng)。非藥物干預(yù)措施08急性加重期的管理回

口回

口高風(fēng)險人群特征識別高風(fēng)險人群包括：上一年≥1次急性

加重住院或≥2次中重度急性加重史

者；癥狀多、活動耐量差者；

FEV1占

預(yù)計值百分比<50%或年下降速率≥40ml

者；合并心血管疾病、哮喘等；

血EOS≥300

個/μ1或血漿纖維蛋白原

≥3.5g/L

者

。主要病因：呼吸道感染占主導(dǎo)78%的急性加重患者存在明確病毒或

細菌感染證據(jù)，病毒感染、空氣污染

等因素可加重氣道炎癥并誘發(fā)細菌感

染，是主要發(fā)病機制。其他誘因包括

吸煙、過敏原吸入、外科手術(shù)及應(yīng)用

鎮(zhèn)靜藥物等。核心預(yù)防措施預(yù)防措施包括：提升患者自我管理效

能，長期規(guī)范使用吸入藥物，開展肺

康復(fù)訓(xùn)練；針對感染病因接種流感、

肺炎鏈球菌等疫苗；避免吸煙、空氣

污染等誘發(fā)因素，減少呼吸道刺激。急性加重的病因與預(yù)防臨床表現(xiàn)與輔助檢查主要癥狀為氣促加重，伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加及痰液性狀改變，可出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速等全身癥狀。輔助檢查包括血常規(guī)

(EOS、中性粒細胞變化)、PCT(細菌感染評估)、CRP(炎癥標(biāo)志物)、動脈血氣分析(呼吸衰竭診斷)及胸部X線(肺部并發(fā)癥鑒別)。嚴(yán)重程度分級與轉(zhuǎn)診指征輕度：單獨使用SABA治療；中度：門診治療，需SABA、抗菌藥物士口服糖皮質(zhì)激素；重度：需住院/ICU治療，可能并發(fā)急性呼吸衰竭。轉(zhuǎn)診指征包括中重度急性加重經(jīng)緊急處理無緩解、出現(xiàn)神志改變、口唇紫紺、嚴(yán)重合并癥等情況。關(guān)鍵鑒別診斷需與肺炎、肺栓塞、心力衰竭(最常見)及氣胸、胸腔積液、急性冠狀動脈綜合征(次常見)等鑒別，通過NT-proBNP

、D-二聚體、肌鈣蛋白檢測及影像學(xué)檢查區(qū)分。診斷、鑒別診斷與嚴(yán)重程度分級020103糖皮質(zhì)激素與抗菌藥物治療全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時間、改善肺功能，推薦潑尼松30-40mg/d口服，療程5-7d;

霧化ICS(如布地奈德4-8mg/d)可替代或部分替代全身激素。抗菌藥物用于同時出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加及膿痰，或嚴(yán)重加重需機械通氣者，療程5-7d,

嚴(yán)重感染可延長至10-14d。支氣管舒張劑應(yīng)用急性加重期以短效支氣管舒張劑為主，可增加SABA劑量/次數(shù)或聯(lián)合SAMA,效果不佳者改用霧化吸入SABA或SABA+SAMA聯(lián)合制劑，不推薦使用長效支氣管舒張劑。治療方案呼吸支持治療要點控制性氧療目標(biāo)為Pa02≥60mmHg或Sp02>90%,

避免高濃度吸氧導(dǎo)致二氧化碳

潴留；經(jīng)鼻高流量濕化氧療

(HFNC)適用于輕中度呼吸衰竭(100mmHg≤Pa02/Fi02<300mmHg,pH≥7.30)及輕度呼吸窘迫患者，可提供溫濕化高流量氣體，提升舒適度與依從性。治療方案基層管理基層醫(yī)療機構(gòu)核心職責(zé)承擔(dān)慢阻肺高危人群篩查與早期診

斷，確診患者建檔、綜合評估、藥

物及非藥物干預(yù)、長期隨訪管理，

監(jiān)測合并癥與并發(fā)癥，適時啟動雙

向轉(zhuǎn)診。問卷篩查工具我國自行開發(fā)的COPD-SQ問卷適用

于國人篩查，總分≥16分者需進行

肺功能檢查以明確診斷及嚴(yán)重程度；國外常用IPAG-Q

、COPD-PS等問卷。肺功能檢查應(yīng)用有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)可直接用肺

功能檢查設(shè)備開展篩查和病例發(fā)現(xiàn)；

無條件者可用微型肺量計、呼氣峰

流速儀輔助篩查?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的作用與篩查Emergencies緊急轉(zhuǎn)診指征與流程中重度急性加重經(jīng)緊急處理后癥狀無

緩解，出現(xiàn)呼吸困難加重、喘息、胸

悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色

改變、發(fā)熱、神志改變、口唇紫紺、

外周水腫、嚴(yán)重合并癥等情況，需吸

氧、開放靜脈通路、心電監(jiān)測、給予

支氣管擴張劑后緊急轉(zhuǎn)診，并提前聯(lián)系接收醫(yī)療機構(gòu)。普通轉(zhuǎn)診指征需確診或隨訪檢查、規(guī)范治療后癥狀

控制不佳、頻繁急性加重、藥物不良

反應(yīng)大、合并癥評估需求、初始治療

失敗、診斷不明確或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件不足時，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院呼吸?？?。定期隨訪要求已納入慢性病綜合管理的慢阻肺患者，

每3-6個月隨訪評估1次，內(nèi)容包括癥狀、肺功能、用藥依從性、合并癥等。患者隨訪與雙向轉(zhuǎn)診IVieaicaiuiagnoSIS健康教育與戒煙干預(yù)開展慢阻肺知識、規(guī)律用藥、疫苗接種、

肺康復(fù)、隨訪及急性發(fā)作識別處置等宣教；通過首診詢問吸煙史，評估尼古丁依賴程

度，采用藥物(尼古丁替代療法、安非他

酮、伐尼克蘭)、心理干預(yù)或兩者結(jié)合的

方式幫助患者戒煙?？祻?fù)評估與訓(xùn)練康復(fù)評估涵蓋多方面內(nèi)容，常用訓(xùn)練方法

包括有氧運動(如每周150-300分鐘中等強

度運動)、阻抗訓(xùn)練(每周至少2次)、呼

吸肌訓(xùn)練、咳嗽和氣道廓清技術(shù)等，老年

人應(yīng)循序漸進增加運動量，融入生活。營養(yǎng)與心理評估干預(yù)營養(yǎng)評估采用BMI

、FFM

、FFMI、白蛋白等

指標(biāo)及MUST、NRS2002等量表，干預(yù)包括普

通飲食指導(dǎo)和強化營養(yǎng)支持；心理評估用

SAS

、SDS量表，干預(yù)通過健康教育、家屬

支持、放松訓(xùn)練、音樂療法及同伴教育緩

解焦慮抑郁。綜合管理措施患者自我管理制定個體化管理計劃醫(yī)患共同制定近期和遠期目標(biāo)及管理內(nèi)容，遵循個體化原則，結(jié)合患者病情與自身情況確定自我管理要點。定期隨訪與方案調(diào)整至少每3個月定期隨訪，評估病情，修改自我管理方案和目標(biāo)，正確掌握吸入藥物

使用方法與注意事項，有效開展肺康復(fù)訓(xùn)練，增強治療依從性。主動簽約家庭醫(yī)生選