高位截癱患者泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理1例患者，男，62歲，身高165cm,體質(zhì)量52kg,體質(zhì)量指數(shù)19.10kg/m2,因“發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石2年余”入院。既往因“車禍致高位截癱30余年”,2年前因膽總管結(jié)石行腹腔鏡下膽總管結(jié)石切開取石術(shù)。受限，頸部可后仰，張口度3指。屏氣試驗28s。雙下肢不腫。右上肢肌力2+級，左上肢肌力2級，雙下肢肌力0級，雙上肢肌張力2級、雙下肢肌張力4級。雙上肢感覺無異常，胸乳頭水平以下皮膚感側(cè)頸動脈超聲下可見頸脈壁上多發(fā)低回聲斑塊，左側(cè)最厚約1.8mm,右側(cè)最厚約1.6mm。雙下肢深靜脈超聲未見血栓?；灲Y(jié)果中肌酸激酶65U/L,肌酸激酶同工酶1.57ng/mL,肌紅蛋白57.70ng/mL,氨基末端B型利鈉肽前體173pg/mL,高敏心肌肌鈣蛋白T0.02ng/mL,血清肌酐99μmol/L,評估腎小球濾過率eGFR70.03mL/(min·1.73m2),術(shù)前診斷：(1)雙側(cè)腎結(jié)石；(2)雙側(cè)腎積水伴輸尿管結(jié)石；(3)左側(cè)腎萎縮；(4)膀胱結(jié)石；(5)前列腺增生；(6)雙側(cè)腎囊腫；(7)高位截癱；(8)膽總管支架植入術(shù)后。擬于全身麻醉下行腹腔鏡下輸尿管及膀胱切開取石術(shù)?；颊呷胧襀R70次/min,BP96/60mmHg,脈搏血氧飽和度(SpO?)99%,體溫35.3℃。因患者左手高度痙攣畸形，開放右上肢靜脈通路，靜脈注射咪達(dá)唑侖1mg+芬太尼0.05mg后，行右側(cè)橈動脈穿刺置管測壓并監(jiān)測血?dú)?表1)。時點(diǎn)術(shù)中術(shù)后即刻(入ICU)注：FiO?為吸入氧濃度；pH為氫離子濃度的負(fù)對數(shù)；PaO?為動脈血氧分壓；PaCO?為動患者入室后生命體征平穩(wěn)，患者過床至手術(shù)動脈血壓(ABP)186/91mmHg,外周SpO?99%,體溫35.2℃,予暖風(fēng)機(jī)擴(kuò)容后，開始麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg,丙泊酚50mg后，HR增至98次/min,ABP逐步降低至150/81mmHg,預(yù)防性靜脈注射甲氧明1mg,并加快輸液速度。繼續(xù)輸注依托咪酯10mg,舒芬太尼20μg,順式阿曲庫銨10mg,完成麻醉誘導(dǎo)。2min后HR降至58次/min,BP104/58mmHg,靜脈注射甲氧明1mg,BP升至131/74mmHg,纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口插入7.5號加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣，潮氣量(V-)475mL,呼吸頻率(RR)13次/min,吸呼比(I:E)1:2,呼氣末二氧化碳分壓(PETCO?維持在35～45mmHg,氣道壓維持在12~30mmHg,吸術(shù)中泵注瑞芬太尼0.05～0.10μg/(kg·min)、右美托咪定0.8μg/(kg·h),地氟烷體積分?jǐn)?shù)4%維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)40～60。手術(shù)切皮前追加舒芬太尼5μg,順式阿曲庫銨4mg。手術(shù)開始后，開氣腹，頭低腳高位。術(shù)中氣道壓最高至28cmH?0,氣腹結(jié)束后降至20cmH?0。術(shù)中予甲氧明5~10mg/h靜脈泵注，維持收縮壓130～150mmHg,循環(huán)穩(wěn)定后逐漸減停，術(shù)中循環(huán)變化詳見表2。手術(shù)結(jié)束前30min,予以昂丹司瓊8mg。表2行腹腔鏡輸尿管及膀胱切開取石術(shù)的高位截癱患者圍手術(shù)期重要時間時點(diǎn)HR/(次/min)目標(biāo)管理預(yù)麻間咪達(dá)唑侖1mg、芬太尼0.05mg(iv)保溫+人文關(guān)懷甲氧明5~10mg/h(泵注)舒芬太尼5μg+順式阿曲庫銨2mg(追加)液體控制(500~1000mL/h)pH7.28↓PaCO?47mmHg→監(jiān)測電解質(zhì)糾正酸中毒，警惕高鉀(K*4.9mmol/L)昂丹司瓊8mg重癥監(jiān)護(hù)病房.術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)患者至重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后3h患者蘇醒、恢復(fù)自主呼力同術(shù)前。圍手術(shù)期血?dú)夥治鲎兓姳?。率為每年每百萬人15～40例。其特征為損傷平面以下感覺、運(yùn)動功功能受損，麻醉中易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸功能障礙。目前，關(guān)于高位截癱患者麻醉管理的研究相對較少，臨床經(jīng)驗有限，亟需更多的病例報道和研究，以提高麻醉的安全性和有效性。本病例為1例高位截癱患者行腹腔鏡輸尿管及膀胱切開取石術(shù)的麻醉，氣道管理是麻醉中的重要環(huán)節(jié)。由于高位截癱患者可能伴有頸椎損傷，導(dǎo)致頸部活動受限，因此在進(jìn)行氣道管理時需要特別謹(jǐn)慎。對于椎體不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在充分表面麻醉下進(jìn)行清醒插管。除此之外，還應(yīng)特別注意高位截癱患者胸式呼吸消失、呼吸做功增加、氧耗增加、低氧血癥、墜積性肺炎、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)變化1。在判斷呼吸功能受影響程度時，要預(yù)判術(shù)后肺功能恢復(fù)，并嚴(yán)格評估拔管條件[2]。在本病例中，由于評估患者頸部活動度和張口度尚可，我們?nèi)赃x擇了纖維支氣管鏡輔助下氣管插管，這樣可以確保準(zhǔn)確定位氣管導(dǎo)管，并在困難氣道的情況下避免意外誤插，又能保持患者頸部穩(wěn)定，保護(hù)頸部脊髓免受體位改變帶來的二次損傷3。高位截癱患者，由于迷走-交感神經(jīng)失衡，迷走神經(jīng)功能相對亢進(jìn)，患者氣道反應(yīng)性增高，誘導(dǎo)時注意予足量阿片類藥物以抑制插管時的應(yīng)激反應(yīng)，警惕出現(xiàn)支氣管痙攣?；颊邭獾婪置谖镌黾?，還應(yīng)備好吸引器，及時吸痰。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測氣道壓力以及呼氣末二氧化碳的監(jiān)測，加強(qiáng)氣道管理，吸痰膨肺，預(yù)防肺不張。本例患者術(shù)后待肌松藥物充分代謝后，順利恢復(fù)自主呼吸，未出現(xiàn)肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。自主反射亢進(jìn)(autonomichyperreflexia,AD)是脊髓損傷后常損傷平面以上大汗、平面以下皮膚蒼白等。體征為惡性高血壓，可能繼發(fā)的迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致非預(yù)期的心動過緩或心動過速。研究表明，AD發(fā)生機(jī)制主要涉及神經(jīng)通路重構(gòu)及交感超反射。其發(fā)生前提為損傷平面以下脊髓仍具活性，T?-T?節(jié)段內(nèi)臟大神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。本例患者病程長，脊髓突觸密度、交感節(jié)前纖維形態(tài)改變，外周血管α-腎上腺素受體密度和敏感性上調(diào)，使得交感神經(jīng)高反應(yīng)性，微小刺激就可引起循環(huán)劇烈波動。此外，交感一迷走神經(jīng)失衡使內(nèi)臟或軀體刺激激活交感神經(jīng)，釋放腎上腺素，致內(nèi)臟血管收縮、血壓上升，而損傷平面以上血管擴(kuò)張，可導(dǎo)致頭痛、頭面部漲紅等癥狀5。在第六胸椎或更高節(jié)段受損的患者中，AD的發(fā)生較為頻繁6。脊髓損傷部位以下的刺激都可能引發(fā)該反射。在麻醉方式的選擇上，若能滿椎管內(nèi)麻醉為首選方案。但對于不耐受體位、上肢肌肉痙攣、攣縮致體位擺放困難，以及高度焦慮的患者，通常選擇全身麻醉。本例患者由于需要進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉無法保障氣道安全，因此在全身麻醉下完成手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)由于氣腹和體位調(diào)整的特殊要求，對高位截癱患者的麻醉管理提出了更高挑戰(zhàn)。氣腹引起的胸腹內(nèi)壓升高以及頭低腳高位不僅可能影響靜脈回流和心臟排血量導(dǎo)致血壓下降，而且可能誘發(fā)神經(jīng)源性休克以及嚴(yán)重的心動過緩。在藥物選擇上，可選擇直接興奮交感神經(jīng)的藥物，但是由于高位截癱患者常對兒茶酚胺類藥物極為敏感，可于嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用多巴胺。也有研究表明多巴胺在脊髓損傷的患者中使用，血管相關(guān)并發(fā)癥(如房顫、心動過速)較多7。多巴胺效果欠及胃腸道刺激等誘發(fā)AD的因素8,全麻誘導(dǎo)應(yīng)避免使用琥珀膽堿(避免出現(xiàn)高鉀血癥),全麻維持需盡可能避免降壓藥物使用(如β受體阻甲腎上腺素9,考慮到使用單純的α-腎上腺素受體激動劑，避免加在病程較長的高位截癱患者中，20%～4這與脊髓圓錐以上脊髓損傷的患者，逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，導(dǎo)致64059名患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷后尿路結(jié)石的總發(fā)生率為16.6%11,這可能與代謝性酸中毒及高鈣尿癥加速腎結(jié)石形成有關(guān)。在電解質(zhì)管理方面，本例患者出現(xiàn)高鉀血癥可能存在多重機(jī)制：一方面，高位截癱導(dǎo)致的慢性肌肉萎縮，使得細(xì)胞膜上Na*-K?-ATP酶密度下降、活性降低12,從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)高鈉，細(xì)胞外高鉀的現(xiàn)象。另一方面，腹腔鏡氣腹造成的呼吸性酸中毒(術(shù)中最低pH7.28)通過H-K交換進(jìn)一步加劇血鉀升高13。此外，高位截癱患者常伴有腎功能受損10,腎臟灌注與排鉀功能可能受影響，導(dǎo)致體內(nèi)鉀離子積累。術(shù)中通過血?dú)獗O(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，使用靜脈注射氯化鈣、胰島素-葡萄糖、碳酸氫鈉的聯(lián)合治療，維持