醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)心血管內(nèi)科心衰護(hù)理溝通護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在心血管內(nèi)科工作近十年的護(hù)理人員，我常說(shuō)：“心衰患者的護(hù)理，是技術(shù)活，更是‘心’的工作?！庇浀萌ツ甓?，科里收了一位72歲的陳大爺，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫3天”入院。他坐在平車(chē)上，嘴唇發(fā)紺，雙手緊抓著老伴的手，喉嚨里發(fā)出“呼哧呼哧”的喘鳴聲。那一刻我突然意識(shí)到：心衰不僅是心臟泵血功能的衰退，更是患者對(duì)“正常生活”掌控感的崩塌——他們怕躺不平、怕走不動(dòng)、怕拖累家人，而我們護(hù)理的意義，不僅是改善指標(biāo)，更是幫他們重建對(duì)生活的信心。據(jù)《中國(guó)心力衰竭藍(lán)皮書(shū)2023》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心衰患者已超890萬(wàn)，且隨人口老齡化呈上升趨勢(shì)。這類(lèi)患者病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)、易反復(fù)，護(hù)理工作貫穿“評(píng)估-干預(yù)-教育-隨訪”全周期，而其中“溝通”二字，是連接技術(shù)護(hù)理與人文關(guān)懷的橋梁。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，從“護(hù)理全流程”視角，和大家分享心衰護(hù)理中那些“技術(shù)里的溫度，溝通中的力量”。02病例介紹病例介紹我們以科內(nèi)近期收治的王淑蘭女士（化名）為例，她的情況很能反映心衰患者的典型特征。王女士，68歲，退休教師，主因“活動(dòng)后氣促伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周，雙下肢水腫2天”于2024年3月15日入院。既往有“高血壓病10年”（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）、“2型糖尿病5年”（口服二甲雙胍，血糖控制一般）；3年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI術(shù)（植入支架1枚），術(shù)后未規(guī)范服用他汀類(lèi)藥物。入院時(shí)主訴：“爬2層樓梯就喘得厲害，晚上睡覺(jué)得墊3個(gè)枕頭，不然憋醒；這兩天腳腫得鞋子都穿不進(jìn)去。”查體：T36.5℃，P108次/分（律齊），R24次/分（淺快），BP150/95mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左擴(kuò)大，心率108次/分，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2cm（有壓痛）；雙下肢凹陷性水腫（++），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。病例介紹輔助檢查：NT-proBNP8900pg/ml（正常＜300pg/ml）；心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（正常＞50%），左房增大（45mm），室間隔運(yùn)動(dòng)減弱；血鉀3.4mmol/L（偏低）；胸部X線示肺淤血、心胸比0.62。入院診斷：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）；高血壓病3級(jí)（極高危）；2型糖尿??；陳舊性前壁心肌梗死。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度、動(dòng)態(tài)化”——不僅要關(guān)注生命體征，更要捕捉她的主觀感受、家庭支持和潛在風(fēng)險(xiǎn)。身體狀況評(píng)估癥狀與體征：重點(diǎn)觀察“呼吸困難”的程度（靜息狀態(tài)是否存在？夜間能否平臥？）、水腫范圍（從足背到膝關(guān)節(jié)？是否波及腹部？）、咳嗽性質(zhì)（有無(wú)粉紅色泡沫痰？）。王女士靜息時(shí)即感氣促，需半臥位，雙下肢水腫至膝，無(wú)咳泡沫痰，提示為慢性心衰急性加重，尚未達(dá)到急性肺水腫階段。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：入院24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)測(cè)BP、P、R，注意心率是否＞100次/分（提示代償性心動(dòng)過(guò)速），呼吸頻率是否＞20次/分（肺淤血的早期信號(hào)）。王女士入院時(shí)HR108次/分、R24次/分，經(jīng)利尿、擴(kuò)血管治療后，4小時(shí)后HR降至92次/分，R20次/分，提示治療有效。身體狀況評(píng)估容量負(fù)荷評(píng)估：每日同一時(shí)間、空腹、穿相同衣物測(cè)體重（王女士入院當(dāng)日體重62kg，次日61.2kg，提示利尿有效）；記錄24小時(shí)出入量（要求入量＜出量300-500ml，王女士入院首日入量1200ml，出量1800ml，符合目標(biāo)）；觀察頸靜脈怒張程度（治療后由“平臥位充盈至下頜角”轉(zhuǎn)為“半臥位僅見(jiàn)鎖骨上2cm”）。心理社會(huì)評(píng)估王女士是退休教師，性格要強(qiáng)，入院時(shí)反復(fù)說(shuō)“我以前能爬黃山，現(xiàn)在連廚房都走不動(dòng)，拖累女兒了”。她女兒白天上班，晚上陪床，一臉疲憊地問(wèn)我：“阿姨，我媽這病是不是好不了了？”這提示患者存在明顯的“疾病不確定感”和“家庭照護(hù)壓力”。通過(guò)溝通還了解到，王女士因“怕麻煩家人”自行減少了利尿劑用量（入院前3天僅服半片呋塞米），這是導(dǎo)致水腫加重的誘因之一。輔助檢查解讀NT-proBNP是評(píng)估心衰嚴(yán)重程度和療效的關(guān)鍵指標(biāo)，王女士治療3天后復(fù)查降至5200pg/ml，提示心衰程度減輕；血鉀偏低（3.4mmol/L）需警惕利尿劑（呋塞米）導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂；LVEF35%提示心功能極差，需嚴(yán)格限制活動(dòng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)橥跖恐贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01氣體交換受損：與肺淤血導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加有關(guān)（依據(jù)：靜息氣促、雙肺濕啰音、口唇發(fā)紺）。02體液過(guò)多：與心輸出量減少、腎血流量下降導(dǎo)致鈉水潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++、頸靜脈怒張、24小時(shí)體重增加）。03活動(dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：爬2層樓即氣促、日?；顒?dòng)受限）。04焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、生活質(zhì)量下降及家庭照護(hù)壓力有關(guān)（依據(jù)：“拖累女兒”的表述、反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后）。05潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀）、肺部感染、深靜脈血栓形成（依據(jù)：長(zhǎng)期使用利尿劑、活動(dòng)減少、老年患者）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可衡量、有時(shí)限”，措施則要“個(gè)體化、有依據(jù)、重溝通”。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，患者靜息時(shí)無(wú)明顯氣促，氧飽和度＞95%措施：體位干預(yù)：協(xié)助取半臥位（30-45度），背后墊軟枕，雙下肢下垂（減少回心血量），每日檢查皮膚受壓情況（王女士骶尾部皮膚完整，無(wú)壓紅）。氧療管理：低流量吸氧（2-3L/min），避免高流量導(dǎo)致二氧化碳潴留；持續(xù)監(jiān)測(cè)指脈氧，維持SpO295%-98%（王女士入院時(shí)SpO292%，吸氧30分鐘后升至96%）。用藥觀察：遵醫(yī)囑予硝酸甘油靜滴（5μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整），用藥期間每15分鐘測(cè)BP（王女士用藥后BP135/85mmHg，無(wú)頭痛、頭暈）；呋塞米20mg靜推（記錄用藥后30分鐘開(kāi)始排尿，2小時(shí)內(nèi)尿量400ml）。護(hù)理目標(biāo)與措施溝通支持：“王老師，您現(xiàn)在半躺著是不是舒服點(diǎn)？咱們慢慢呼吸，像吹蠟燭那樣，深吸-慢呼，我陪您練5分鐘?！保ㄍㄟ^(guò)呼吸訓(xùn)練緩解焦慮，改善通氣）。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)水腫減輕，體重下降1-2kg，24小時(shí)出入量負(fù)平衡措施：飲食指導(dǎo)：低鹽飲食（每日＜3g），避免腌制品、醬菜；記錄每日進(jìn)食量（王女士首日僅喝了半碗粥，經(jīng)溝通“您嘗嘗這個(gè)蒸蛋，軟和又沒(méi)鹽，吃點(diǎn)才有力氣恢復(fù)”，次日進(jìn)食量增至200g）。液體限制：入量控制在1500ml/日（包括飲水、湯、輸液），用帶刻度的水杯（王女士女兒幫忙標(biāo)記“早、中、晚各500ml”）。護(hù)理目標(biāo)與措施皮膚護(hù)理：雙下肢抬高20-30度，每日用溫水擦拭，避免搔抓（王女士說(shuō)“腳腫得癢，我差點(diǎn)抓破皮”，教會(huì)她用指腹輕拍止癢）。目標(biāo)3：1周內(nèi)活動(dòng)耐力逐步提高，能在室內(nèi)扶欄行走20米無(wú)氣促措施：分級(jí)活動(dòng)計(jì)劃：急性期（1-3天）：床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（護(hù)士協(xié)助活動(dòng)四肢，每次10分鐘，每日3次）；亞急性期（4-5天）：床邊靜坐（每次15分鐘，每日2次）；恢復(fù)期（6-7天）：室內(nèi)扶欄行走（每次5米，逐漸增加至20米）。能量管理：指導(dǎo)“三步法”：起身前先躺30秒→坐起30秒→站立30秒，避免直立性低血壓；用餐后休息30分鐘再活動(dòng)（王女士說(shuō)“以前我吃完飯立刻收拾碗筷，現(xiàn)在才知道這樣容易累”）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用“心衰日記”幫王女士記錄每日癥狀（“今天能平躺1小時(shí)”“腳腫消了1指”），可視化的改善能增強(qiáng)信心；家庭參與：?jiǎn)为?dú)和王女士女兒溝通：“您媽最擔(dān)心拖累您，其實(shí)她需要的是‘被需要’——您可以讓她幫忙選明天的菜，或者給小外孫視頻，她會(huì)覺(jué)得自己還有用。”（次日王女士主動(dòng)和外孫女視頻，臉上有了笑容）；情感支持：晨間護(hù)理時(shí)拉著她的手說(shuō)：“我媽也有高血壓，她現(xiàn)在每天按時(shí)吃藥，還能跳廣場(chǎng)舞呢，您只要配合，肯定能好起來(lái)?！保ㄓ霉睬槔嚯x）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心衰患者如同“走鋼絲”，稍有不慎就可能出現(xiàn)并發(fā)癥，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。電解質(zhì)紊亂（低鉀）王女士使用呋塞米后，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀（入院第2天復(fù)查3.2mmol/L）。觀察有無(wú)乏力、腹脹、心律失常（心電圖T波低平）；指導(dǎo)多吃含鉀食物（香蕉、橙子、土豆），遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀（10%氯化鉀溶液10mltid，餐后服用，避免刺激胃）；告知“如果出現(xiàn)腿發(fā)軟、肚子脹，一定要馬上告訴我”。肺部感染心衰患者肺淤血易繼發(fā)感染，需觀察體溫（王女士入院第3天T37.8℃）、咳嗽性質(zhì)（有無(wú)黃痰）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC11×10?/L）。指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出），每日拍背2次（從下往上、由外向內(nèi)）；限制探視（王女士女兒戴口罩陪護(hù)）。深靜脈血栓（DVT）王女士活動(dòng)減少、血液高凝，是DVT高危人群。每日檢查雙下肢周徑（左小腿34cm，右34.5cm，差值＜2cm為正常）、皮膚溫度（雙側(cè)對(duì)稱(chēng)）；指導(dǎo)穿彈力襪（晨起前穿戴），被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)做“踝泵”（勾腳-伸腳，每小時(shí)5分鐘）；觀察有無(wú)下肢疼痛、腫脹（王女士說(shuō)“左腳腕有點(diǎn)酸”，經(jīng)檢查無(wú)紅腫，考慮肌肉疲勞，加強(qiáng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后緩解）。07健康教育健康教育心衰是“終身管理”的疾病，出院不是終點(diǎn)，而是“自我照護(hù)”的起點(diǎn)。我們?yōu)橥跖恐贫恕皞€(gè)性化健康教育清單”，并讓女兒參與學(xué)習(xí)（她記了滿滿兩頁(yè)筆記）。住院期間（3-5天）用藥指導(dǎo)：用“三查三對(duì)”口訣：“查藥名（呋塞米、螺內(nèi)酯、沙庫(kù)巴曲纈沙坦）、查劑量（呋塞米20mgqd）、查時(shí)間（利尿劑上午服，避免夜尿多）；對(duì)禁忌（螺內(nèi)酯避免與高鉀食物同服）、對(duì)反應(yīng)（沙庫(kù)巴曲可能引起咳嗽，需區(qū)分心衰咳嗽）、對(duì)復(fù)查（1周后查血鉀、BNP）”。癥狀監(jiān)測(cè)：教王女士摸脈搏（晨起靜息時(shí)，正常60-100次/分，＞110次/分或＜55次/分需就診）；觀察“預(yù)警信號(hào)”：體重3天內(nèi)增加2kg、夜間憋醒次數(shù)增多、腳腫超過(guò)腳踝。出院后（1-3個(gè)月）隨訪計(jì)劃：出院1周后門(mén)診復(fù)查（BNP、血鉀、心電圖），1個(gè)月后心臟超聲；留存責(zé)任護(hù)士電話（“有問(wèn)題隨時(shí)打，我們24小時(shí)在線”）。生活方式：“三限一堅(jiān)持”——限鹽（＜3g/日）、限水（每日入量=前1日尿量+500ml）、限動(dòng)（避免爬樓梯、提重物）；堅(jiān)持每日測(cè)體重（晨起空腹、排尿后），記錄在“心衰手冊(cè)”上。心理調(diào)適：鼓勵(lì)加入“心衰患者互助群”（王女士說(shuō)“和病友聊天，才知道大家都不容易，心里踏實(shí)多了”）；推薦聽(tīng)輕音樂(lè)、養(yǎng)花（她女兒買(mǎi)了盆綠蘿放床頭）。01020308總結(jié)總結(jié)回想起王女士出院那天，她站在護(hù)士站，拉著我的手說(shuō)：“小周，我現(xiàn)在能自己走到電梯口了！”她的女兒補(bǔ)充：