一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的遠程醫(yī)療查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起五年前剛接觸遠程醫(yī)療時的場景——那時患者舉著模糊的手機照片問：“大夫，我這胳膊上的疹子是不是過敏了？”屏幕里的皮損像素低、光線差，連邊界都看不清。而如今，5G網(wǎng)絡(luò)覆蓋、4K高清攝像頭普及，加上AI輔助診斷系統(tǒng)的成熟，遠程醫(yī)療已從“輔助手段”升級為皮膚病診療的“常規(guī)路徑”。皮膚病有個天然優(yōu)勢——多數(shù)皮損直觀可見，這讓遠程評估具備了可行性。但更關(guān)鍵的是，患者需求在變：老年患者行動不便、偏遠地區(qū)醫(yī)療資源匱乏、上班族難以請假復(fù)診……這些真實的痛點，推動著我們團隊不斷優(yōu)化遠程查房流程。今天要分享的，正是我們近期通過遠程醫(yī)療成功管理的一例銀屑病患者的全流程護理經(jīng)驗。希望通過這個案例，和同行們探討：在技術(shù)賦能下，如何讓皮膚病護理更有“溫度”？02病例介紹病例介紹先讓我講講這位患者——張阿姨，68歲，家住云南昭通的山區(qū)，子女在昆明工作。她是我們團隊“云皮膚科”的老患者了。今年3月，她通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診找到我們，主訴“全身紅斑、脫屑伴瘙癢10年，近2周加重”?；貞浀谝淮芜h程查房時，張阿姨顯得有些緊張。她舉著女兒淘汰的舊手機，鏡頭晃得厲害。我們指導(dǎo)她：“阿姨，把手機放在桌子上，用支架固定，開客廳的頂燈，皮損部位對著光。”調(diào)整后，屏幕里清晰呈現(xiàn)出：軀干、四肢伸側(cè)散在錢幣大小的紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，部分皮損因搔抓可見點狀出血（Auspitz征陽性）。她聲音帶著焦慮：“我擦了村里衛(wèi)生所給的藥膏，剛開始管用，現(xiàn)在越擦越癢，夜里根本睡不著。”病例介紹進一步追問病史：張阿姨10年前確診尋常型銀屑病，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用激素軟膏治療，但因經(jīng)濟原因未規(guī)律復(fù)診。近2周因農(nóng)忙勞累、淋雨受涼，皮損擴散至全身，伴關(guān)節(jié)輕微疼痛。既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，無藥物過敏史。輔助檢查方面，我們遠程指導(dǎo)她到縣醫(yī)院完成血常規(guī)（白細胞7.8×10?/L，中性粒細胞比例正常）、肝腎功能（ALT25U/L，Scr78μmol/L）、C反應(yīng)蛋白（8mg/L），結(jié)果均未見明顯異常。這例患者的特殊性在于：她既需要精準(zhǔn)的皮損評估，又存在用藥依從性差、心理壓力大等問題，而遠程查房恰好能打破地理限制，實現(xiàn)“高頻次、低負擔(dān)”的跟蹤管理。03護理評估護理評估基于張阿姨的情況，我們從“癥狀-心理-社會”三個維度展開遠程護理評估。癥狀評估：動態(tài)捕捉皮損變化皮膚病護理的核心是“看皮損”。遠程查房時，我們要求患者按“前-后-左-右-局部”的順序拍攝，重點記錄：①皮損分布（是否對稱、有無新發(fā)部位）；②形態(tài)（紅斑面積、鱗屑厚度、有無滲出或膿皰）；③自覺癥狀（瘙癢程度用VAS評分，張阿姨自述夜間瘙癢8分，白天5分）；④并發(fā)癥跡象（如皮膚抓痕、感染灶）。我們還讓張阿姨每天用同一部手機、同一角度拍攝“皮損日記”，上傳至專屬病例庫。通過對比3天前后的照片，我們發(fā)現(xiàn)她背部新發(fā)3處錢幣狀紅斑，提示病情仍在活動期——這為調(diào)整治療方案提供了關(guān)鍵依據(jù)。心理社會評估：穿透屏幕的情緒感知遠程查房時，語言和表情是重要的評估線索。張阿姨第一次溝通時頻繁嘆氣：“我這把老骨頭，拖累娃娃請假帶我看病?！迸畠涸谂匝a充：“媽總說‘治不好，別花錢’，藥膏經(jīng)常漏擦?！蔽覀円庾R到，她的“不配合”背后是病恥感和經(jīng)濟壓力——銀屑病反復(fù)發(fā)作的外觀改變，讓她覺得“難看”；每次往返縣城的車費、掛號費，又加重了她的心理負擔(dān)。生活方式評估：挖掘誘因的“隱形線索”通過遠程訪談，我們梳理出張阿姨的生活習(xí)慣：①飲食：喜食腌制咸菜（高鹽可能影響皮膚屏障）；②清潔：因勞作出汗多，每天用熱水燙洗皮膚（破壞角質(zhì)層）；③用藥：激素軟膏“癢了就擦，不癢就?！保▽?dǎo)致激素依賴）；④環(huán)境：居住的老房子潮濕，床單被褥2周才曬一次（可能滋生塵螨）。這些細節(jié)，正是病情反復(fù)的“隱形推手”。04護理診斷護理診斷結(jié)合評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及搔抓有關(guān)（依據(jù)：全身泛發(fā)紅斑鱗屑，可見抓痕，VAS瘙癢評分≥5分）；焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、外觀改變及經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：患者自述“治不好”，女兒反映其睡眠差、情緒低落）；知識缺乏（特定疾病）：缺乏銀屑病規(guī)范治療及皮膚護理知識（依據(jù)：激素軟膏不規(guī)律使用，熱水燙洗等錯誤行為）；潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應(yīng)（如激素依賴性皮炎）（依據(jù)：皮損破損、既往不規(guī)范使用激素史）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“1周緩解癥狀、1月控制進展、3月建立自我管理”的分層目標(biāo)，并通過“遠程指導(dǎo)+家庭支持”雙軌實施。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：1周內(nèi)瘙癢評分≤3分，皮損無新增措施：用藥指導(dǎo)：遠程演示“薄涂+按摩”技巧——取綠豆大小他克莫司軟膏，沿皮損邊緣向中心打圈涂抹，避免過量（張阿姨之前總涂得太厚，反而悶出紅斑）；指導(dǎo)她停用強效激素軟膏，改用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，減少依賴。止癢干預(yù)：教她用“冷敷替代搔抓”——用濕毛巾包裹冰袋（避免直接接觸皮膚），每次敷5-10分鐘；推薦口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪），強調(diào)“每天固定時間服用，不可癢了才吃”。護理目標(biāo)與措施皮膚保濕：遠程對比多款潤膚劑（凡士林、尿素霜、神經(jīng)酰胺乳），根據(jù)她皮膚干燥程度，選擇含10%尿素的乳膏，指導(dǎo)“洗澡后3分鐘內(nèi)涂抹，全身薄涂2遍”。（二）焦慮——目標(biāo)：2周內(nèi)患者自述“有信心配合治療”，睡眠改善措施：心理支持：每周三固定“云聊天”時間，先不聊病情，而是聽她講地里的玉米長勢、孫女的電話。有次她提到“昨天擦藥時，孫女說‘奶奶的疹子變小了’”，我們立刻回應(yīng)：“孩子的眼睛最尖，這說明治療有效果！”這種“非治療時間”的連接，讓她逐漸打開心扉。家庭參與：培訓(xùn)她女兒成為“家庭護理員”——教她如何觀察皮損變化、記錄用藥時間，鼓勵女兒在視頻時說：“媽，我把藥膏分裝進小盒子，您每天早上拿一管，就不會漏擦了?！弊o理目標(biāo)與措施（三）知識缺乏——目標(biāo)：1月內(nèi)掌握規(guī)范用藥、正確清潔等核心知識措施：定制“圖文手冊”：用方言錄制10條短視頻，每條1-2分鐘，重點講解：①為什么不能突然停用激素（演示“反跳現(xiàn)象”動畫）；②洗澡水溫（37-40℃，用手腕內(nèi)側(cè)試溫）；③如何判斷皮損好轉(zhuǎn)（鱗屑變薄、紅斑顏色變淺）。遠程小測試：每次查房前問2個問題，比如“今天洗澡用了多少度的水？”“藥膏是薄涂還是厚涂？”答對了就夸：“阿姨記心真好！”答錯了就再演示一遍——這種互動比單向灌輸有效得多。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理銀屑病患者最常見的并發(fā)癥是皮膚感染（尤其是搔抓后的細菌感染）和藥物不良反應(yīng)（如激素導(dǎo)致的皮膚萎縮）。在遠程查房中，我們通過“三查”來預(yù)防：查皮損細節(jié)要求患者每次拍照時聚焦皮損邊緣，觀察是否有“紅、腫、熱、痛”——張阿姨第2周反饋“左小腿有一塊特別疼”，我們讓她放大拍攝，發(fā)現(xiàn)局部有黃色滲液，結(jié)合觸痛（她描述“碰一下像針扎”），判斷為輕度感染。遠程指導(dǎo)她外用莫匹羅星軟膏，3天后滲液減少，5天愈合。查用藥反應(yīng)每次查房必問：“擦藥后皮膚有沒有更紅？有沒有灼熱感？”張阿姨曾提到“涂他克莫司的前3天有點燒”，我們解釋這是“初期刺激反應(yīng)”，指導(dǎo)她“先涂潤膚劑，5分鐘后再涂藥膏”，3天后癥狀消失——避免了她因誤解而停藥。查全身狀態(tài)雖然是皮膚病，也要關(guān)注整體。我們讓張阿姨每周測量1次血壓（她有高血壓史），每月上傳1次血常規(guī)、肝腎功能報告。第4周她的ALT升至42U/L（輕度升高），結(jié)合她自述“最近吃了較多腌肉”，我們提醒控制鹽分，并建議復(fù)查——結(jié)果2周后恢復(fù)正常，排除了藥物肝損。07健康教育健康教育遠程健康教育的關(guān)鍵是“可操作性”。我們?yōu)閺埌⒁淘O(shè)計了“三級教育體系”：基礎(chǔ)版：日常護理“三不要”不要抓撓（教她戴棉質(zhì)手套睡覺）、不要燙洗（用溫度計貼在浴室墻上）、不要自行換藥（把藥膏放在顯眼的餐桌上，女兒每天提醒）。進階版：病情監(jiān)測“三學(xué)會”學(xué)會拍皮損（手機與皮膚保持30cm，光線從側(cè)面打）、學(xué)會記日記（用表格記錄瘙癢評分、用藥時間）、學(xué)會看指標(biāo)（教她識別血常規(guī)里的白細胞、CRP變化）。長期版：生活方式“三調(diào)整”調(diào)整飲食：減少咸菜，增加綠葉菜（教她用手機軟件記錄每日鹽攝入量）；調(diào)整環(huán)境：每周曬被褥（用手機鬧鐘提醒）；調(diào)整心態(tài)：加入“銀屑病患者云互助群”，聽病友分享“我是怎么控制復(fù)發(fā)的”——張阿姨現(xiàn)在成了群里的“熱心阿姨”，經(jīng)常鼓勵新患者：“慢慢來，我剛開始也急，現(xiàn)在疹子都淡了?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的遠程護理過程，我最深的感受是：技術(shù)越先進，越要守住“人”的核心。遠程查房不是“隔著屏幕看病”，而是通過高清鏡頭傳遞關(guān)注，用規(guī)律隨訪建立信任，讓患者在“觸手可及”的照護中重獲控制感?，F(xiàn)在，張阿姨的皮損已消退80%，瘙癢評分穩(wěn)定在2分以下，她