一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理科研查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著窗外春日的陽光灑在走廊上，我整理著手中的病歷資料，心里想著今天這場科研查房的意義。作為皮膚科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深切體會(huì)到：皮膚病看似“長在體表”，實(shí)則與患者的生理、心理、社會(huì)功能密切交織。近年來，隨著環(huán)境變化、生活方式改變及生物制劑等新型療法的普及，皮膚病護(hù)理面臨著更復(fù)雜的挑戰(zhàn)——從傳統(tǒng)的創(chuàng)面管理，到心理支持；從藥物副作用監(jiān)測，到患者長期自我管理能力的培養(yǎng)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要更精準(zhǔn)、更人性化的護(hù)理策略。2025年的今天，護(hù)理科研已不再局限于“經(jīng)驗(yàn)總結(jié)”，而是向著“循證實(shí)踐”“精準(zhǔn)護(hù)理”“全周期管理”深度推進(jìn)?？蒲胁榉孔鳛樽o(hù)理團(tuán)隊(duì)提升專業(yè)能力的重要載體，既是對(duì)具體病例的“解剖式分析”，也是對(duì)護(hù)理理念的“迭代式更新”。今天我們要討論的，是一位反復(fù)復(fù)發(fā)的中重度銀屑病患者的護(hù)理全過程。通過這場查房，我們不僅要梳理出針對(duì)該疾病的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑，更要思考如何將“以患者為中心”的理念融入每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)。02病例介紹病例介紹先從患者基本情況說起?；颊咄跖?，32歲，主因“全身紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢10年，加重2周”于2025年3月12日入院。這是我第三次參與她的治療——第一次是2018年她初發(fā)時(shí)，第二次是2021年妊娠期復(fù)發(fā)，而這次，她剛結(jié)束哺乳期，病情因勞累、情緒波動(dòng)再次加重。主訴中，她反復(fù)提到“晚上癢得睡不著，抓得滿床都是皮屑，不敢穿短袖，怕同事議論”。現(xiàn)病史顯示，10年前無誘因出現(xiàn)頭皮紅斑，逐漸蔓延至軀干、四肢，曾用外用藥（卡泊三醇軟膏）及窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療，癥狀控制但易復(fù)發(fā)。2周前因加班熬夜、飲食不規(guī)律（自述連續(xù)吃了3天火鍋），軀干、四肢紅斑擴(kuò)大，脫屑增多，伴灼痛。既往史：無高血壓、糖尿病，2020年順產(chǎn)一女，妊娠期因擔(dān)心藥物影響胎兒，自行停藥3個(gè)月，期間病情輕度加重，產(chǎn)后恢復(fù)用藥。家族史：母親有“銀屑病”病史。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5×10?/L（正常0.02-0.52），C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常＜5）；皮膚鏡檢查顯示典型“蠟滴現(xiàn)象”“薄膜現(xiàn)象”及“點(diǎn)狀出血”；銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI評(píng)分）12分（中重度）；焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分11分（中度焦慮）。目前治療方案：生物制劑（司庫奇尤單抗）皮下注射，每4周1次；局部外用0.1%他克莫司軟膏（軀干）、卡泊三醇軟膏（四肢）；口服氯雷他定10mgqd（抗組胺）；NB-UVB光療（每周3次）。看著她胳膊上片狀的紅斑，邊緣還附著銀白色鱗屑，我想起第一次見她時(shí)，她才22歲，剛大學(xué)畢業(yè)，因?yàn)轭i部的皮疹躲在診室角落。如今10年過去，疾病不僅在她皮膚上留下痕跡，更在心理刻下了“自卑”的烙印——她告訴我，這次入院前，女兒指著她的背問“媽媽的皮膚是不是被小貓抓了”，她當(dāng)場就哭了。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要制定有效的護(hù)理計(jì)劃，必須先做全面評(píng)估。我們從生理、心理、社會(huì)、行為四個(gè)維度展開。生理評(píng)估：重點(diǎn)在皮膚損害和伴隨癥狀。視診可見：頭皮（覆蓋約20%面積）、軀干（30%）、四肢（40%）散在錢幣狀至地圖狀紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，部分融合成大片；四肢伸側(cè)可見抓痕、血痂（因瘙癢搔抓所致）；皮膚濕度：軀干皮膚干燥脫屑明顯，四肢因外用軟膏略濕潤；觸診：紅斑處皮溫略高，無波動(dòng)感（排除感染）；自覺癥狀：患者主訴瘙癢程度NRS評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）夜間可達(dá)7-8分（白天4-5分），影響睡眠（每日睡眠＜5小時(shí)）；疼痛：紅斑區(qū)偶有灼痛（NRS2-3分）。護(hù)理評(píng)估心理評(píng)估：通過訪談和量表（GAD-7、PHQ-9）綜合判斷?；颊咦允觥安桓掖┒绦洹⑷棺?，夏天也戴防曬袖套”“同事聚餐能躲就躲”“擔(dān)心女兒長大嫌我丑”；GAD-7評(píng)分11分（中度焦慮），PHQ-9評(píng)分8分（輕度抑郁）。家屬（丈夫）反映：患者近1月情緒低落，常因小事發(fā)脾氣，拒絕參與社交活動(dòng)。社會(huì)支持評(píng)估：家庭支持系統(tǒng)良好，丈夫工作穩(wěn)定，父母幫忙照顧孩子，但患者因“不想成為負(fù)擔(dān)”不愿過多傾訴；經(jīng)濟(jì)狀況：有醫(yī)保，生物制劑費(fèi)用需自付30%（約4000元/月），患者表示“能接受，但擔(dān)心長期用藥負(fù)擔(dān)”。行為與環(huán)境評(píng)估：生活習(xí)慣：飲食偏辛辣（愛吃火鍋、燒烤），睡眠不規(guī)律（常熬夜追劇）；皮膚護(hù)理習(xí)慣：每日洗澡1次（水溫偏高，約45℃），用肥皂清潔（自述“覺得能去屑”）；搔抓行為：夜間無意識(shí)搔抓（左手食指可見指甲增厚、甲緣破損）。護(hù)理評(píng)估評(píng)估過程中，我注意到她反復(fù)搓揉雙手，指甲縫里還殘留著皮屑——這是長期搔抓形成的“強(qiáng)迫行為”。她說：“有時(shí)候癢得受不了，就算知道抓了會(huì)更嚴(yán)重，還是控制不住。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5個(gè)主要護(hù)理診斷，按優(yōu)先級(jí)排序：潛在并發(fā)癥：皮膚感染、生物制劑不良反應(yīng)（依據(jù)：皮膚破損、長期使用免疫抑制劑）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏銀屑病規(guī)范治療及自我管理知識(shí)（依據(jù)：妊娠期自行停藥、用肥皂過度清潔皮膚、飲食控制不佳）。舒適度改變：瘙癢，與皮膚炎癥反應(yīng)及神經(jīng)末梢敏感性增高有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分夜間7-8分，睡眠質(zhì)量差）。皮膚完整性受損：與銀屑病紅斑、脫屑及搔抓行為有關(guān)（依據(jù)：全身40%體表面積紅斑、鱗屑，四肢可見抓痕、血痂）。焦慮：與疾病反復(fù)、形象改變及社會(huì)交往受限有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分11分，自述回避社交）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚破損加重瘙癢，瘙癢誘發(fā)搔抓，搔抓又加劇皮膚損傷；而形象改變和疾病反復(fù)則是焦慮的核心誘因，焦慮情緒又可能通過神經(jīng)-免疫軸反過來加重炎癥。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)診斷，我們制定了具體的護(hù)理目標(biāo)和分層措施（短期目標(biāo)：1周內(nèi)；中期目標(biāo)：2周內(nèi)；長期目標(biāo)：出院后3個(gè)月）。皮膚完整性受損目標(biāo)：1周內(nèi)四肢抓痕、血痂減少50%，2周內(nèi)PASI評(píng)分下降至8分以下。措施：基礎(chǔ)護(hù)理：指導(dǎo)溫水清潔（37-39℃），避免肥皂（改用弱酸性潔面乳），每日1次，時(shí)間≤10分鐘；清潔后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（選擇含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸的醫(yī)學(xué)類護(hù)膚品，軀干每日2次，四肢每日3次）。?？聘深A(yù)：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行NB-UVB光療（初始劑量0.3J/cm2，每次遞增10%），照射前清潔皮膚，遮擋會(huì)陰、眼部；外用藥物指導(dǎo)：他克莫司軟膏（軀干）與卡泊三醇軟膏（四肢）分開使用（間隔2小時(shí)），涂抹時(shí)沿皮疹方向輕揉至吸收。行為干預(yù)：夜間為患者佩戴棉質(zhì)手套（避免無意識(shí)搔抓），床頭放置壓力球（癢時(shí)擠壓替代搔抓）；教會(huì)患者“冷濕敷法”（生理鹽水浸濕紗布，冷敷瘙癢部位5-10分鐘）。舒適度改變：瘙癢目標(biāo)：3天內(nèi)夜間瘙癢NRS評(píng)分≤5分，1周內(nèi)≤3分，睡眠時(shí)長≥6小時(shí)/日。措施：藥物干預(yù)：觀察氯雷他定效果（服藥后2小時(shí)評(píng)估瘙癢緩解程度），若效果不佳，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整為西替利嗪（避免嗜睡影響白天工作）；夜間加用爐甘石洗劑（冷藏后使用，增強(qiáng)清涼感）。環(huán)境調(diào)節(jié)：病房溫度22-24℃，濕度50-60%（使用加濕器）；更換棉質(zhì)床單（避免化纖刺激），減少皮屑?xì)埩?。認(rèn)知行為療法（CBT）：指導(dǎo)患者進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松”（睡前30分鐘，從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松）；建立“瘙癢日記”（記錄瘙癢時(shí)間、程度、可能誘因，幫助識(shí)別規(guī)律）。焦慮目標(biāo)：2周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮），主動(dòng)參與1次病友交流會(huì)。措施：心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“傾訴時(shí)間”，傾聽患者對(duì)疾病、家庭的感受（她曾說“別人只看到我皮膚不好，沒人知道我有多怕復(fù)發(fā)”）；用“正常化”技巧緩解焦慮：“銀屑病雖然不能根治，但通過規(guī)范治療可以長期控制，我有位患者堅(jiān)持用藥5年，現(xiàn)在只有冬天偶爾發(fā)作?！鄙鐣?huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院“銀屑病病友會(huì)”，安排1名康復(fù)期患者分享經(jīng)驗(yàn)（曾有位老師患者說：“我現(xiàn)在上課穿短袖，學(xué)生問我就說‘這是特別的皮膚花紋’，反而拉近了距離”）；鼓勵(lì)丈夫參與護(hù)理（教他如何正確涂抹保濕劑，讓患者感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”）。知識(shí)缺乏目標(biāo)：1周內(nèi)掌握正確的皮膚清潔、用藥方法；2周內(nèi)理解“規(guī)范治療＞自行停藥”的重要性。措施：個(gè)體化教育：用圖片對(duì)比展示“肥皂清潔”與“弱酸性潔面乳清潔”對(duì)皮膚屏障的影響；演示外用藥“指尖單位（FTU）”用量（1FTU=500mg，覆蓋2個(gè)手掌面積）。重點(diǎn)強(qiáng)化：針對(duì)妊娠期自行停藥的經(jīng)歷，用案例說明“不規(guī)范治療可能導(dǎo)致病情反跳（PASI評(píng)分可能從5分升至12分）”，強(qiáng)調(diào)生物制劑在哺乳期的安全性（引用2025年《中國銀屑病診療指南》數(shù)據(jù)：司庫奇尤單抗通過乳汁分泌量＜0.01%）。工具輔助：制作“用藥提醒卡”（標(biāo)注生物制劑注射日期、外用藥順序）；發(fā)放“銀屑病自我管理手冊(cè)”（含飲食禁忌表、誘發(fā)因素清單）。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間無皮膚感染（無紅腫熱痛、體溫正常），生物制劑不良反應(yīng)發(fā)生率0。措施：感染預(yù)防：每日檢查皮膚破損處（重點(diǎn)是四肢血痂區(qū)），用碘伏消毒后覆蓋無菌敷料；監(jiān)測體溫（q8h），若＞37.5℃，立即查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。生物制劑監(jiān)測：注射前評(píng)估有無上呼吸道感染（咽痛、咳嗽）；注射后觀察30分鐘（有無皮疹、呼吸困難）；指導(dǎo)患者記錄“不良反應(yīng)日記”（如乏力、腹瀉等），出院后2周內(nèi)每周隨訪1次。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者最常見的并發(fā)癥是皮膚感染和藥物相關(guān)不良反應(yīng)，這兩項(xiàng)也是我們重點(diǎn)關(guān)注的“紅線”。皮膚感染觀察要點(diǎn)：破損皮膚是否出現(xiàn)紅腫擴(kuò)大、滲液（黃色或膿性）、局部皮溫升高（＞周圍皮膚2℃以上）；患者是否主訴“灼痛加重”；體溫是否持續(xù)＞37.5℃。護(hù)理對(duì)策：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即報(bào)告醫(yī)生，取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；暫?？ú慈架浉啵赡艽碳て茡p皮膚），改用莫匹羅星軟膏（抗生素軟膏）局部涂抹；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（指導(dǎo)多攝入蛋白質(zhì)，如雞蛋、魚肉）。生物制劑不良反應(yīng)司庫奇尤單抗作為IL-17A抑制劑，最常見的不良反應(yīng)是上呼吸道感染（發(fā)生率約5%）和注射部位反應(yīng)（紅斑、瘙癢）。觀察要點(diǎn)：注射后3天內(nèi)是否出現(xiàn)咽痛、流涕；注射部位是否有直徑＞2cm的紅斑或硬結(jié)；患者是否自述“全身乏力”（可能提示免疫抑制）。護(hù)理對(duì)策：注射前詢問“最近2周有無感冒”，若有則推遲注射；注射時(shí)輪換部位（腹部、大腿、上臂），避開皮膚破損處；出現(xiàn)注射部位反應(yīng)時(shí)，用冷毛巾濕敷（每次10分鐘，每日2次）；若發(fā)生上呼吸道感染，指導(dǎo)多飲溫水，避免去人群密集處，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物。查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士小張?zhí)岬剑骸吧现苡形换颊哂昧松镏苿┖蟪霈F(xiàn)鼻塞，當(dāng)時(shí)沒在意，后來發(fā)展成肺炎?！边@提醒我們：并發(fā)癥的觀察不能僅靠“指標(biāo)”，更要關(guān)注患者的主觀感受——“任何‘小癥狀’都可能是大問題的信號(hào)”。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性講座”，而是貫穿住院全程的“動(dòng)態(tài)過程”。我們根據(jù)患者的認(rèn)知水平和需求，分三個(gè)階段實(shí)施：入院期（第1-3天）：建立信任，普及基礎(chǔ)重點(diǎn)：疾病基本知識(shí)（病因、誘因）、皮膚護(hù)理“三不要”（不要抓、不要燙、不要過度清潔）。方法：用“問答式”代替“灌輸式”——“王女士，您覺得銀屑病是‘皮膚病’還是‘全身病’？”等她回答后，解釋：“其實(shí)它和免疫系統(tǒng)有關(guān)，所以情緒、飲食都會(huì)影響?！敝委熎冢ǖ?-10天）：強(qiáng)化技能，糾正誤區(qū)重點(diǎn)：外用藥正確使用（順序、用量）、光療注意事項(xiàng)（照射前不能涂抹藥膏）、生物制劑注射自我管理（如何保存藥物、識(shí)別不良反應(yīng)）。方法：“示范-回示”法——護(hù)士演示涂抹保濕劑，患者自己操作，護(hù)士糾正“涂得太薄”“方向錯(cuò)誤”等問題；用手機(jī)錄制“注射部位輪換圖”，方便患者出院后查看。出院期（第11-14天）：制定計(jì)劃，延續(xù)護(hù)理重點(diǎn)：復(fù)發(fā)預(yù)警信號(hào)（如“皮膚出現(xiàn)小丘疹、瘙癢突然加重”）、隨訪計(jì)劃（每2周門診復(fù)查PASI評(píng)分、每月查血常規(guī)）、生活方式調(diào)整（建議“低GI飲食”，減少火鍋、酒精攝入；每天22點(diǎn)前入睡）。方法：發(fā)放“出院護(hù)理包”（含保濕劑小樣、用藥提醒手環(huán)、復(fù)診二維碼）；建立微信隨訪群（責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生、患者及家屬入群），約定“每周三晚8點(diǎn)答疑”。王女士出院前說：“以前我總覺得‘治不好就不治了’，現(xiàn)在才明白，好好護(hù)理能少受很多罪?！边@句話讓我更確信：健康教育的核心，是幫患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)管理”。08總結(jié)總結(jié)這場查房結(jié)束時(shí)，窗外的陽光已移到走廊盡頭?；仡櫿麄€(gè)過程，我最深的感受是：皮膚病護(hù)理從來不是“處理皮疹”這么簡單——它是生理問題的解決，是心理創(chuàng)傷的修復(fù)，更是患者“重新?lián)肀睢钡臉蛄?。從王女士的案例中，我們?yàn)證了“全周期、多維度”護(hù)理模式的有效性：通過規(guī)范皮膚護(hù)理改善了PASI評(píng)分，通過CBT緩解了焦慮，通過健康教育提升了自我管理能力。但也暴露了不足：比如心理護(hù)理