一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨肉瘤查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，骨肉瘤仍是兒童及青少年最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤，好發(fā)于10-20歲生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端為高發(fā)部位。我從事骨科護(hù)理工作12年，見(jiàn)證了這類患者從“談瘤色變”到“規(guī)范治療、全程管理”的轉(zhuǎn)變——隨著新輔助化療方案的優(yōu)化、靶向藥物（如PD-1抑制劑、RANKL抑制劑）的臨床應(yīng)用，以及3D打印假體置換等手術(shù)技術(shù)的突破，骨肉瘤5年生存率已從20年前的不足20%提升至如今的65%-75%。但高復(fù)發(fā)率、放化療毒性反應(yīng)、肢體功能障礙及心理創(chuàng)傷，仍讓這類患者成為護(hù)理工作中“需要特別托舉的群體”。今天查房的病例，是我科上月收治的15歲骨肉瘤患者小宇（化名）。他的治療軌跡幾乎涵蓋了骨肉瘤護(hù)理的核心難點(diǎn)：從疼痛管理到化療副作用應(yīng)對(duì)，從保肢術(shù)后功能重建到青少年心理重建。希望通過(guò)此次查房，與各位同事共同梳理骨肉瘤全程護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)，讓我們的護(hù)理更有溫度、更具專業(yè)性。02病例介紹病例介紹小宇，男，15歲，初三學(xué)生，愛(ài)好籃球。主訴：“右大腿下段疼痛2月，加重1周”。2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右股骨下段隱痛，夜間及運(yùn)動(dòng)后加重，自行貼敷膏藥無(wú)緩解；1周前疼痛加劇，夜間痛醒3次，右膝活動(dòng)受限，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)局部腫脹，遂來(lái)我院就診。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP115/70mmHg；右股骨下段腫脹，皮溫稍高，壓痛（+++），可觸及質(zhì)硬包塊，邊界不清，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸0，屈90（健側(cè)135），肢端血運(yùn)、感覺(jué)正常。輔助檢查：影像學(xué)：右股骨下段X線示“溶骨性破壞，可見(jiàn)Codman三角”；MRI提示“腫瘤累及髓腔，大小約8cm×6cm×5cm，未突破骨膜”；全身骨掃描未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病例介紹實(shí)驗(yàn)室：ALP（堿性磷酸酶）280U/L（正常35-100），LDH（乳酸脫氫酶）320U/L（正常120-250）；血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。病理：超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，病理回報(bào)“普通型骨肉瘤（成骨細(xì)胞型）”。治療經(jīng)過(guò)：入院后完善分期（EnnekingⅡB期），多學(xué)科會(huì)診（MDT）制定“新輔助化療（甲氨蝶呤+順鉑+多柔比星）→保肢手術(shù)（腫瘤段切除+3D打印假體置換）→術(shù)后化療”方案。目前已完成2周期新輔助化療，擬于明日行手術(shù)?！斑@孩子第一次來(lái)的時(shí)候，疼得直冒冷汗，卻咬著牙說(shuō)‘沒(méi)事，中考體育我還想拿滿分’?！毙∮顙寢尲t著眼眶告訴我，“現(xiàn)在化療反應(yīng)大，吃不下飯，可他總說(shuō)‘阿姨，我喝得下粥，您別擔(dān)心’——他才15歲啊?！边@段話讓我印象深刻：骨肉瘤患者的痛，不僅在身體，更在對(duì)未來(lái)的迷茫。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于小宇的病情及治療階段，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估疼痛：采用NRS（數(shù)字評(píng)分法）動(dòng)態(tài)評(píng)估，靜息痛3-4分，活動(dòng)后6-7分，夜間痛影響睡眠（需口服曲馬多緩解）；疼痛性質(zhì)為“深部脹痛+針刺樣銳痛”，與腫瘤侵犯骨膜及周圍組織相關(guān)。局部體征：右下肢腫脹（周徑較健側(cè)粗3cm），皮溫37.5℃（健側(cè)36.8℃），無(wú)破潰；包塊固定，無(wú)波動(dòng)感；右膝肌力3級(jí)（股四頭?。埩φ??；煼磻?yīng)：第1周期化療后出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制（WBC3.2×10?/L）、Ⅱ度胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐2次/日）；第2周期調(diào)整止吐方案（帕洛諾司瓊+阿瑞匹坦）后，嘔吐控制為0-1次/日，WBC3.8×10?/L（未達(dá)Ⅲ度）。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：身高172cm，體重52kg（近2月下降4kg）；血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），轉(zhuǎn)鐵蛋白2.1g/L（正常2.2-4.0），提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良。心理社會(huì)評(píng)估患者心理：小宇性格開(kāi)朗，但提及“截肢”時(shí)會(huì)沉默，曾問(wèn)護(hù)士：“假體能打籃球嗎？”；對(duì)化療恐懼（“掉頭發(fā)是不是就變丑了？”），但能配合治療，依從性良好。家庭支持：父母均為工人，家庭月收入8000元，已自費(fèi)支付化療費(fèi)用2.3萬(wàn)元（醫(yī)保報(bào)銷40%）；母親全程陪護(hù)，父親輪流照顧，家庭關(guān)系緊密，但經(jīng)濟(jì)壓力顯著。社會(huì)角色：初三學(xué)生，擔(dān)心“耽誤中考”“同學(xué)笑話我瘸腿”；班主任及3名同學(xué)曾來(lái)探望，帶給他課本和筆記，社會(huì)支持系統(tǒng)較完善。321輔助檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注ALP（反映腫瘤活性）：入院時(shí)280U/L，第2周期化療后降至210U/L，提示化療敏感；D-二聚體0.3mg/L（正常＜0.5），無(wú)血栓高危因素；心電圖、心臟彩超（多柔比星心臟毒性監(jiān)測(cè)）未見(jiàn)異常。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A通過(guò)評(píng)估，我們梳理出小宇目前的主要護(hù)理診斷及相關(guān)因素：B急性疼痛：與腫瘤侵犯骨膜、化療藥物刺激及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（NRS評(píng)分≥3分）。C軀體活動(dòng)障礙：與腫瘤壓迫、疼痛及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)（右膝屈曲僅90）。D焦慮：與疾病預(yù)后、治療副作用及學(xué)業(yè)中斷有關(guān)（患者反復(fù)詢問(wèn)“能恢復(fù)正常嗎？”）。E營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與化療致食欲減退、腫瘤消耗增加有關(guān)（體重下降4kg，前白蛋白降低）。F潛在并發(fā)癥：化療相關(guān)（骨髓抑制、肝腎功能損傷）、手術(shù)相關(guān)（切口感染、假體周圍感染、深靜脈血栓）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“個(gè)體化+階段性”護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)覆蓋疼痛管理、功能維護(hù)、心理支持及并發(fā)癥預(yù)防。急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)靜息痛≤3分，活動(dòng)后≤5分藥物鎮(zhèn)痛：遵循WHO三階梯原則，目前予“塞來(lái)昔布200mgbid（非甾體類）+曲馬多50mgprn（弱阿片類）”；觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛評(píng)分，調(diào)整劑量（如曲馬多增量至100mg）；避免按需給藥導(dǎo)致的“疼痛-焦慮-疼痛”惡性循環(huán)。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)小宇使用“疼痛日記”記錄疼痛時(shí)間、誘因、緩解方式；采用經(jīng)皮電刺激（TENS）緩解局部脹痛；夜間通過(guò)“白噪音+漸進(jìn)式肌肉放松”改善睡眠（已教會(huì)其母親操作）。健康教育：解釋“疼痛是腫瘤進(jìn)展/治療反應(yīng)的信號(hào)”，避免因恐懼成癮拒絕用藥（小宇曾擔(dān)心“吃止痛藥會(huì)變笨”）；強(qiáng)調(diào)“控制疼痛是手術(shù)/化療的基礎(chǔ)”。急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)靜息痛≤3分，活動(dòng)后≤5分（二）軀體活動(dòng)障礙：術(shù)后2周內(nèi)右膝屈曲達(dá)100，3月內(nèi)恢復(fù)日常行走術(shù)前功能鍛煉：指導(dǎo)“等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練”（股四頭肌繃緊-放松，50次/組，3組/日），預(yù)防肌肉萎縮；使用助行器練習(xí)“三點(diǎn)步態(tài)”（健肢+雙拐先動(dòng)，患肢不負(fù)重），避免跌倒。術(shù)后康復(fù)介入：計(jì)劃術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始踝泵運(yùn)動(dòng)（10次/小時(shí)），48小時(shí)予CPM機(jī)輔助屈膝（起始30，每日增加10）；術(shù)后1周指導(dǎo)“直腿抬高”（30，10次/組，2組/日）。認(rèn)知干預(yù)：與康復(fù)師共同繪制“功能恢復(fù)時(shí)間表”，告訴小宇“3個(gè)月能走平路，6個(gè)月可以慢走，1年后評(píng)估是否能運(yùn)動(dòng)”，避免急于求成導(dǎo)致的二次損傷。焦慮：1周內(nèi)SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分＜50分信息支持：組織“骨肉瘤患者家屬沙龍”，邀請(qǐng)術(shù)后3年的康復(fù)患者分享經(jīng)歷（“我現(xiàn)在能跑能跳，還考上了體?！保?；用模型演示3D打印假體結(jié)構(gòu)（“就像給骨頭換個(gè)‘定制零件’，很穩(wěn)固”），降低未知恐懼。01情緒疏導(dǎo)：小宇在意“脫發(fā)”，我們送他一頂印有籃球圖案的帽子，開(kāi)玩笑說(shuō)“這是你的‘新戰(zhàn)盔’”；發(fā)現(xiàn)他總翻課本，聯(lián)系班主任錄制“數(shù)學(xué)重點(diǎn)題講解”視頻，讓他感覺(jué)“沒(méi)落下太多課”。02家庭參與：教會(huì)父母“積極傾聽(tīng)”（不急于說(shuō)“別擔(dān)心”，而是“我知道你很難受”）；指導(dǎo)母親用手機(jī)記錄小宇的進(jìn)步（“今天能自己吃飯了”“疼痛評(píng)分降了”），用正向反饋緩解家庭焦慮。03焦慮：1周內(nèi)SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分＜50分（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：2周內(nèi)體重增加0.5kg，前白蛋白≥200mg/L飲食指導(dǎo)：根據(jù)化療周期調(diào)整——化療前3天予“高碳水+優(yōu)質(zhì)蛋白”（如蒸蛋、魚肉粥），減輕化療反應(yīng)；化療期間選擇“清淡易消化”（如小米粥、豆腐腦），避免油膩；化療后2周“高蛋白+高鐵”（如牛肉、菠菜、紅棗），促進(jìn)恢復(fù)。小宇愛(ài)吃辣，我們建議用“低辣度調(diào)味”滿足口味，避免刺激胃腸道。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）500ml/日，分2次餐后服用；監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量，避免脫水（小宇曾因嘔吐拒絕喝水，我們用“小口抿溫水+含服檸檬片”改善）。食欲刺激：播放他喜歡的籃球比賽視頻，在進(jìn)餐時(shí)營(yíng)造輕松氛圍；鼓勵(lì)同學(xué)帶自制小點(diǎn)心（如無(wú)糖餅干），增加進(jìn)食興趣。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨肉瘤治療周期長(zhǎng)，并發(fā)癥貫穿化療、手術(shù)、康復(fù)全程，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。化療相關(guān)并發(fā)癥骨髓抑制：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)WBC、PLT，每周查血常規(guī)2次。第1周期化療后WBC3.2×10?/L時(shí)，予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）150μg皮下注射，3天后復(fù)查升至4.5×10?/L；指導(dǎo)“五勤”（勤洗手、勤漱口、勤擦浴、勤換衣、勤通風(fēng)），避免感染。12心臟毒性（多柔比星）：監(jiān)測(cè)心率、心電圖（QRS波幅降低＞30%需停藥）；觀察有無(wú)胸悶、氣促，指導(dǎo)“半臥位+氧療”（必要時(shí)）；小宇化療前LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）65%，化療后63%（在安全范圍）。3胃腸道反應(yīng)：除藥物止吐外，觀察嘔吐物性質(zhì)（有無(wú)咖啡樣物）、次數(shù)及量；記錄24小時(shí)尿量（＞1500ml/日），預(yù)防脫水；小宇曾出現(xiàn)口腔黏膜炎（Ⅰ度），予康復(fù)新液含漱，3天緩解。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥No.3切口/假體周圍感染：術(shù)后觀察切口滲液（＞50ml/24小時(shí)警惕）、紅腫、皮溫（＞38℃）；保持負(fù)壓引流通暢（避免折疊、受壓），記錄引流液性狀（血性→淡血性→清亮）；遵醫(yī)囑予萬(wàn)古霉素（覆蓋革蘭陽(yáng)性菌），體溫正常3天后停藥。神經(jīng)血管損傷：每2小時(shí)觀察肢端血運(yùn)（皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間）、感覺(jué)（針刺覺(jué)）及運(yùn)動(dòng)（足背屈/跖屈）；小宇術(shù)后主訴“小腿麻木”，考慮腓總神經(jīng)牽拉，予維生素B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，3天后緩解。深靜脈血栓（DVT）：術(shù)后使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)“踝泵-股四頭肌收縮”聯(lián)合訓(xùn)練；D-二聚體＞0.5mg/L時(shí)，予低分子肝素4000U皮下注射（小宇術(shù)后D-二聚體0.4mg/L，未用藥）。No.2No.107健康教育健康教育健康教育需“分階段、個(gè)性化”，我們?yōu)樾∮钪贫恕靶g(shù)前-術(shù)后-化療-康復(fù)”四維指導(dǎo)方案：術(shù)前（重點(diǎn)：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）講解手術(shù)流程（“麻醉后你會(huì)睡著，手術(shù)大約4小時(shí)，醒來(lái)在監(jiān)護(hù)室”）；示范術(shù)后體位（“抬高患肢20，膝下墊軟枕”）；指導(dǎo)“有效咳嗽”（手按切口，深吸氣后咳痰），預(yù)防肺部感染。術(shù)后（重點(diǎn)：功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥）強(qiáng)調(diào)“早期活動(dòng)”的重要性（“躺久了會(huì)肌肉萎縮，動(dòng)起來(lái)才能恢復(fù)快”）；教會(huì)父母“協(xié)助翻身”（保持患肢中立位，避免旋轉(zhuǎn)）；指導(dǎo)“疼痛與鍛煉的平衡”（鍛煉后疼痛≤4分，持續(xù)＜1小時(shí)為適度）?；熎冢ㄖ攸c(diǎn)：自我監(jiān)測(cè)，提高依從性）發(fā)放“化療備忘錄”（記錄用藥時(shí)間、反應(yīng)、復(fù)查日期）；講解“骨髓抑制期”的自我保護(hù)（“少去人多的地方，戴口罩，不吃生的食物”）；告知“脫發(fā)是暫時(shí)的”（“停藥3個(gè)月后會(huì)重新長(zhǎng)，可能更密哦”）。康復(fù)期（重點(diǎn)：回歸社會(huì)，長(zhǎng)期隨訪）制定“3-6-12月康復(fù)目標(biāo)”（3個(gè)月生活自理，6個(gè)月上學(xué)，12個(gè)月評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力）；強(qiáng)調(diào)“定期復(fù)查”的必要性（每3月查X線、ALP，每6月查肺部CT）；聯(lián)系學(xué)校心理老師，制定“返校適應(yīng)計(jì)劃”（如免修體育1年，優(yōu)先安排座位）。08總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，小宇正抱著籃球模型和康復(fù)師討論“假體的承重極限”——這個(gè)曾蜷縮在病床上喊疼的男孩，眼里又有了光。骨肉瘤護(hù)理的本質(zhì)，是“在絕望處播種希望”：我們不僅要管理疼痛、預(yù)防