一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升財(cái)務(wù)管理方法應(yīng)用查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理管理崗位上，我常想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的話：“皮膚病看似‘長在體表’，實(shí)則‘痛在心里’。”這些年，隨著皮膚疾病發(fā)病率逐年攀升（據(jù)2024年《中國皮膚健康藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)，我國皮膚疾病年門診量已突破3.2億人次），患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求從“基礎(chǔ)照護(hù)”向“身心整體關(guān)懷”升級(jí)。而作為三甲醫(yī)院皮膚科的護(hù)理組長，我更深切體會(huì)到：護(hù)理質(zhì)量的提升，既需要專業(yè)技能的“硬實(shí)力”，更離不開管理方法的“軟實(shí)力”——尤其是財(cái)務(wù)管理與護(hù)理服務(wù)的有機(jī)融合。這次查房，我們選擇了一例復(fù)雜銀屑病患者作為切入點(diǎn)，既是對(duì)科室“2025護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃”的實(shí)踐檢驗(yàn)，也是探索“如何通過精細(xì)化管理提升服務(wù)質(zhì)量”的一次實(shí)戰(zhàn)演練。從病例追蹤到護(hù)理措施落地，從培訓(xùn)考核到成本控制，我們希望通過這場(chǎng)查房，把“以患者為中心”的理念真正轉(zhuǎn)化為可復(fù)制、可優(yōu)化的護(hù)理模式。02病例介紹病例介紹記得3月15日晨間交班時(shí)，護(hù)士長特意提到：“今天新收的4床患者，是我們今年遇到的較復(fù)雜銀屑病病例，大家重點(diǎn)關(guān)注?！蓖崎_門，我見到了48歲的李女士——她坐在床邊，雙手緊攥著病號(hào)服下擺，裸露的雙臂布滿片狀紅斑，表面覆蓋著銀白色鱗屑，小腿處的皮損因反復(fù)搔抓已出現(xiàn)滲液。“大夫，我這病10年了，每年春天就犯……可這次實(shí)在熬不住，癢得整宿睡不著，藥也不敢多抹，怕花錢。”李女士的聲音帶著哽咽。她的丈夫在一旁補(bǔ)充：“她之前在社區(qū)醫(yī)院看，用了激素藥膏，一開始管用，后來越用越嚴(yán)重。我們是農(nóng)村來的，就怕治不好還花冤枉錢?！辈±榻B查閱病歷，李女士的主訴是“全身反復(fù)紅斑、脫屑10年，加重伴劇烈瘙癢2周”；現(xiàn)病史顯示，此次加重與春季花粉過敏、自行停用生物制劑（因經(jīng)濟(jì)壓力）有關(guān)；既往史有“高血壓”“焦慮癥”；輔助檢查中，血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞升高（12%），C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10），皮膚鏡檢查可見典型“點(diǎn)狀出血征”。更關(guān)鍵的是，她的家庭月收入僅8000元，此次住院押金還是東拼西湊的——這讓我們意識(shí)到，護(hù)理方案不僅要考慮療效，更要兼顧經(jīng)濟(jì)性。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著李女士的病例，我們展開了多維度護(hù)理評(píng)估。首先是身體評(píng)估：頭面部、軀干、四肢可見泛發(fā)性紅斑，其中軀干皮損面積占體表面積（BSA）約25%，小腿伸側(cè)有3處2cm×3cm的糜爛面，觸痛明顯；患者主訴瘙癢評(píng)分（VAS）8分（10分為劇痛），夜間睡眠＜3小時(shí)；皮膚溫濕度偏高，皮屑脫落處可見細(xì)小出血點(diǎn)。其次是心理社會(huì)評(píng)估：通過焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，李女士得分58分（臨界值50分），屬于輕度焦慮；訪談中她多次提到“拖累家人”“花錢像流水”，對(duì)治療信心不足；其丈夫雖陪伴，但對(duì)銀屑病的認(rèn)知停留在“皮膚病會(huì)傳染”層面，家庭支持系統(tǒng)存在認(rèn)知偏差。最后是輔助檢查與治療相關(guān)評(píng)估：當(dāng)前治療方案包括生物制劑（司庫奇尤單抗）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射、外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏）。但李女士對(duì)生物制劑的價(jià)格（每支4800元）存在顧慮，曾私下詢問護(hù)士“能不能少打幾次”。護(hù)理評(píng)估評(píng)估總結(jié)時(shí)，責(zé)任護(hù)士小陳感慨：“以前只盯著皮損，現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)，患者的‘癢’不只是皮膚問題，更是經(jīng)濟(jì)壓力、家庭關(guān)系、疾病認(rèn)知交織的結(jié)果?！边@句話讓我想起科室培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)的“全人護(hù)理”——皮膚是窗口，照見的是整體健康。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們參照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出4項(xiàng)主要問題：皮膚完整性受損：與銀屑病皮損、搔抓行為有關(guān)（依據(jù)：泛發(fā)性紅斑、糜爛面，VAS瘙癢評(píng)分8分）；急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)（依據(jù)：夜間睡眠障礙，頻繁搔抓）；焦慮：與疾病反復(fù)、治療費(fèi)用擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，主訴“怕花錢”）；知識(shí)缺乏（特定疾?。号c既往健康教育不足、農(nóng)村就醫(yī)條件限制有關(guān)（依據(jù)：對(duì)生物制劑認(rèn)知片面，家屬認(rèn)為“皮膚病傳染”）。特別需要關(guān)注的是“潛在并發(fā)癥”——由于李女士有自行搔抓史、糜爛面滲液，需警惕皮膚感染；同時(shí)，長期焦慮可能誘發(fā)高血壓波動(dòng)（入院時(shí)血壓158/96mmHg）。這些診斷為后續(xù)護(hù)理目標(biāo)的制定提供了明確方向。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“1周內(nèi)瘙癢評(píng)分降至3分以下、糜爛面無感染、焦慮評(píng)分＜50分、患者及家屬掌握3項(xiàng)以上自我護(hù)理技能”的短期目標(biāo)，以及“出院前建立規(guī)范治療信心、了解醫(yī)保報(bào)銷政策”的長期目標(biāo)。措施的制定則緊扣“護(hù)理培訓(xùn)”與“財(cái)務(wù)管理”兩條主線。皮膚護(hù)理：從“經(jīng)驗(yàn)操作”到“標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)”以往，年輕護(hù)士給銀屑病患者換藥時(shí)，常因手法過重導(dǎo)致皮屑剝脫出血。為此，我們將“銀屑病皮損護(hù)理”納入科室月度培訓(xùn)，重點(diǎn)演練“無菌紗布濕敷-生理鹽水清潔-軟膏薄涂-保鮮膜封包”四步法。針對(duì)李女士的糜爛面，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行：每日2次用0.9%氯化鈉溶液輕柔清洗（避免用力擦拭），待干后涂抹他克莫司軟膏（綠豆大小覆蓋2個(gè)手掌面積），外層覆蓋水膠體敷料（可吸收滲液、減少摩擦）?！巴趵蠋?，為什么不用普通紗布？”實(shí)習(xí)護(hù)士小周提問。我解釋：“水膠體敷料雖然單價(jià)高（25元/片），但能減少換藥次數(shù)（3天更換1次），降低感染風(fēng)險(xiǎn)，總體成本比每日更換紗布（5元/次×3次=15元/3天）更低?！边@正是財(cái)務(wù)管理的核心——用“單次成本”換“整體效益”。瘙癢管理：多模式干預(yù)降低用藥依賴?yán)钆恳蚺隆凹に厮幐喔弊饔谩本芙^使用，我們改用“物理止癢+藥物輔助”方案：指導(dǎo)其用涼毛巾（4℃-8℃）冷敷瘙癢部位（每次10分鐘，間隔2小時(shí)）；夜間佩戴棉質(zhì)手套防搔抓；口服抗組胺藥（氯雷他定10mgqd）。3天后，她的VAS評(píng)分降至5分，第5天降至3分?！耙郧爸恢滥ㄋ幐啵瑳]想到冷敷這么管用！”李女士的反饋?zhàn)屛覀兏鼒?jiān)信：護(hù)理培訓(xùn)中加入“非藥物干預(yù)技術(shù)”，既能提升患者舒適度，又能減少醫(yī)療支出——她的外用藥費(fèi)用比預(yù)期降低了40%。心理護(hù)理：從“安撫情緒”到“賦能家庭”針對(duì)焦慮，我們?cè)O(shè)計(jì)了“1+1”心理干預(yù)：責(zé)任護(hù)士每日15分鐘“治療進(jìn)展溝通”（用手機(jī)拍皮損對(duì)比圖，直觀展示好轉(zhuǎn)）；同時(shí)培訓(xùn)其丈夫成為“家庭照護(hù)者”——教他如何觀察皮損變化、如何用正確話術(shù)鼓勵(lì)妻子（如“今天的紅斑顏色淡了，醫(yī)生說這是好現(xiàn)象”）。查房時(shí)，李女士丈夫主動(dòng)說：“護(hù)士教我用手機(jī)記‘治療日記’，現(xiàn)在我媳婦看到每天的變化，吃飯都香了。”更讓我們驚喜的是，他通過護(hù)士站的“醫(yī)保政策手冊(cè)”，了解到生物制劑已納入當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)保（報(bào)銷比例60%），李女士的治療依從性明顯提升。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者常見并發(fā)癥包括皮膚感染、藥物不良反應(yīng)（如生物制劑的上呼吸道感染）、代謝綜合征（因長期炎癥）。針對(duì)李女士，我們重點(diǎn)監(jiān)控3項(xiàng)：感染監(jiān)測(cè)每日觀察糜爛面滲出量、氣味，測(cè)量體溫（正常36.5℃-37.2℃），復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）。第4天，發(fā)現(xiàn)左小腿滲液增多（由清亮變渾濁），立即取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果提示金黃色葡萄球菌感染，及時(shí)調(diào)整外用莫匹羅星軟膏，3天后滲液減少?！耙峭戆l(fā)現(xiàn)一天，可能就得靜脈用抗生素，光這一項(xiàng)就得多花2000塊。”責(zé)任護(hù)士小陳翻著費(fèi)用清單感慨。這正是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的財(cái)務(wù)管理價(jià)值——通過精細(xì)化觀察，避免并發(fā)癥升級(jí)帶來的額外成本。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)生物制劑使用后，我們重點(diǎn)觀察李女士是否有咽痛、咳嗽（上呼吸道感染），每次注射后留觀30分鐘。幸運(yùn)的是，她未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但我們?nèi)栽诮】到逃袕?qiáng)調(diào)：“如果出現(xiàn)發(fā)熱，第一時(shí)間聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生，別硬扛著?！毖獕汗芾砻咳毡O(jiān)測(cè)血壓2次（晨起、睡前），發(fā)現(xiàn)其血壓波動(dòng)在145-150/90-95mmHg，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥（厄貝沙坦劑量從150mg增至300mg），同時(shí)指導(dǎo)低鹽飲食（每日鹽＜5g）、情緒放松技巧（深呼吸訓(xùn)練）。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)槔钆恳患议_展了“一對(duì)一”健康教育，內(nèi)容涵蓋“治療、護(hù)理、經(jīng)濟(jì)”三大板塊：01自我護(hù)理：演示“正確洗澡方法”（水溫38℃-40℃，時(shí)間10分鐘，禁用肥皂）、“潤膚霜涂抹時(shí)機(jī)”（洗澡后3分鐘內(nèi)，全身涂抹）；03經(jīng)濟(jì)支持：告知“門診慢特病”申請(qǐng)條件（需提供住院病歷、診斷證明），推薦使用醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”復(fù)診（免掛號(hào)費(fèi)，藥品郵寄到家）。05疾病知識(shí)：用圖譜講解銀屑病的“非傳染性”“可控性”，糾正“治不好”的誤區(qū)；02用藥指導(dǎo)：制作“生物制劑注射時(shí)間表”（第0、1、2、3周各1次，之后每4周1次），標(biāo)注醫(yī)保報(bào)銷流程（需提前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局備案）；04李女士邊聽邊記，最后握著我的手說：“以前總怕花錢不敢治，現(xiàn)在知道有醫(yī)保、有辦法，我一定按時(shí)復(fù)診。”0608總結(jié)總結(jié)這場(chǎng)查房，從李女士的病例出發(fā)，我們不僅驗(yàn)證了“皮膚護(hù)理培訓(xùn)”的實(shí)效（年輕護(hù)士的操作考核通過率從75%提升至92%），更深刻體會(huì)到“財(cái)務(wù)管理”與“服務(wù)質(zhì)量”的共生關(guān)