慢性咳嗽診治臨床指南慢性咳嗽是呼吸科及全科門(mén)診最常見(jiàn)的就診原因之一，通常定義為咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)8周，且胸部X線檢查無(wú)明顯肺部器質(zhì)性病變。這類咳嗽不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量（如睡眠障礙、社交困擾），還常因診斷不明確導(dǎo)致過(guò)度檢查或不恰當(dāng)治療。本文基于國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理慢性咳嗽的規(guī)范化診治路徑，為臨床醫(yī)師提供實(shí)用參考。一、診斷流程：從癥狀特征到病因鑒別（一）詳細(xì)問(wèn)診：捕捉關(guān)鍵線索問(wèn)診需聚焦咳嗽的核心特征：時(shí)間規(guī)律：晨起或夜間加重（如咳嗽變異性哮喘常夜間咳嗽，胃食管反流性咳嗽平臥時(shí)明顯）、季節(jié)性發(fā)作（提示過(guò)敏相關(guān)病因）；誘因與緩解因素：接觸冷空氣、油煙、過(guò)敏原后癥狀加重（指向氣道高反應(yīng)），抑酸治療后緩解（提示胃食管反流性咳嗽）；伴隨癥狀：鼻后滴流感、流涕（上氣道咳嗽綜合征），反酸、燒心（胃食管反流性咳嗽），咽癢、異物感（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎或變應(yīng)性咳嗽）；用藥史：尤其關(guān)注ACEI類降壓藥（藥物性咳嗽發(fā)生率約5%~20%）、長(zhǎng)期抗生素（提示感染后咳嗽或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）。（二）針對(duì)性檢查：分層選擇，避免過(guò)度1.基礎(chǔ)檢查：胸部CT（排除肺癌、結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等器質(zhì)性病變）、肺功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)（篩查咳嗽變異性哮喘）；2.病因?qū)驒z查：懷疑上氣道咳嗽綜合征：鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡（評(píng)估鼻炎/鼻竇炎病變程度）；懷疑嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎：誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%為診斷核心依據(jù)）；懷疑胃食管反流性咳嗽：24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）或經(jīng)驗(yàn)性抑酸治療（PPI試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，2次/日，持續(xù)2~4周）。二、常見(jiàn)病因及治療策略（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）診斷要點(diǎn)：慢性刺激性干咳，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（或呼氣峰流速變異率≥10%），無(wú)明顯喘息癥狀。治療：參照哮喘管理原則，首選吸入性糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（ICS/LABA，如布地奈德/福莫特羅），療程至少8周；部分患者需聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑（孟魯司特）。治療后需隨訪肺功能，評(píng)估氣道炎癥控制情況。（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS）診斷要點(diǎn)：鼻后滴流感、頻繁清嗓，伴鼻炎/鼻竇炎體征（如鼻甲充血、鼻竇壓痛），抗組胺/減充血?jiǎng)┲委熡行АＶ委煟哼^(guò)敏性鼻炎：鼻用糖皮質(zhì)激素（糠酸莫米松）+第二代抗組胺藥（氯雷他定）；感染后鼻竇炎：短期抗生素（如阿莫西林/克拉維酸，療程10~14天）+黏液溶解劑（桉檸蒎）；難治性病例：聯(lián)合鼻用異丙托溴銨（減少鼻分泌物）。（三）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）診斷要點(diǎn)：慢性咳嗽，痰嗜酸粒細(xì)胞≥2.5%，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，無(wú)氣道高反應(yīng)證據(jù)。治療：ICS（如布地奈德霧化，1~2mg/次，2次/日），療程8周；治療后需復(fù)查痰細(xì)胞學(xué)，評(píng)估嗜酸粒細(xì)胞比例下降情況。（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）診斷要點(diǎn)：反酸、燒心等反流癥狀（部分患者可無(wú)典型癥狀），24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)陽(yáng)性，或PPI試驗(yàn)（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，2次/日，2周）后咳嗽緩解≥50%。治療：生活方式調(diào)整：抬高床頭、避免睡前2小時(shí)進(jìn)食、減少高脂/辛辣食物；藥物治療：PPI（奧美拉唑，20mg/次，2次/日），療程至少8周；難治性病例可聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥（多潘立酮）；手術(shù)干預(yù)：經(jīng)嚴(yán)格藥物治療無(wú)效且存在食管裂孔疝者，可考慮腹腔鏡下胃底折疊術(shù)。三、特殊人群的診治注意事項(xiàng)（一）兒童慢性咳嗽兒童慢性咳嗽以CVA、UACS、感染后咳嗽為主。診斷時(shí)需注意：避免過(guò)度依賴肺功能（5歲以下兒童難以配合），可通過(guò)呼出氣一氧化氮（FeNO）輔助判斷氣道炎癥；治療優(yōu)先選擇安全性高的藥物，如孟魯司特（適用于CVA）、低劑量鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸氟替卡松）；感染后咳嗽多為自限性，可短期使用抗組胺藥（如氯雷他定）緩解癥狀。（二）老年慢性咳嗽老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，需警惕：藥物性咳嗽（ACEI、阿司匹林等），停藥后4~8周咳嗽多緩解；心功能不全導(dǎo)致的咳嗽（需結(jié)合胸悶、水腫等癥狀，行BNP、心臟超聲檢查）；治療時(shí)需權(quán)衡藥物副作用（如PPI長(zhǎng)期使用增加骨折風(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)先選擇最小有效劑量。（三）妊娠合并慢性咳嗽治療以非藥物干預(yù)為主：避免接觸過(guò)敏原、戒煙；藥物選擇需參考FDA妊娠分級(jí)，如CVA可短期使用布地奈德霧化（B級(jí)），GERC優(yōu)先調(diào)整生活方式，必要時(shí)使用PPI（如泮托拉唑，B級(jí)）。四、隨訪與長(zhǎng)期管理（一）療效評(píng)估治療后2~4周復(fù)診，評(píng)估咳嗽視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、癥狀頻率變化。若療效不佳，需重新審視診斷（如是否遺漏多重病因，或存在罕見(jiàn)病因如氣管支氣管結(jié)核、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。＃ǘ┗颊呓逃笇?dǎo)正確使用吸入裝置（如ICS需“吸后漱口”，避免口腔念珠菌感染）；記錄“咳嗽日記”（誘因、頻率、緩解因素），幫助醫(yī)師調(diào)整方案；強(qiáng)調(diào)慢性咳嗽多為良性過(guò)程，緩解患者焦慮情緒?？偨Y(jié)慢性咳嗽的診治需遵循“循證為基、個(gè)體為要”的原則，通過(guò)詳細(xì)問(wèn)診、分層檢查明確病因，結(jié)合患者特征選擇精準(zhǔn)治療方案。臨床實(shí)踐中，需重視多學(xué)科協(xié)作（如呼吸科、耳鼻喉科、消化科聯(lián)合