2025年肝脾破裂試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于閉合性肝脾破裂的常見致傷因素，下列哪項(xiàng)描述最準(zhǔn)確？A.高處墜落時(shí)臀部著地B.拳腳直接擊打季肋部C.車禍中方向盤撞擊右上腹D.劇烈咳嗽導(dǎo)致自發(fā)性破裂答案：C解析：閉合性肝脾破裂最常見于鈍性暴力，如車禍中腹部受撞擊（方向盤、安全帶等），因肝脾位置固定（肝在右上腹，脾在左上腹），直接撞擊或擠壓易致破裂。選項(xiàng)A（高處墜落臀部著地）多引起脊柱或骨盆損傷；B（拳腳擊打）雖可能，但發(fā)生率低于車禍；D（自發(fā)性破裂）罕見，多見于病理性腫大（如肝硬化、脾亢）。2.脾破裂患者就診時(shí)出現(xiàn)“左肩牽涉痛”，其發(fā)生機(jī)制是？A.膈肌受刺激，通過膈神經(jīng)傳導(dǎo)至頸3-5神經(jīng)B.脾周積血刺激左側(cè)肋間神經(jīng)C.腹腔內(nèi)積血刺激腹膜后神經(jīng)叢D.脾動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致左肩缺血性疼痛答案：A解析：脾破裂后，血液積聚于左膈下，刺激膈肌中心部（由頸3-5神經(jīng)支配），產(chǎn)生牽涉痛（Kehr征），表現(xiàn)為左肩或左頸部疼痛。其他選項(xiàng)不符合神經(jīng)傳導(dǎo)路徑。3.肝破裂患者腹腔穿刺抽出“淡紅色液體，靜置后凝固”，最可能的原因是？A.穿刺誤入血管B.合并膽囊破裂C.血液中混有膽汁D.腹腔內(nèi)存在活動(dòng)性出血答案：A解析：腹腔內(nèi)出血因腹膜脫纖維作用，抽出液為不凝血；若抽出液凝固，提示穿刺針誤入血管（如腹壁血管或肝脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血管）。B（膽囊破裂）抽出液為膽汁樣；C（膽汁混入）液體呈黃綠色；D（活動(dòng)性出血）因腹膜脫纖維仍不凝。4.成年男性，車禍后左上腹疼痛2小時(shí)，BP90/60mmHg，P110次/分，Hb90g/L，腹部CT提示脾裂傷（AASTⅢ級(jí)，裂傷深度3cm，未累及脾門）。最合理的初始治療是？A.立即行脾切除術(shù)B.急診行脾修補(bǔ)術(shù)C.輸血補(bǔ)液后觀察D.介入栓塞脾動(dòng)脈答案：B解析：AASTⅢ級(jí)脾破裂（裂傷深度3-4cm，未累及脾門），患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（BP下降、心率快、Hb降低），需手術(shù)干預(yù)。脾修補(bǔ)術(shù)可保留脾功能（尤其青年患者），優(yōu)于脾切除；介入栓塞適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者；單純觀察可能延誤治療。5.肝破裂患者術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、右上腹持續(xù)性鈍痛，腹腔引流管引出黃色渾濁液體，最可能的并發(fā)癥是？A.膈下膿腫B.膽汁漏C.肝內(nèi)血腫感染D.腹腔內(nèi)出血答案：B解析：肝破裂術(shù)后膽汁漏表現(xiàn)為引流液呈膽汁樣（黃色渾濁），可伴發(fā)熱、腹痛；膈下膿腫多為高熱、寒戰(zhàn)，引流液為膿性；肝內(nèi)血腫感染需影像學(xué)證實(shí)；腹腔內(nèi)出血引流液為血性。6.關(guān)于兒童脾破裂的處理原則，與成人最主要的區(qū)別是？A.更傾向于非手術(shù)治療B.必須保留全部脾組織C.優(yōu)先選擇脾動(dòng)脈栓塞D.不考慮脾切除答案：A解析：兒童脾功能重要（免疫功能活躍），即使AASTⅢ-Ⅳ級(jí)破裂，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，也可嘗試非手術(shù)治療（嚴(yán)格臥床、監(jiān)測(cè)生命體征及血紅蛋白）；成人非手術(shù)治療多限于AASTⅠ-Ⅱ級(jí)。B（必須保留全部）錯(cuò)誤，部分切除或自體脾片移植也可；C（優(yōu)先栓塞）非首選；D（不考慮切除）錯(cuò)誤，嚴(yán)重?fù)p傷仍需切除。7.肝中央型破裂與被膜下破裂的主要鑒別點(diǎn)是？A.腹痛程度B.有無休克C.腹腔穿刺結(jié)果D.影像學(xué)表現(xiàn)答案：D解析：肝中央型破裂（實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫）被膜完整，腹腔內(nèi)無積血，腹腔穿刺多陰性；被膜下破裂（被膜下血腫）被膜未破，血腫局限于被膜下。兩者早期腹痛、休克可不明顯，需通過CT或超聲鑒別（中央型顯示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)，被膜下顯示被膜下液性暗區(qū)）。8.脾破裂非手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證是？A.合并肋骨骨折B.年齡＞50歲C.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定D.既往有脾梗死病史答案：C解析：非手術(shù)治療需嚴(yán)格滿足：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無持續(xù)出血證據(jù)）、CT提示AASTⅠ-Ⅲ級(jí)（部分中心型Ⅲ級(jí)也可嘗試）、無其他需手術(shù)的腹腔損傷。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如補(bǔ)液后血壓仍下降）提示活動(dòng)性出血，需立即手術(shù)。9.肝破裂患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)裂口深達(dá)肝門，伴有膽管損傷，最佳處理方式是？A.單純縫合裂口B.肝部分切除術(shù)C.紗布填塞止血D.修補(bǔ)膽管+肝周引流答案：B解析：肝門區(qū)裂傷合并膽管損傷（可能導(dǎo)致膽汁漏、膽道出血），需清除失活肝組織，結(jié)扎斷裂膽管，并行肝部分切除（避免殘留壞死組織感染）。單純縫合可能遺漏膽管損傷；紗布填塞用于控制大出血，非最終處理；修補(bǔ)膽管需結(jié)合肝組織處理。10.脾破裂患者術(shù)后2周出現(xiàn)“左上腹包塊、發(fā)熱、貧血”，最可能的診斷是？A.脾膿腫B.左腎周血腫C.殘余脾組織增生D.腹腔內(nèi)假性囊腫答案：A解析：脾切除術(shù)后，脾床積血或壞死組織感染可形成脾膿腫，表現(xiàn)為發(fā)熱、局部包塊、貧血（消耗性）；左腎周血腫多有血尿；殘余脾增生無感染表現(xiàn)；假性囊腫多為胰液漏引起。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.肝破裂的典型臨床表現(xiàn)包括？A.右上腹壓痛、反跳痛B.嘔血或黑便（膽道出血）C.肩部牽涉痛（右肩）D.腹腔穿刺抽出不凝血答案：ABCD解析：肝破裂因血液、膽汁刺激腹膜，出現(xiàn)右上腹腹膜刺激征（A正確）；若合并膽道損傷，血液進(jìn)入膽道可致嘔血/黑便（B正確）；右膈下積血刺激膈肌，引起右肩牽涉痛（C正確）；腹腔內(nèi)出血因腹膜脫纖維，穿刺液不凝（D正確）。2.脾破裂非手術(shù)治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括？A.每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征B.每日復(fù)查血紅蛋白C.絕對(duì)臥床1-2周D.定期復(fù)查腹部增強(qiáng)CT答案：ABCD解析：非手術(shù)治療需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)：生命體征（每4小時(shí)）、血紅蛋白（每日）、臥床（1-2周防活動(dòng)誘發(fā)出血）、CT（3-5天復(fù)查評(píng)估血腫變化）。3.肝脾破裂合并失血性休克的處理原則包括？A.快速補(bǔ)液（晶膠比例2:1）B.早期輸注紅細(xì)胞懸液（Hb＜70g/L）C.緊急手術(shù)止血D.應(yīng)用血管活性藥物維持血壓答案：ABC解析：休克處理需擴(kuò)容（晶膠2:1）、輸血（Hb＜70g/L或有活動(dòng)出血）、緊急手術(shù)止血。血管活性藥物（如去甲腎上腺素）僅用于無法快速擴(kuò)容時(shí)的暫時(shí)維持，非首選。4.肝破裂術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的并發(fā)癥有？A.膽汁漏B.肝衰竭C.腹腔感染D.門靜脈血栓答案：ABCD解析：肝破裂術(shù)后可能出現(xiàn)膽汁漏（膽管損傷）、肝衰竭（大面積肝切除）、腹腔感染（積血/壞死組織感染）、門靜脈血栓（手術(shù)刺激或高凝狀態(tài)）。5.兒童脾破裂非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵因素包括？A.血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定B.CT提示裂傷未累及脾門C.家長嚴(yán)格配合臥床管理D.合并其他腹腔臟器損傷答案：ABC解析：非手術(shù)成功需血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、裂傷未累及脾門（避免脾蒂出血）、嚴(yán)格臥床（兒童依從性差，需家長配合）。合并其他需手術(shù)的腹腔損傷（如腸破裂）為禁忌證（D錯(cuò)誤）。三、案例分析題（共65分）案例1（30分）患者男性，32歲，因“車禍后左上腹疼痛3小時(shí)”急診入院。3小時(shí)前駕駛摩托車與轎車相撞，左側(cè)腹部撞擊護(hù)欄。既往體健，無肝病、血液病史。查體：T36.8℃，P115次/分，R20次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，面色蒼白，左側(cè)季肋部可見皮膚挫傷，左上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），移動(dòng)性濁音（+），左肩部輕度疼痛。輔助檢查：血常規(guī)Hb82g/L，WBC12×10?/L；腹部超聲：左上腹探及液性暗區(qū)，脾被膜連續(xù)性中斷，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見低回聲區(qū)。問題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（8分）問題3：下一步應(yīng)采取的緊急處理措施是什么？（7分）問題4：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾上極裂傷（深度4cm，累及脾門），應(yīng)選擇何種手術(shù)方式？理由是什么？（5分）案例2（35分）患者女性，45歲，“高處墜落致右上腹疼痛5小時(shí)”入院。5小時(shí)前從2米高處跌落，右側(cè)腹部撞擊石塊。有乙肝肝硬化病史5年（Child-PughB級(jí)）。查體：T37.2℃，P105次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。皮膚鞏膜無黃染，右上腹壓痛（+），反跳痛（+），肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（±）。輔助檢查：Hb90g/L，PLT80×10?/L，PT16秒（正常11-14秒）；腹部增強(qiáng)CT：肝右葉被膜下血腫（大小8cm×6cm），實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多條裂隙（深度2cm），腹腔少量積液（約300ml）。問題1：該患者肝破裂的AAST分級(jí)是幾級(jí)？依據(jù)是什么？（8分）問題2：結(jié)合肝硬化病史，分析其病情的特殊性及風(fēng)險(xiǎn)（10分）問題3：提出該患者的治療方案（需包括非手術(shù)/手術(shù)指征、具體措施及監(jiān)測(cè)要點(diǎn)）（12分）問題4：若保守治療期間出現(xiàn)BP80/50mmHg，Hb75g/L，應(yīng)如何處理？（5分）參考答案案例1問題1：診斷：閉合性腹部損傷，脾破裂（AASTⅢ級(jí)），失血性休克（代償期）。診斷依據(jù)：①外傷史（左側(cè)腹部撞擊）；②癥狀：左上腹疼痛、左肩牽涉痛；③體征：BP下降（85/55mmHg）、心率增快（115次/分）、面色蒼白（貧血），左上腹腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），移動(dòng)性濁音（+）；④輔助檢查：Hb降低（82g/L），超聲提示脾被膜中斷、實(shí)質(zhì)裂傷，腹腔積液。問題2：鑒別診斷：①左腎破裂：多有血尿，超聲/CT顯示腎周血腫；②結(jié)腸破裂：腹膜炎更明顯（腸內(nèi)容物刺激），腹穿可抽得糞樣液體；③胰腺損傷：血淀粉酶升高，CT顯示胰腺水腫；④肋骨骨折：局部壓痛明顯，胸廓擠壓試驗(yàn)（+），無腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)。問題3：緊急處理措施：①快速擴(kuò)容：建立2條靜脈通路，輸注平衡鹽溶液（1000-2000ml）+羥乙基淀粉（500ml）；②輸血：輸注紅細(xì)胞懸液2U（Hb＜70g/L或有休克）；③完善術(shù)前準(zhǔn)備：備血、交叉配血、術(shù)前四項(xiàng)檢查；④急診剖腹探查（脾破裂合并休克需立即手術(shù)止血）。問題4：手術(shù)方式：脾切除術(shù)。理由：裂傷累及脾門（脾蒂血管可能損傷），無法通過修補(bǔ)控制出血；脾上極裂傷深度4cm（AASTⅣ級(jí)），修補(bǔ)后易再出血；患者年輕但脾門損傷為脾切除強(qiáng)指征（避免術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)）。案例2問題1：AAST分級(jí)：Ⅲ級(jí)。依據(jù)：AAST肝損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)（被膜下血腫＜10%表面積，實(shí)質(zhì)裂傷＜1cm）；Ⅱ級(jí)（被膜下血腫10%-50%，實(shí)質(zhì)裂傷1-3cm）；Ⅲ級(jí)（被膜下血腫＞50%或破裂，實(shí)質(zhì)裂傷＞3cm或累及肝葉）。本例肝被膜下血腫8cm×6cm（約占肝右葉表面積20%-30%，屬Ⅱ級(jí)），但實(shí)質(zhì)裂隙深度2cm（屬Ⅱ級(jí)），但合并腹腔積液（提示被膜下血腫可能部分破裂），綜合評(píng)估為Ⅲ級(jí)。問題2：特殊性及風(fēng)險(xiǎn)：①肝硬化背景：肝組織質(zhì)脆、再生能力差，裂傷易擴(kuò)展；②凝血功能異常（PT延長、PLT降低）：加重出血風(fēng)險(xiǎn)；③門脈高壓：肝血流豐富，損傷后出血更洶涌；④肝功能儲(chǔ)備差（Child-PughB級(jí)）：術(shù)后易發(fā)生肝衰竭；⑤腹腔積液可能為血性（需與肝硬化腹水鑒別），但本例Hb降低提示活動(dòng)性出血。問題3：治療方案：非手術(shù)指征：血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定（BP95/60mmHg，無持續(xù)下降），腹腔積液量少（約300ml），CT未提示活動(dòng)性出血（增強(qiáng)CT無造影劑外滲）。具體措施：①絕對(duì)臥床，禁食水；②止血：靜脈輸注氨甲環(huán)酸（1gbid）、維生素K1（10mgqd）；③支持治療：輸注新鮮冰凍血漿（糾正凝血）、血小板（PLT＜50×10?/L時(shí)）；④保肝：還原型谷胱甘肽（1.2gqd）；⑤監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)BP、P，每6小時(shí)查Hb