口腔醫(yī)院協(xié)議書甲方：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：口腔醫(yī)院名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有口腔醫(yī)療服務需求，乙方具備提供專業(yè)口腔醫(yī)療服務的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方接受口腔醫(yī)療服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及標的物描述（一）口腔檢查乙方為甲方提供全面的口腔檢查服務，包括但不限于口腔內(nèi)外部視診、口腔X光片拍攝（如根尖片、曲面斷層片等，具體拍攝項目根據(jù)甲方口腔狀況及乙方專業(yè)判斷確定）、口腔CT掃描（如有必要）等，以準確了解甲方口腔的健康狀況，包括牙齒、牙齦、牙周組織、頜骨等方面的情況。（二）診斷與治療方案制定基于上述口腔檢查結果，乙方專業(yè)口腔醫(yī)生對甲方口腔問題進行診斷，并根據(jù)診斷結果為甲方制定個性化的治療方案。治療方案將詳細說明針對甲方口腔疾病或問題的治療目標、治療方法、治療步驟、預期效果以及可能存在的風險等內(nèi)容。（三）口腔治療服務1.牙齒治療齲齒治療：根據(jù)齲齒的嚴重程度，乙方為甲方提供相應的治療措施，包括但不限于齲齒充填修復（使用符合國家標準的口腔填充材料），以恢復牙齒的外形和功能，防止齲齒進一步發(fā)展。牙髓病及根尖周病治療：對于患有牙髓病或根尖周病的甲方牙齒，乙方將進行根管治療。根管治療過程包括根管預備、根管消毒和根管充填等步驟，使用專業(yè)的根管治療器械和材料，確保治療效果，消除炎癥，保留患牙。牙齒拔除：在甲方牙齒無法通過治療保留或存在嚴重病變且無保留價值的情況下，乙方將按照規(guī)范的口腔外科操作流程為甲方進行牙齒拔除手術，并在術后提供必要的護理指導。2.牙周治療齦上潔治：乙方為甲方去除牙齦上方的牙結石、菌斑等刺激物，以改善牙齦炎癥，維護牙周健康。潔治過程中使用專業(yè)的潔治器械，操作輕柔，避免對牙齦組織造成不必要的損傷。齦下刮治：對于存在較深牙周袋且齦上潔治效果不佳的情況，乙方將進行齦下刮治，清除牙齦下方的牙結石和炎性肉芽組織，促進牙周組織的愈合。牙周手術：在必要時，乙方將為甲方實施牙周手術，如牙齦翻瓣術、引導組織再生術等，以恢復牙周組織的正常結構和功能，提高甲方的口腔健康水平。3.口腔修復固定義齒修復：根據(jù)甲方缺牙情況，乙方為甲方設計并制作固定義齒。固定義齒由基牙、固位體、橋體和連接體組成，使用符合口腔修復材料標準的金屬、陶瓷等材料制作，確保義齒的美觀性和功能性，恢復甲方的咀嚼功能和牙齒外觀?；顒恿x齒修復：對于不適宜進行固定義齒修復或其他原因的甲方，乙方將為其制作活動義齒?；顒恿x齒通過卡環(huán)、基托等部件固位在口腔內(nèi)，乙方將根據(jù)甲方口腔條件和需求，選擇合適的材料和設計方案，制作出佩戴舒適、功能良好的活動義齒，并提供佩戴指導和調(diào)整服務。全口義齒修復：針對甲方全口牙齒缺失的情況，乙方將為其定制全口義齒。全口義齒的制作需要精確取模、合理排牙和精細調(diào)整，乙方將嚴格按照專業(yè)流程進行操作，確保義齒與甲方口腔組織良好貼合，恢復正常的咀嚼和發(fā)音功能。種植牙修復：若甲方符合種植牙修復條件，乙方將為甲方提供種植牙服務。種植牙手術包括種植體植入、愈合期、安裝基臺和牙冠等步驟，乙方將使用具有合格資質(zhì)的種植體產(chǎn)品，并由專業(yè)的口腔種植醫(yī)生進行操作，確保種植牙的成功率和長期穩(wěn)定性，為甲方恢復牙齒的自然形態(tài)和功能。（四）口腔預防保健指導乙方在為甲方提供口腔醫(yī)療服務過程中，將向甲方提供口腔預防保健指導，包括正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法）、使用牙線和牙縫刷的方法、合理的飲食建議（減少高糖、高脂肪食物攝入，增加富含鈣、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的食物攝入）、定期口腔檢查的重要性及建議檢查周期等內(nèi)容，幫助甲方提高口腔自我保健意識和能力，預防口腔疾病的發(fā)生。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方提供的口腔醫(yī)療服務內(nèi)容、流程、收費標準等相關信息。有權要求乙方按照本協(xié)議約定及專業(yè)規(guī)范為其提供口腔醫(yī)療服務。對乙方的醫(yī)療服務質(zhì)量有異議時，有權提出意見和建議，并要求乙方作出解釋和改進。2.義務向乙方如實告知個人口腔健康狀況、病史、過敏史等與口腔醫(yī)療服務相關的重要信息，以便乙方進行準確診斷和制定合理的治療方案。如因甲方隱瞞或不實告知導致的不良后果，由甲方自行承擔責任。按照乙方的安排按時就診，遵守乙方的診療流程和規(guī)章制度，積極配合乙方完成各項口腔檢查和治療。按照本協(xié)議約定及時支付口腔醫(yī)療服務費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協(xié)議約定及相關法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范收取口腔醫(yī)療服務費用。根據(jù)甲方的口腔狀況和診斷結果，有權決定合理的治療方案和治療措施。在甲方不配合診療或違反乙方規(guī)章制度，影響醫(yī)療服務正常進行時，有權拒絕繼續(xù)提供服務或采取相應的處理措施。2.義務具備合法有效的口腔醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范開展口腔醫(yī)療服務活動。為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的口腔醫(yī)療服務，確保醫(yī)療服務質(zhì)量符合專業(yè)標準。在治療過程中，嚴格遵守無菌操作原則，使用合格的醫(yī)療器械和材料，保障甲方的醫(yī)療安全。尊重甲方的知情權，在實施各項口腔檢查和治療前，向甲方充分說明治療的目的、方法、步驟、預期效果以及可能存在的風險等信息，并取得甲方的書面同意（如進行種植牙手術、復雜的口腔外科手術等）。為甲方建立完整的口腔醫(yī)療檔案，詳細記錄甲方的口腔檢查、診斷、治療等信息，并妥善保管。未經(jīng)甲方書面同意，不得向第三方泄露甲方的個人隱私信息。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的口腔狀況發(fā)生變化或出現(xiàn)新的問題，應及時告知甲方，并根據(jù)情況調(diào)整治療方案。為甲方提供術后隨訪服務，了解治療效果和甲方的恢復情況，解答甲方在康復過程中遇到的問題，并根據(jù)需要提供進一步的治療建議或指導。三、服務費用及支付方式（一）服務費用雙方經(jīng)協(xié)商確定，甲方在乙方接受口腔醫(yī)療服務的總費用為人民幣元（大寫元整）。該費用涵蓋本協(xié)議約定的各項口腔檢查、診斷、治療及預防保健指導等服務內(nèi)容。（二）支付方式甲方應在簽署本協(xié)議之日向乙方支付定金人民幣元（大寫元整）。剩余費用在每次治療項目完成后，根據(jù)乙方提供的費用清單，于個工作日內(nèi)支付。甲方可選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付：甲方直接以現(xiàn)金形式支付給乙方。2.銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將款項轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權暫停為甲方提供后續(xù)服務，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務費用及違約金。2.若甲方未如實告知個人口腔健康狀況、病史、過敏史等重要信息，導致乙方在診療過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，給甲方造成損害的，甲方應自行承擔相應的責任，乙方不承擔任何賠償責任。同時，乙方有權要求甲方支付因處理該問題而額外產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于檢查費、治療費、誤工費等。3.若甲方違反乙方的診療流程和規(guī)章制度，不配合乙方的診療工作，導致醫(yī)療服務無法正常進行或延誤甲方治療時機，給甲方造成損害的，甲方應自行承擔責任。乙方有權要求甲方支付已產(chǎn)生的服務費用，并可根據(jù)實際情況要求甲方賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未具備合法有效的口腔醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)或未按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范開展口腔醫(yī)療服務活動，給甲方造成損害的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于甲方的醫(yī)療費用、誤工費、精神損害撫慰金等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及專業(yè)規(guī)范為甲方提供口腔醫(yī)療服務，導致服務質(zhì)量不符合標準，乙方應采取合理措施進行補救。如因乙方原因給甲方造成損害的，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方的直接損失和間接損失。3.若乙方未尊重甲方的知情權，未在實施治療前充分說明相關信息，導致甲方在不知情的情況下接受治療，甲方有權要求乙方承擔相應的責任，乙方應根據(jù)情況采取合理措施進行處理，如調(diào)整治療方案、給予一定的補償?shù)?。若給甲方造成損害的，乙方應承擔賠償責任。4.若乙方泄露甲方的個人隱私信息，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前日書面通知對方，并經(jīng)